Что вас беспокоит?
Нужна консультация нейроофтальмолога
Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, определить диагноз. Ретробульбарный неврит зрительного нерва. Подтвердилось ЗВП. Чем вызван он, что лечить не выяснено. Слепнет глаз. Поддерживаю его глюкокаритокостероидами (медролом). Офтальмологи отправляют к неврологам. Многие неврологи обратно отправляют к неврологам, а другие не знаю в чём причина. Один невролог, благо, посоветовал стероиды, чтоб сохранить глаз. Так бы до сих пор ходил был слепым на один глаз (и, наверное, большая часть зрительного нерва уже б атрофировалась. Делал МРТ 3Т с контрастом. Показало, что миелиновая оболочка цела. Также показало аневризму (ЦАГ подтвердил. По аневризме жду квоты на операцию). Из 4-х нейрохирургов один сказал, что аневризма может спровоцировать, остальные 3, что не может. Нейросети тоже говорят, что может... Но нейросети - не врачи. Ходил также к инфекционисту: сдавал анализы крови; он сказал - инфекций нет. Ходил также оториноларингологу. Также сказал, что с их стороны всё чисто. Уже не знаю к кому обратиться. Помогите, пожалуйста.
Здравствуйте!
Понимаю вашу сложную ситуацию. Ретробульбарный неврит при интактной миелиновой оболочке и отрицательных инфекционных исследованиях требует исключения аутоиммунных причин. Рекомендую сдать анализы на антитела к аквапорину-4 и анти-MOG антитела - эти заболевания часто вызывают изолированный неврит зрительного нерва без типичных изменений на МРТ. Также исключите саркоидоз (анализ крови на АПФ, КТ органов грудной клетки), системные васкулиты. Что касается аневризмы - она может вызывать компрессию зрительного нерва или его ишемию, особенно если расположена в области хиазмы или супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии. Продолжайте стероидную терапию для сохранения зрения. Обратитесь в специализированный центр по нейроофтальмологии или демиелинизирующим заболеваниям - там смогут комплексно оценить вашу ситуацию. После операции по поводу аневризмы возможно улучшение, если она действительно влияет на зрительный нерв. Не отчаивайтесь - современная диагностика позволяет найти причину в большинстве случаев.
Владимир Анатольевич, здравствуйте!
Я изучу анализы крови ту, что у меня есть на наличие тех анализов, которые Вы мне предложили сделать. Бегло пробежался глазами - пока не нашёл. У меня анализов уже много скопилось. И если нет - побегу сразу их делать...
Спасибо, Владимир Анатольевич, за совет.
Владимир Анатольевич, ЦАГ показал аневризму в С5 сегменте левой ВСА, размерами 5,3x3,9 мм ориентирована кзади, без выраженной шейки.
Владимир Анатольевич, спасибо Вам за ответ. Хоть основным ответом я выбрал ответ Марии Юрьевны, но я Вас также хочу поблагодарить небольшой денежной суммой. Подскажите - куда можно перевести.
Если хотите отблагодарить, то сайте в моем профиле есть кнопка "благодарность врачу"
Принятый ответ
Здравствуйте!
Не отчаивайтесь,давайте попробуем разобраться.
Клиническая картина ретробульбарного неврита зрительного нерва с нейрофизиологическим подтверждением при МРТ-негативном результате по демиелинизации требует расширенного иммунологического и нейровизуализационного обследования по протоколу демиелинизирующих и аутоиммунных заболеваний ЦНС. Проще говоря нужно исключить аутоиммунный и демиелинизирующий процесс(клинически изолированный синдром (КИС) /ранний рассеянный склероз,оптиконейромиелит,аутоиммунный неврит зрительного нерва,саркоидоз с нейроофтальмологическим поражением)
Приоритетными являются: МРТ орбит по STIR-протоколу, серология AQP4-IgG / MOG-IgG, исследование ЦСЖ на олигоклональные полосы.
При типичных «ягодных» аневризмах без признаков компрессии зрительного нерва/хиазмы причинно-следственная связь маловероятна. Мнение большинства нейрохирургов об отсутствии связи клинически обосновано.
Чтобы разобраться детально необходимо обращение:
Федеральные нейрохирургические центры
Институт нейрохирургии им. Бурденко (Москва)
Национальный центр рассеянного склероза
Офтальмологических институтах (Гельмгольца, Фёдорова)
Метилпреднизолон обоснован как поддерживающая мера. Однако без установленного диагноза долгосрочная ГКС-терапия несёт риски
Мария Юрьевна, здравствуйте! Я изучу уже имеющиеся у меня документы МРТ (орбит я тоже делал, только невролог, который их смотрел не увидел ничего такого), также более внимательно Ваш ответ, и отвечу Вам.
Спасибо большое за совет, Мария Юрьевна.
Мария Юрьевна, что касается клиник Фёдорова и Гельмгольца... В Фёдорова мне не смогли помочь (правда Фёдорова не та, что в Москве или Новосибирске, которая считается лучше всех, а в Краснодаре). Фёдорова мне посоветовали съездить в Москву в Гельмгольца. А вот о Бурденко мне ещё никто не советовал. Рассмотрю. Спасибо.
Конечно,рада помочь!
Центр Фёдорова в Краснодаре — офтальмохирургический профиль (рефракционная хирургия, катаракта). Нейроофтальмология и демиелинизирующая патология — не их основная специализация,поэтому такой итог.Честно говоря для вашего случая региональный уровень, скорее всего, снова даст тупик. Федеральный центр — единственный надёжный путь
Ваш случай требует нейроофтальмолога в связке с неврологом, специализирующимся на демиелинизирующих заболеваниях.
НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко (Нейрохирургия + нейроофтальмология)Ведут и аневризму, и зрительный нерв в одном центре
НМИЦ неврологии (бывш. Институт неврологии РАМН)Лучший центр РФ по РС и нейровоспалению
Конкретная рекомендация: НМИЦ неврологии на Волоколамском шоссе — там есть отдел нейровоспалительных заболеваний, который занимается именно такими случаями (неврит + неясная этиология + подозрение на РС/NMOSD). Это ваш приоритет .
Как попасть,рассказываю.1 путь ОМС,он дольше,обратитесь к неврологу в поликлинике по месту жительства-попросите направление формы 057/у в НМИЦ неврологии или НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко
Основание для направления: неврит зрительного нерва неустановленной этиологии + интракраниальная аневризма — это достаточное основание для федерального уровня
Параллельно можно подать заявку напрямую через сайт НМИЦ (большинство федеральных центров принимают самостоятельные обращения).
2 вариант платная консультация.Первичная консультация в НМИЦ неврологии или Бурденко платно. После первичного осмотра дальнейшее обследование можно перевести на ОМС
3 вариант-телемедицинская консультация
НМИЦ неврологии и ряд других центров проводят заочные консультации по документам (МРТ, ЗВП, анализы). Это позволяет получить экспертное мнение без поездки и понять, нужно ли ехать лично.
Мария Юрьевна, Спасибо Вам, и я извиняюсь, что ещё не поблагодарил денежной суммой. Что-то произошло с сайтом. С "Оперы" вообще страница не открывается, С яндекс-браузера открылась, но сейчас кнопка поблагодарить денежной суммой отсутствует. Написал в техподдержку - посмотрим, что ответят.
Мария Юрьевна, могу я отправить Вам заключение МРТ мозга и орбит? Посмотрите, пожалуйста - там, наверное, не потому протоколу про какой Вы говорите, сделано? Также могу отправить ЗВП.
Рада помочь!Конечно,можете прикрепить,посмотрю
Прикрепил. Посмотрите, пожалуйста.
МРТ головного мозга и орбит без контраста.По МРТ хронические изменения сосудистого генеза,и картина хронической внутричерепной гипертензии,но в итоге топография очагов (паравентрикулярно, субкортикально) не позволяет полностью исключить раннюю демиелинизирующую патологию,аутоиммунный процесс без контрастного усиления и специализированного протокола.В таком случае вам лучше действовать как обговаривалось ранее)
Я делал также МРТ 3Т с контрастом, но только не орбит - мозга. У меня вроде по КТ повреждение зрительного нерва в мозге.
Именно орбит нужно? На всякий случай прикрепил заключение по МРТ 3Т с контрастом.
Посмотрела все документы,при нейровизуализации есть важный факт- отсутствие контрастного усиления зрительного нерва при активном неврите,это может свидетельствовать либо о стихании острой фазы воспаления на фоне кортикостероидной терапии, либо о преимущественно аксональном (не воспалительном) характере поражения.
Аневризма в горизонтальном сегменте левой внутренней сонной артерии по нижне-медиальной поверхности- располагается в непосредственной близости к кавернозному синусу и входу в орбиту.ЕЕ размер 4,2–4,5 мм, при данной локализации крайне маловероятно оказывает прямое компрессионное воздействие на зрительный нерв или хиазму — для этого необходим значительно больший размер (обычно выше 10–15 мм) или специфическая проекция роста.По ЗВП:аксональное поражение правого зрительного нерва и аксонально-демиелинизирующее поражение левого. Латентности P100 формально в пределах нормы, однако амплитуды P100 значительно снижены с обеих сторон.Снижение амплитуды при относительно сохранной латентности — электрофизиологический маркёр аксональной дегенерации (гибели нервных волокон), а не демиелинизации.Это сужает круг причин.РС исключаем.Остается исключить:
-Оптиконейромиелит (болезнь Девика)-серологический тест на AQP4-IgG и MOG-IgG — золотой стандарт. МРТ спинного мозга с контрастом. МРТ орбит в режиме STIR/fat-sat с контрастом.
-MOG-ассоциированное заболевание - MOG-IgG). МРТ орбит — при MOGAD типично поражение переднего отдела зрительного нерва с периневральным усилением.
- Саркоидоз с нейроофтальмологическим вовлечением-АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) сыворотки, лизоцим, КТ органов грудной клетки, офтальмологический осмотр с щелевой лампой, при необходимости — ПЭТ-КТ.
Как и обсуждалось, лучше обратиться сюда для углубленного дообследования.
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии» Адрес: Москва, Волоколамское шоссе, д. 80 Сайт: neurology.ru
Здравствуйте, Мария Юрьевна! В Бурденко сказали, что они эти не занимаются, что они нейро-хирурги, а не неврологи, онлайн консультации не ведут. До Гельмгольца не дозвонился. Не берут трубку. Буду пробовать конечно, но пока безрезультатно.
Записался в центр неврологии на Волоколамском Шоссе, но только на 17-е число следующего месяца. Буду пробовать ещё в Новосибирский...
Здравствуйте!Все правильно,на Волоколамском в вашем случае самый лучший будет центр,там именно этими проблемами и занимаются,очень хорошие специалисты
Подскажите, пожалуйста, как на этом сайте оплачивать? Та сумма которая была установлена за вопрос, как её направить врачу? Раньше была кнопка "поблагодарить", а сейчас нет, или это определяется только тогда будет выбран ответ и закрыт чат?
Когда закрывается вопрос вами,вы можете принять как один так и несколько ответов,после этого с вопроса сайт берет 50% комиссию,а остальные разделяются между врачами/врачом,которых вы выбрали. На сколько я знаю кнопка поблагодарить должна быть на странице врача,если еще ничего не поменяли.
Здравствуйте. Ретробульбарный неврит при интактной миелиновой оболочке требует исключения аутоиммунных причин. В таких случаях рекомендуют сдачу анализов на антитела к аквапорину-4 и MOG. Аневризма внутренней сонной артерии редко вызывает компрессию зрительного нерва, поэтому мнение большинства хирургов обосновано. Для уточнения диагноза необходимо проведение МРТ орбит по специальному протоколу и исследование спинномозговой жидкости. Обратитесь в федеральный центр нейрохирургии или неврологии для комплексной оценки состояния. Продолжайте стероидную терапию для сохранения зрения до установления точной причины.
Похожие вопросы по теме
- 13 Декабря 20183 ответа
- 1 Февраля 20192 ответа
- 23 Апреля 20201 ответ