Как найти первичный очаг нейроэндокринной карциномы? — вопрос №29672

Здравствуйте, уважаемые доктора! Обращаюсь к вам за консультацией по выбранной схеме лечения моей мамы.

Пациент – женщина, 65 лет, рост 158, вес 84 кг.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 –й ст., АГ 2 ст. риск ССЩ-4, ХСН 1 ст., 2 фк по NYHA. Атеросклеротический кардиосклероз. Хронический необструктивный бронхит, вне обострения.
Метатуберкулезные изменения легких. ДН 0. Атрофический гиперпластический гастрит. Хронический панкреатит, биллиарнозависимый, рецидивирующее течение с икреторной недостоточностью. Полиоостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. ФСН 3 ст. Киста Бейкера справа. Ожирение 1 ст., алиментарно-конституциональное, стабильное течение. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Дислипидемия. Фолликулярная опухоль левой доли щитовидной железы, гимитиреоидэктомия в 2014. Узловая гиперплазия надпочечников без гормональной активности.
Сопутствующие заболевания: хронический тиреоидит
Жалобы на протяжении последних нескольких лет : перидические приливы в виде жара. В октябре 2014 г. в связи с этим было начато обследование. В результате, в анализах крови выявлено значительное увеличение уровня хромогранина А, серотонина, гастрина-17.
Жалобы пациента на данный момент:
Гипертония, увеличение веса, одышка, кашель, увеличение "вдовьего" горба на шее, анемия, боли в пояснице при наклонах, метеоризм, выпадение волос, беспричинные синяки, после сна утром наблюдаются приливы.
11.03.1998 г. Проведена аднексэктомия справа, гистерэктомия
26.06.2014 г. Консультирована эндокринологом.
Диагноз: Узловой зоб, узел левой доли щитовидной железы, субклинический тиреотоксикоз. Инциденталома обоих надпочечников.
Анализы: альдестерон 18,3 ( норма 40 – 310 нг\мл) (18.06.2014 г),
ТТГ – 0,14 (норма 0,23-3,4 мкМЕ\мл.)
Активный ренин плазмы – 6,3 (норма <4- 37,52 пг\мл.) от 25.06.2014 г.
Остальные анализы в норме.
Не исключается гипоальдесторонизм на фоне патологии почек и сахарного диабета.
Денситометрия (от 20.06.2014 г.) - патологии не выявлено
Радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы от 20.06.2014 г): диф. – очаговые изменения в Щ.Ж. с признаками тиреоидита.
11.11.2014 г. Проведена лапароскопическая холецистэктомия.
19.12.2014 г. Проведена гемитиреоидэктомия.
Диагноз: Фолликулярная аденома, микрофолликулярный вариант(1,4 см) и папилярная микрокарцинома щитовидной железы pT1aNxM0 ст 1, фолликулярный вариант(0,2 см) левой доли щитовидной железы. Диффузный нетоксический зоб. Эутиреоз.
Код: МКБ –О:8260\3

08.11.2014 г. Проведена гастроскопия, а также полипэктомия желудка. Гистологическое заключение: Хронический эрозивный
атрофическо – гиперпластический гастрит, с умеренным воспалительным компонентом, очаговой активностью в антральном отделе, Hp(+). По классификации OLGA, 2005 – 2 стадия, 3 степень. Полипы 3 шт: 1)Гиперпластический полип желудка с изъязвлением с геморрагическим компонентом,
2) Гиперпластический полип желудка с эрозированием,
3) Гиперпластический полип желудка с эрозированием, с распространенной интраэпителиальной неоплазией высокой и низкой степени.
24.10.2014 г. Проведена колоноскопия.
В в\3 сигмовидной кишки два полипа типа 0-2А, один полип в 40 см от ануса типа 0-2А. Гистология: 1) тубулярно – сосочковая аденома толстой кишки, 2) гиперпластический полип толстой кишки с очаговой зубчатой гиперплазией желез, 3) гиперпластический полип толстой кишки.
15.04.2016 г. Проведено исследование ПЭТ КТ.
По результатам ПЭТ КТ: В верхушке правого легкого визуализируется единичный плотный очаг размером 3 мм.
В теле правого надпочечника и в латеральной ножке левого надпочечника регистрируются образования 14х11 мм и 11х11 мм наиболее вероятно доброкачественной природы.
В нижнем полюсе левой почки визуализируется образование жидкостной плотности размерами 53,5х54 мм(киста).
В брюшной полости левее от срединной линии, в брыжейке тонкой кишки (на уровне L4-L5) выявляется два образования (расположенные друг над другом), накапливающие РФП размерами 23х16х19 мм с SUV=15,3 и 10х10х8 мм с SUV=4,0
В связи с этим:
05.05.2016 г. Проведено оперативное лечение – удаление забрюшинных опухолей (удаление неорганной опухоли с лимфаденэктомией). Диагноз: Нейроэндокринная карцинома неуточненной первичной локализации с метастатическим поражением брыжейки тонкой кишки.
Осложнения: карциноидный синдром.
Удалено новообразование в корне брыжейки подвздошной кишки, а также увеличенные до 1,0 см лимфатические узлы( 6 шт.), в двух из которых обнаружены метастазы по результатам гистологии.
Данные биопсии или гистологического исследования опухоли:

Нейроэндокринная карцинома. Первичный очаг не выявлен - предположительно, ЖКТ. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки интенсивно экспрессируют ChromograninA, умеренно экспрессируют Synaptophysin, слабо очагово экспрессируют Cdx2 и не экспрессируют CK7. Индекс пролиферативной активности Ki-67 в 5%.

Заключение: Гистологическая картина и иммунофенотип опухоли лимфатического узла соответствуют метастазу нейроэндокринной опухоли с низким потенциалом злокачественности (G2). ICD –Ocode 8249\3


После проведенного оперативного лечения назначено лечение аналогами соматостатина (Сандостатин Лар, Октреотид –Депо) в виде укола 1 раз в месяц постоянно.

На фоне приема этого лечения отмечается:

1) Пришли в норму ранее завышенные показатели анализов (серотонин, хромагранин А;
2) ухудшение данных кардиограммы, увеличение веса, кашель, одышка при наклонах.


Через несколько дней после оперативного лечения были сданы анализы крови, в т.ч. на онкомаркер Антиген СА 125, который показал значение повышенное значение - 150,20 ед\мл при норме 0 -35, в связи с чем было рекомендовано провести МРТ органов малого таза.

В мае 2016 г. Было проведено МРТ Малого таза. Патологии не выявлено
09.08.2016 г. Проведено видеокапсульное исследование тонкой кишки для исключения поражения тонкой кишки. Капсула Capso Cam SV2 №М0982.0100
Заключение: На полученных изображениях в желудке имеются признаки хронического гастрита определился край большого дуоденального сосочка без признаков патологии. В дистальном отделе двенадцатиперстной кишки или в начальном отделе тонкой кишки определяется складка слизистой таким образом, что невозможно по полученным изображениям исключить наличие подслизистого новообразования. Приглашен хирург, (оперирующий пациентку), после совместной оценки полученных изображений рекомендовано выполнение энтероскопии орального этапа для исключения карциноида тонкой кишки. В дистальном отделе подвздошной кишки встречаются умеренно выраженные лимфоидные фолликулы.
17.09.2016 г. Проведена энтероскопия. (Эзофагогастроскопия. Мультифокальная биопсия)
При помощи однобаллонного энтероскопа выполнен осмотр тонкой кишки на протяжении примерно 3-4 метра. На расстоянии около 2 метров от связки Трейтца с расстоянием друг от друга до 30 см определяются 2 желтоватого цвета подслизистых новообразования до 4 мм в диаметре (карциноид?) – выполнена биопсия.
Результат биопсии: данных за новообразование (эпителиальное и подслизистое) в начальных отделах тонкой кишки не получено.
01.09.2016 г. Консультирована эндокринологом, проведено УЗИ щитовидной железы. По результатам УЗИ: в ткани перешейка щитовидной железы лоцируется гипоэхогенный узел с четкими контурами без хало размерами 3х2х3 мм, в ткани правой доли лоцируется гипоэхогенный узел с четкими контурами без хало размерами ло 4х3х3 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены, типичной эхоструктуры.
06.10.2016 г. Проведено исследование СКТ грудной клетки и живота. По результатам СКТ: Киста в нижней трети левой почки размерами 61Х49, отмечаются единичные парааортальные лимфоузлы размерами до 9 мм. Заключение МРТ: В обоих надпочечниках отмечаются участки локального утолщения, накапливающие контрастный препарат с -9 -1 до 30 – 31 едН. Изменения в области обоих надпочечников, более вероятно узловая гиперплазия, менее вероятно, непластический процесс (вторичного или первичного характера). Рекомендовано провести МРТ органов малого таза или МРТ органов нижнего этажа брюшной полости.
17.10.2016 г. Проведена бронхоскопия.
Результаты исследования: Трахея - просвет О-образной формы, слизистая розовая блестящая, хрящевой рисунок не изменен. В прсвете бронхов скудный слизистый секрет. Бронхи осмотрены до субсегментарного уровня. Устья сегментарных бронхов с умеренной деформацией, проходимы. Слизистая однородная, розовая, блестящая, с расширением бронхиальных желез на уровне долевых бронхов. На уровне СДБ, В2 и В9 справа, ЛНДБ определяются плоские белесоватые возвышения неправильной полигональной формы (гиперплазия хрящевых пластинок) В правом ВДБД с неизмененной слизистой над ним. Биопсия 3 кус. В левом ВДБ на задне –литеральной стенке определяется аналогичное образование 0,4 см Д. выполнить биопсию из него не удалось с вязи со сложностью прицельного позиционирования щипцов. В дистальном отделе промежуточного бронха определяется булавовидное утолщение латерального конца предпоследнего хрящевого полукольца.
Дополнительные исследования: биопсия(гистология)
Заключение: новообразование бронха (неэпителиальное) ПВДБ. Образование ЛВДБ. Остеохондропатия промежуточного бронха.
Гистологическая картина соответствует гемартохондроме легкого.
21.01.2017 г. Заключение МРТ малого таза с контрастом: Признаков новообразования, патологического избирательного накопления контрастного препарата не обнаружено.

Несмотря на оперативное лечение и различные обследования всех органов, первичный очаг не выявлен - предположительно, ЖКТ. Через 8 месяцев после последней консультации эндокринолога рекомендовано пройти повторно ПЭТ КТ. Может ли выявить ПЭТ КТ первичный очаг малых размеров или стоит пройти какое-нибудь другое обследование?
Может ли первичный очаг находиться в надпочечниках, почках, щитовидной железе (если там есть новообразования), поджелудочной железе, желудке, сердце, в одном оставшемся яичнике? Как найти этот первичный очаг? Что предпринять дальше? Куда обратиться?
Есть данные исследований всех органов, все остальное в норме.

Заранее благодарна за внимание к моей просьбе.