Что вас беспокоит?
Ранние пробуждения в 4 утра на фоне ЗГТ и раннего истощения яичников
Женщина, 41 г. Три года принимаю МГТ Климонорм. По данным обследований у меня диагностировано раннее истощения фолликулярного аппарата яичников На фоне МГТ менструации сохраняются. Основная жалоба: последний год беспокоит сон. Практически ежедневно просыпаюсь около 4 - 5 часов утра, сон поверхностный и беспокойный. После пробуждения часто не могу уснуть или сон становится прерывистым. Нужно ли дополнительно проверить уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ или рассмотреть коррекцию гормональной терапии? Рост: 150, вес – 57 Также прикладываю недавние анализы: Результаты обследования: Щитовидная железа: • ТТГ — 1,02 мкМЕ/мл • Свободный Т4 — 0,99 нг/дл • Антитела к ТПО — 0,76 МЕ/мл Витамины и микроэлементы: • Витамин D — 41,7 нг/мл • Железо сыворотки — 27,1 мкмоль/л • Ферритин — 30,7 нг/мл Биохимия крови: • Общий белок — 70 г/л • Глюкоза — 4,4 ммоль/л • Мочевина — 5,0 ммоль/л • Креатинин — 68,7 мкмоль/л • Мочевая кислота — 157 мкмоль/л • Билирубин общий — 9,4 мкмоль/л • Билирубин прямой — 3,7 мкмоль/л • АЛТ — 15 Е/л • АСТ — 19 Е/л • ГГТ — 23 Е/л • Панкреатическая амилаза — 28 Е/л • Магний — 0,94 ммоль/л • Калий — 4,6 ммоль/л • Натрий — 140 ммоль/л • Хлориды — 108 ммоль/л • СРБ — 0,9 мг/л Липидный профиль: • Общий холестерин — 5,7 ммоль/л • Холестерин не-ЛПВП — 4,5 ммоль/л • ЛПНП — 4,4 ммоль/л • Триглицериды — 0,65 ммоль/л • ЛПОНП — 0,30 ммоль/л • Индекс атерогенности — 3,8 (повышен) Общий анализ крови: • Эритроциты — 4,63 ×10¹²/л • Гемоглобин — 134 г/л • Гематокрит — 39,4% • Лейкоциты — 3,64 ×10⁹/л (снижены) • Нейтрофилы абсолютные — 1,91 ×10⁹/л • Лимфоциты абсолютные — 1,40 ×10⁹/л • Моноциты абсолютные — 0,17 ×10⁹/л (снижены) • Тромбоциты — 317 ×10⁹/л • СОЭ — 42 мм/час • Коагулограмма: • АЧТВ — 29,6 сек • ПТВ — 10,1 сек • Протромбин по Квику — 118,5% • Фибриноген — 4,10 г/л (слегка повышен) Общий анализ мочи: • Белок — отрицательно • Глюкоза — отрицательно • Лейкоциты — 3 в поле зрения • Эритроциты — 1 в поле зрения • Плоский эпителий — 25 в поле зрения (повышен) • Бактерии — 4+ • Остальные показатели без особенностей Инфекционные маркеры: Цитомегаловирус: • anti-CMV IgM — положительный • anti-CMV IgG — 155,5 Ед/мл Вирус герпеса 6 типа: • HHV-6 IgG — 3,05 КП Вирус Эпштейна-Барр: • anti-EBV VCA IgM — отрицательный (0,02 КП) • anti-EBV VCA IgG — 32,12 КП Дополнительно: • Ревматоидный фактор — менее 5 МЕ/мл • АСЛ-О — 160 МЕ/мл • СА-125 — 18,4 МЕ/мл • HBsAg — отрицательный • Антитела к гепатиту С — отрицательные • ВИЧ — отрицательный • Сифилис — отрицательный
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога-эндокринолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Светлана здравствуйте!
По предоставленным вами анализам можно выделить отклоненич, которые требуют внимания
Лейкоциты в общем анализе крови 3,64 ×10⁹/л немного снижены
Иногда возможно как вариант нормы
Но учитывая повышенное СОЭ и снижение уровня моноцитов требует консультации инфекциониста и терапевта
Моноциты 0,17 ×10⁹/л Снижение моноцитов часто сопровождает общую лейкопению
СОЭ 42 мм/час повышен
Это неспецифический маркер воспаления в организме,учитывая остальные показатели,возможность причинами являются
Активная вирусная инфекция или
вялотекущий воспалительный процесс
А ОАМ бактериурия,бактерии ++++
Оьвснотуказывает на выраженную бактериурию, что с высокой долей вероятности свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей ИМП
Плоский эпителий 25 в поле зрения Обычно это говорит о попадании клеток из наружных половых органов или уретры при неправильном сборе анализа а так же при воспалении
Фибриноген 4,10 г/л незначительно повышен
Фибриноген это белок острой фазы воспаления.
Его повышение закономерно совпадает с высоким уровнем СОЭ и подтверждает наличие в организме воспалительного процесса
ЦМВ
Положительный результат на IgM антитела к цитомегаловирусу указывает на активную первичную инфекцию или реактивацию хронического процесса.
ЦМВ-инфекция может вызывать синдром хронической усталости, длительный субфебрилитет, нарушение сна, а также влиять на картину крови
anti CMV IgG 155,5 Ед/мл достаточно высокий титр.
Высокий уровень IgG говорит о том, что ваш организм давно знаком с этим вирусом и выработал иммунитет. Но наличие IgM означает, что вирус сейчас активен
Витамин Д 41,7 нг/мл Уровень достаточный
Ферритин 30,7 нг/мл
Нижняя граница нормы
Но для хорошего самочувствия уровень Ферритина оптимальный 50-70
По липидному профилю повышен "плохой" холестерин ЛПНП и индекс атерогенности.
При ПЯН такая ситуация встречается достаточно часто
Анализы на ЛГ ФСГ Эстрадиол Тестостерон в данной ситуации на МГТ будут не информативны
Вы уже принимаете заместительную гормональную терапию тпрепаратом Климонорм.
Этот препарат содержит аналоги этих гормонов, поэтому их уровни в крови будут отражать прием лекарства, а не функцию ваших собственных яичников.
ПЯН уже установлен, что само по себе подразумевает высокий уровень ФСГ и ЛГ и низкий эстрадиол до начала ЗГТ.
Сохранение менструальноподобных кровотечений на фоне приема Климонорма это его нормальное действие
Если вы хорошо переносите препарат
И проявление бессонницы наблюдается весь месяц то возможно смена гормонального препарата не решит причину
Врзможен переход на трансдермальные формы но это после исключения проблем по почкам и устранения железолефицита
На данный момент желательна консультация
Уролога терапевта инфекциониста
Контроль ОАК ОАМ
Ферритин желательно поднять вопрос о необходимости коррекции латентного дефицита железодефицита
Если после лечения инфекций проблема со сном сохранится, врач терапевт или невролог на очном приеме поможет подобрать безопасные снотворные препараты
Например Мелатонин
Принятый ответ
Здравствуйте, Светлана! При раннем истощении яичников рекомендуют прием заместительной гормонотерапии трансдермально, то есть когда гель наносится в виде геля на кожу, трансдермальная терапия в исследованиях показывает лучшее влияние на сохранение костной ткани, что является основным показанием для назначения згт в возрасте до 45 лет, профилактика остеопороза и сердечно сосудистых проблем.
Так же рекомендация на переход к трансдермальной терапия учитывая повышенное количество липопротеидов низкой плотности, при повышении выше 3 рекомендуют консультацию кардиолога или терапевта для решения вопроса о приеме статинов.
Препараты с безгормональными перерывами такими как климонорм не рекомендуют к приему, так как эстрогены яичниками вырабатываются ежедневно, перерывы создают не нужную флюктуацию гормонов, в 7 дневный перерыв часто ухудшается самочувствие.
По этому обсуждать с доктором переход на эстрожель на кожу в сочетании с Утрожестаном внутрь 12 дней в месяц, утрожестан способствует улучшению качества сна.
Общий анализ мочи пересдать, предварительно подмыться, прикрыть вход во влагалище ватным диском, собрать среднюю порцию мочи в стерильную баночку, если повторно будут бактерии рекомендуют посев мочи и консультация уролога.
Так же в результатах сниженный уровень ферритина, который может влиять на качество сна, оптимально от 40, принимать препараты железа 2-3 месяца, далее контроль ферритина.
По этому обсуждать с доктором смену климонорм на схему эстрожель+ Утрожестан, прием препаратов железа, контроль анализа мочи, консультация терапевта или кардиолога относительно уровня ЛПНП. Здоровья Вам!
Ольга, спасибо за разъяснения.
Подскажите, пожалуйста, правильно ли я понимаю, что Эстрожель нужно наносить ежедневно без перерывов? Если да, то в какой дозировке обычно начинают терапию при раннем истощении яичников?
Утрожестан также принимается каждый месяц по 12 дней подряд? В какой дозировке его обычно назначают?
Да, все верно, эстрогены должны поступать не прерывно ежедневно, то есть эстрожель мазать ежедневно в одно и то же время. При раннем истощении яичников обычно рекомендуют 3-4 нажатия, начать с 3, дальше оценить самочувствие.
Да, Утрожестан рекомендуют для защиты Эндометрия от действия эстрогенов, Утрожестан должен быть не менее 12 дней в месяц, принимать или с 14 по 25 день цикла, или без привязки к циклу с 1 числа каждого месяца 12 дней без привязки к циклу, как комфортнее, для контроля Эндометрия Утрожестан и эстрожель принимать ежедневно.
Обычно рекомендуют Утрожестан 200 мг на ночь.
Принятый ответ
Светлана, Здравствуйте!
Если вы уже продолжаете принимать Климонорм и вас все устраивает, можно не меняя препарат рассмотреть следующие варианты коррекции сна.
Мелатонин 3 мг на ночь и Глицин 100 мг на ночь, например Глицин+Мелатонин Эвалар за 20 минут до сна. можно использовать на постоянной основе. И прием L-триптофан на ночь часто улучшает качество сна.
Если вы принимаете климонорм вечером, можно заменить утренний прием.
Дополнительного обследования на гормоны во время приема ЗГТ обычно не требуется.
Принятый ответ
Здравствуйте, при ранней недостаточности яичников происходит снижение уровня эстрогенов. На фоне дефицита эстрогенов может увеличиваться риск раннего остеопороза, а также сосудистых осложнений. Поэтому важном является прием препаратов заместительной гормональной терапии в адекватной дозировке. Не рекомендуется делать перерывов в приеме препаратов, так как отсутствие приема эстрогенов в дни перерыва приводят к его дефициту. Более эффективным считается применение эстрогенов через кожу в виде Геля (эстрожель), его обычно применяют ежедневно, в адекватных дозировках три – четыре нажатия, в качестве прогестерона рассматривается пероральный прием, например утрожестан или дюфастон, также может рассматриваться установка внутриматочной системы с левонргестреллом. При нарушение обмена липопротеидов рекомендуют проведение консультации терапевта для решения вопроса о необходимости применения статинов.
Принятый ответ
Здравствуйте, Светлана.
Прием Климонорма сам по себе делает определение ФСГ, ЛГ и эстрадиола малоинформативным. На фоне МГТ эти показатели изменяются под действием препарата и не используются для решения вопроса о необходимости коррекции лечения. Поэтому рутинно сдавать их в такой ситуации не рекомендуется. Если основной жалобой стали ранние пробуждения и нарушение сна, то прежде всего стоит оценить, действительно ли они связаны с недостаточной эстрогенизацией. Если одновременно появились приливы, ночная потливость, сухость влагалища или другие симптомы дефицита эстрогенов, тогда имеет смысл обсудить с лечащим врачом пересмотр схемы МГТ. Нередко в такой ситуации рассматривают переход с циклической терапии (Климонорм) на трансдермальный эстрадиол с микронизированным прогестероном, поскольку такая схема обеспечивает более стабильный уровень гормонов и у многих женщин лучше контролирует симптомы. Вместе с тем нарушение сна далеко не всегда обусловлено гормонами, это может быть проявлением тревожного расстройства. По представленным анализам функция щитовидной железы, витамин Д, гемоглобин и ферритин находятся на приемлемом уровне. При этом обращают на себя внимание повышенная СОЭ (42 мм/ч) и положительный IgM к ЦМВ, что требует оценки в клиническом контексте и при необходимости консультации терапевта или инфекциониста, поскольку активный воспалительный процесс также может отражаться на самочувствии.
Анна, спасибо за ответ.
Подскажите, пожалуйста, в чем принципиальная разница между циклической МГТ (например, Климонорм в таблетках) и трансдермальной терапией? Второй вараинт это только гели или могут быть пластыри?
Правильно ли я понимаю, что трансдермальная схема считается более предпочтительной? Если да, то в чем ее основные преимущества по сравнению с таблетками?
Какие дозировки трансдермального эстрадиола обычно используются у женщин моего возраста с ранним истощением яичников? Принимаются ли такие препараты ежедневно и на постоянной основе или также по циклической схеме?
Светлана, да, Вы правильно поняли. Трансдермальная МГТ действительно рассматривается как более предпочтительный вариант для многих женщин. Она бывает не только в виде геля, но и в виде пластырей/спрея, и все варианты относятся к трансдермальной терапии. Основные преимущества связаны с тем, что эстрадиол поступает непосредственно в кровоток, минуя печень. За счет этого он оказывает меньшее влияние на систему свертывания крови, уровень триглицеридов и обмен веществ, а также обеспечивает более стабильную концентрацию гормона без выраженных колебаний. Дозировка и схема всегда подбираются индивидуально. Обычно начинают с низких или средних доз эстрадиола. Эстрадиол применяется постоянно (ежедневно), а вот прогестерон добавляют обязательно при сохраненной матке. Его можно назначать как циклически (если важно сохранить менструальноподобные кровотечения), так и непрерывно.
Анна, подскажите, пожалуйста, какие конкретно препараты трансдермального эстрадиола вы посоветуете при раннем истощении яичников? Что лучше рассматривать для перехода с Климонорма: гель, пластырь или спрей?
При преждевременной недостаточности функции яичников какого-либо одного «лучшего» препарата нет. Чаще всего используют трансдермальный 17β-эстрадиол в виде геля (например, Дивигель, Эстрожель) или пластыря (например, Климара). Спреи также являются допустимым вариантом, хотя применяются несколько реже. При правильно подобранной дозе существенной разницы в эффективности между гелем, пластырем и спреем нет. Выбор обычно определяется удобством применения, индивидуальной переносимостью и доступностью конкретного препарата.
Похожие вопросы по теме
- 13 Января 20204 ответа
- 30 Ноября 202042 ответа
- 4 Июня 202124 ответа
- 24 Июня 202211 ответов