Определение тактики лечения аденокарценомы, пациент 78 лет

Елизавета Ермохина24 Июня

3.7

Онколог

Здравствуйте!

Меня зовут Елизавета Андреевна, я - врач-онколог, химиотерапевт.

Учитывая метастатическое поражение, мы говорим о 4 стадии рака желудка. Очаги в печени (метастазы) по данным ПЭТ-КТ находятся в 7 и 8 сегментах печени. Технически это можно выполнить, однак за такую операцию возьмется не каждый хирург. Так как эти сегменты находятся близко к диафрагме и позвоночнику, на задней, скажем так, поверхности печени. Там близко располагаются печеночная и нижняя полая вена.

Поэтому целесообразнее начать с лекарственной терапии. Также необходимо выполнить ИГХ, определить амплификацию Her2, MSI (микросателлитную нестабильность), PD-L1 - для возможности назначения таргетной терапии и иммунотерапии.

Все схемы лечения решаются на очном онкологическом консилиуме.

Алексей Клюкин24 Июня

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте. По документам которые вы приложили мы говорим об диагнозе аденокарцинома желудка 4 стадии с метастазами в печень. Очаги в печени по данным МРТ и ПЭТКТ очень подозрительны на метастатические.
Обычно в таких случаях рекомендуют выполнение биопсии очага печени для окончательного подтверждения метастатического процесса и обязательно исследование HER2, PD-L1, MSI/dMMR.
И нужно будет начинать лечение с системной лекарственной терапии, а не с операции. Оптимальная схема определяется после получения молекулярно-генетических маркеров, на консилиуме.
Остеопороз и перелом Th12 не являются противопоказанием к противоопухолевому лечению, просто требуют наблюдения в динамике.

Ярослава Сухова24 Июня

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте!
По результатам обследований выявлена высокодифференцированная аденокарцинома желудка с метастазами в печень.
Несмотря на запущенность онкопроцесса, сам результат гистологии не считается агрессивным, поэтому начав лечение, есть большие шансы, что опухоль даст ответ на лечение.
При 4-й стадии это будет тяжело, полностью пациентка может не выздороветь, но, если общее состояние позволяет, в состояние стабилизации выйти вполне реально.

С вашей стадии показана системная химиотерапия, т.к. процесс уже распространился, раковые клетки находятся в крови и нужно их системно устранять. Опять же, если общее состояние пациентки позволит,то она будет допущена до проведении химиотерапии.

Хотелось бы отметить наличие остеопороза и перелома Th12. Я так понимаю, перелом был выявлен ДО обнаружения онкологии? Это застаревший перелом?
При системном остеопорозе показан прием холекальциферола (Вигантол, Аквадетрим) и препараты кальция (кальция цитрат).
Может быть рассмотрено введение золедроновой кислоты, но частота введения должна определяться на очном приеме.

Хирургическое вмешательство на данном этапе заболевания не рассматривается.

Светлана Гуренкова24 Июня

3.1

Онколог

Алексей, здравствуйте!
Ознакомилась с документацией.
Выявлен: Рак антрального отдела желудка IV стадии с поражением печени.
В первую очередь, выполняется биопсия очага в печени, с ИГХ ((HER2, PD-L1, MSI) исследованием.
Лечение, учитывая стадию, распространенность процесса и возраст, будут начинать с системной противоопухолевой терапии.
Какие есть жалобы на данный момент?
Если состояние позволяет, то чаще всего назначается двухкомпонентная терапия XELOX или FOLFOX.
Она достаточно хорошо переносятся, мы выполняем первую схему пациентам на амбулаторном этапе. Капельница 1 день, далее лечение в таблетках дома.
В зависимости от результатов ИГХ исследования, возможно добавление таргетной терапии.
Решение о назначении лечения будет приниматься на консилиуме врачей.

В данный момент радикальное лечение невозможно.
При положительном ответе на химиотерапию: полное исчезновение очагов метастазирования или уменьшение их размеров, уменьшение размеров первичной опухоли, отсутствие новых очагов, могут рассмотреть вопрос об локальном уничтожении метастазов и хирургическом лечении.

Дарина Брюханова24 Июня

5.0

Онколог

Здравствуйте!

По описанию ситуации и прикрепленному документу речь идет об аденокарциноме желудка и по всей видимости с вторичными (метастатическими) очагами в печени. По МРТ , КТ и ПЭТ очаги рассматриваются именно как метастазы, и в таком случае речь идет о 4 стадии заболевания. При таких вводных первым этапом хирургическое лечение не рассматривается. Симультанное удаление первичной опухоли и метастатического очага возможно, только при технической доступности и когда очаги одиночные. Во всех остальных случаях первым этапом начинают системную лекарственную противоопухолевую терапию. Затем, при достаточно хорошем ответе, можно будет вернуться к вопросу об операции.

Что касается сопутствующей патологии в виде остеопороза, то он не является противопоказанием к лечению и требует консультации врача-эндокринолога , медикаментозной коррекции.

Владислав Водолазский25 Июня

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте

Учитывая совокупность всех данных с большой долей вероятности речь идет именно о метастатическом процессе - так как по МРТ очаги КРАЙНЕ подозрительны на метастазы рака желудка и печень - мишень номер один для метастазов этой опухоли
Однако парадоксальность ситуации заключается в том, что знание метастазы это или нет влияет на всю модель лечения и прогноз - но НЕ влияет на его начало
А начало В ЛЮБОМ случае должно быть лекарственным
Даже при НЕметастатическом раке желудка неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия улучшает прогноз и результаты операции

Самая эффективная с онкологических позиций - схема FLOT
Но она плохо переносится
И сейчас во многих странах мира к ней добавляют иммуноонкологический препарат - Дурвалумаб (в РФ он по этому показанию не зарегистрирован - но ряд пациентов покупают его с этой целью)
Если же это метастатический рак желудка - обязательно определяют статус PD-l и экспрессию HER2 - для усиления химиотерапии

Так же возможно полногеномное секвенирование (NGS) для поиска более редких терапевтических мишеней


1. Какова оптимальная последовательность лечения с учетом возраста пациента (78 лет) и вертебрального синдрома (остеопороз, перелом Th12)?
В любом случае химиотерапия - но большой вопрос насчет переносимости схемы FLOT
Можно начать со схемы FOLFOX - она переносится гораздо легче

2. Что показано на первом этапе: системная полихимиотерапия или стартовое хирургическое вмешательство?
Однозначно и при любом раскладе химиотерапия

3. Рассматриваются ли выявленные множественные очаги в правой доле печени как потенциально резектабельные в рамках радикального лечения?
Нет, к сожалению, при раке желудка резекция печени - бесперспективное и неэффективное мероприятие - даже если очаги единичные