Что вас беспокоит?
Приступы одышки на фоне лечения онкологии легких
Добрый день! Помогите, пожалуйста. У папы (67 лет) при плановом лечении ХОБЛ при бронхоскопии была обнаружена плоскоклеточная карцинома правого бронха 1 стадии без метастаз (курит практически всю жизнь). Было проведено 3 курса химиотерапии (индукционный курс ПХТ по схеме Паклитаксел+карбоплатин). После нее на ПЭТ КТ признаков онкологии не было. Далее была пройдена лучевая терапия (1,5 месяца каждый день). Состояние было нормальным. Далее назначена поддерживающая терапия Дурвалумабом. Сделав 3 процедуры, состояние стало ухудшаться: обострились ХОБЛ и бронхиальная астма (которая также была в анамнезе, но никак себя не проявляла долгое время). Обострение выражается следующим образом: появляются приступы затрудненного дыхания при малейшем движении. За последние 2 месяца уже 4 раза лежал в отделении пульмонологии, где проходил курс антибиотиков и дексаметазона. Также на постоянной основе делает ингаляции с флоймуцилом, пульмикортом, беродуалом, лазолваном, принимает брэзтри аэросфера. Только в больнице состояние немного улучшается и этого хватает на 2 неделе, затем опять начинаются приступы сильной одышки. Сильно похудел после этих приступов - настоящий вес 54 кг, до этот весил около 60 кг. Подскажите, пожалуйста, что делать в такой ситуации? С чем связаны эти приступы? Можно ли в таком состоянии продолжать ежемесячную терапию дурвалумабом? Даже во время химио и лучевой терапии папа чувствовал себя хорошо. Все анализы в пределах нормы, сатурация 93-96, ЭКГ, узи сердца без отклонений, по ПЭТ КТ (последнее от 21.05.26) все хорошо. Результаты анализов, ЭКГ и ПЭТ КТ прилагаю.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Согласно приложенной выписке у вашего папы была выявлена IIa стадия плоскоклеточной карциномы.
Поддерживающая терапия Дурвалумабом назначается при запущенных или нерезектабельных опухолях. В вашем случае назначение Дурвалумаба является нецелесообразным, его можно приостановить.
Сейчас вам необходима консультация пульмонолога для назначения постоянного приема базисной терапии, иначе заболевания легких могут перейти в неконтролируемое течение. Какие-то препараты для лечения ХОБЛ принимаете? Ингаляторы?
Добрый день! У него как раз была нерезектабельная опухоль - начал обследование в НИИ им. Алмазова в Санкт-Петербурге, был консилиум на котором решили, что операция невозможна (так как легкие в плохом состоянии из-за ХОБЛ и место опухоли в таком месте, что после операции он не смог бы полноценно жить). От ХОБЛ в больнице ему каждый делают курс антибиотиков и дексаметазона (получается уже 4 курса за 2,5 месяца). Также на постоянной основе делает ингаляции с флоймуцилом, пульмикортом, беродуалом, лазолваном, принимает брэзтри аэросфера.
Поняла. Скажите, как давно делали КТ органов грудной клетки?
ПЭТ КТ делали 21.05
У вашего папы по результатам ПЭТ КТ есть признаки эмфиземы - хронического заболевания легких, характеризующегося избыточной воздушностью.
Есть несколько вариантов
1. В ближайшее время нужно сделать именно КТ органов грудной клетки с контрастом для исключения иммуноопосредованного пневмонита - серьезного осложнения приема дурвалумаба. Хотя на ПЭТ КТ нет его признака, КТ позволит его диагностировать точнее, т.к. упор будет исключительно на легкие
2. Сделать спирографию для выявления степени обструкции и провести пикфлуометрию для оценки скорости выдыхаемого воздуха.
3. Отменить дурвалумаб из-за декомпенсации легочного заболевания.
4. В идеале вашему папе сейчас показана постоянная подача увлажненного кислорода. Можно в небулайзер налить физраствор и дышать им регулярно для создания увлажнения и улучшения дыхания.
5. Нужна повторная консультация для пульмонолога для коррекции базисной терапии.
Спасибо огромное за Ваши рекомендации!
1. Подскажите, пожалуйста, по Вашему мнению приступы от дурвалумаба, а не могут это быть последствия лучевой терапии? Дурвалумаб последний раз делал в апреле (всего сделал 4 раза: январь, февраль, апрель), приступы начались в начала марта и продолжаются по настоящий день, хотя дурвалумаб он уже 2 месяца как не делает. Читала, что последствия лучевой терапии могут проявлятся через 3 месяца - по времени совпадает (лучевая закончилась в декабре, приступы начались в марте)
2. В онкодиспансере нашего города (Череповец) врачи настаивают на продолжении лечения дурвалумабом, на его состояние никто не обращает внимания, жалобы не слушают, говорят пишите тогда отказ от процедур и берите на себя все риски по возможному рецидиву онкологии. Как быть? Очень страшно, что может быть рецидив.
3. Спирограмму приложила, также приложила анализ мокроты - Там высеялись какие-то бактерии: посмотрите, пожалуйста, может ли это как-то влиять?
4. Как часто и сколько по времени дышать физраствором через нейбулайзер?
5. Никак не можем уговорить бросить курить: говорит, что когда трудно дышать, только сигареты и помогают, начинает отходить мокрота. Курит уже 50 лет без перерыва. Подскажите, все же надо бросать курить полностью после такого стажа?
1. Приступы допустимы, если подтверждён пневмонит, которое очень часто встречается во время приема дурвалумаба при длительном приеме. Поэтому я вам и написала, что нужно сделать именно КТ. ПЭТ КТ его может не увидеть.
2. Вы имеете право попросить письменное обоснование, с какой целью врачи рекомендуют его продолжение. Идите к лечащему врачу или заведующему. Письмо должно быть составлено на основании клинических рекомендаций по лечению заболевания с учётом побочных эффектов препарата и общего состояния пациента. По тому, что вы описываете, я считаю, что можно именно вашего папу привести в стабильное состояние, несмотря на то что я его не вижу очно. Но, учитывая, что именно сейчас идет декомпенсация, нужна отмена препарата. Пусть письменно обосновывают. Даже если не вернуться к дурвалумабу, есть альтернативы лечения. Можно попросить лечащего врача отправить по телемедицине документы в федеральный центр Блохина, Герцена и других фед.центров. они тоже вам дадут официальные письменные рекомендации по его ведению. Они также несут юридическую силу
4. Физрастрвором можно дышать чем чаще, тем лучше. От него вреда никакого не будет.
5. Курить бросать надо! Наслоилось 3 больших хронических заболевания, которые представляют непосредственную угрозу его жизни. Если сложно самостоятельно, обратитесь на помощь к наркологу или психотерапевту.
Мокроту сейчас посмотрю, ответ дополню
По мокроте есть ацинобактерия и грибы. Обнаружение грибов неприятно, но не опасно, т.к. их появление связано с частыми ингаляциями Пульмикорта. Это типичный побочный его эффект. Ацинобактерия, как и любая бактерия, может появляться при обострении ХОБЛ. По результатам анализа мокроты у него даже лейкоцитов много. Я все-таки считаю, что текущее состояние связано с обострением ХОБЛ. Нужно менять именно базисную терапию, назначать ингаляторы и аэрозоли посильнее, например Фостер. Но назначаться такие препараты должны исключительно врачом-пульмонологом
Спасибо! КТ легких с контрастом выполним в ближайшее время, а также все остальные Ваши рекомендации. Еще вопрос: у папы после дурвалумаба появился такой симптом как сильная сухость во рту - без воды не может обходится, постоянно пьет. Это тоже побочный эффект от препарата? Как от этого можно избавиться?
Это от Пульмикорта. После каждой ингаляции обязательно полощите рот водой. Есть смысл рассмотреть прием Флуконазола - противогрибкового препарата, заодно он полечит наличие грибков в дыхательных путях. Рекомендуют сначала с 50 мг 1 раз в день. Дозировку согласуйте с участковым терапевтом.
Пульмикорт он начал делать первый раз только в июне, ранее его не назначали, а сухость во рту появилась ранее, в марте, одновременно с началом приступов
Поняла. Тогда да, это действительно от Дурвалумаба. Но рекомендации все равно остаются в силе.
Благодарю Вас за помощь! В понедельник пойдем на прием к заведующей пульмонологии где сейчас лежит папа, спросим про все Ваши рекомендации. Можно я напишу в понедельник после приема, если возникнут какие-то вопросы, пожалуйста?
Да, если вопрос не закроют, то можно
Принятый ответ
Здравствуйте
На фоне приёма Дурвалумаба существуют такие побочные эффекты, как возникновение пневмоний различной этиологии (бактериальная, вирусная). А ты же может возникать пневмонит. Это тоже воспалительный процесс, но её связан с возбудителями.
В такой ситуации рекомендуется осмотр пульмонолога, для дообследования и назначения лечения на постоянной основе. Если все таки это пневмонит, то в такой ситуации лечение дурвалумабом приостанавливают.
Добрый день! Спасибо за Ваши рекомендации. Приложила еще анализ мокроты - там высеялись какие-то бактерии: посмотрите, пожалуйста, может ли это как-то влиять?
Кандида- это грибок, и она может появится на фоне частого использования антибиотиков.
Ацинетобактер - это бактерия, которая в норме недолжа быть и поэтому требует лечения у терапевта или пульмонолога.
Принятый ответ
Здравствуйте
С онкологических позиций было избрано крайне грамотное лечение - последовательная химиолучевая терапия приззнанного нерезектабельного рака легкого + поддержка Дурвалумабом
По данным ПЭТ признаков активной опухолевой ткани нет вообще - то есть отмечается полный метаболический ответ на лечение
И причина текущих жалоб НЕ в опухоли
Самое логичное и вероятное объяснение ситуации - грозное осложнение иммунотерапии - иммуноопосредованный пневмонит
Это аутоиммунный процесс
Иногда протекает очень агрессивно и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности
В подобных ситуациях:
1 - отменяют Дурву
2 - назначают глюкокортикостероиды системно в высоких дозах с постепенным снижением
Кроме глюкокортикоидов не помогает ничего
Лечение назначает врач очно!
Добрый день! Спасибо за Ваши рекомендации. Приложила еще анализ мокроты - там высеялись какие-то бактерии: посмотрите, пожалуйста, может ли это как-то влиять?
нет, к ситуации отношения это не имеет
Принятый ответ
Здравствуйте! Я думаю, что приступы одышки связаны не с прогрессированием опухоли, а с иммуноопосредованным пневмонитом на фоне дурвалумаба или выраженным обострением ХОБЛ. Отсутствие признаков опухоли по ПЭТ-КТ является благоприятным фактором.
В таких случаях обычно рекомендуют временно приостановить терапию дурвалумабом, выполнить КТ органов грудной клетки с контрастированием и консультацию пульмонолога для исключения пневмонита. При подтверждении этого осложнения проводят лечение системными глюкокортикостероидами, а вопрос о возобновлении иммунотерапии решают только после улучшения состояния.
Принятый ответ
Здравствуйте
Если есть такие клинические тяжёлые симптомы, плюс не уточнена их причина, то маловероятно, что продолжать дурвудумаб
Уточните на дексаметазоне были ли улучшения, как долго вы его применяли?
В целом необходимо комплексное обследование у пульмонолога, исключение аутоиммунного пульмонита.
На экг есть изменения, требуют консультации кардиолога.
Добрый день! Дексаметазон принимает уже 3 года из-за ХОБЛ курсами. 1 раз в 6 месяцев лежал в дневном стационаре на капельницах с дексаметазоном. После начала приступов (с марта) дексаметазон делают в капельницах курсом по 10 дней через каждые 2-3 недели.
Здесь важно оценивать динамику симптомов на дексаметазоне. Пульмонолог должен исключить аутоимунный пульмонит на фоне иммунотерапии.
Похожие вопросы по теме
- 12 Мая 202127 ответов
- 1 Февраля 20231 ответ