Что вас беспокоит?
Тяжёлая анемия при мдс
Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться. Маме 69 лет. С 2015 года диагноз имунная тромбоцитопения. С 2022 года диагноз миелодиспластический синдром. Гемоглобин опускался до 84, потом сам поднимался до 92 Сдавали эритропоэтин - 7.3(2.6-34.0). Вроде бы в референсные значения укладываемся, но доктор назначила эритропоэтин в инъекциях(эральфон 2000 через день). Нв на начало терапии гемоглобин 85. 20.02 сделали первую инъекцию. После второй инъекции появился озноб, без температуры. Со 2 марта стало плохо: сильная слабость, головокружение, повышение АД, желтушность кодных покровов(периодами). 5 марта совсем плохо стало: озноб, температура 37.5 в течение 4-5 часов(снизилась самостоятельно), сильная слабость, головокружение, тошнота. Больше колоть эритропоэтин не стали. 9 марта сдали анализы: WBC - 3.24 RBC - 2.30 HGB- 69 MCHC - 301.0 HCT - 22.90 MCV - 99.6 MCH - 30.0 PLT - 72.0 RDW-CV - 20.80% RDW-SD - 75% Нейтрофилы - 1.68*10⁹/л Лимфоциты - 1.00*10⁹/л Моноциты - 0.46*10⁹/л Эозинофилы - 0.03*10⁹/л Базофилы - 0.07*10⁹/л Нейтрофилы 51.80% Лимфоциты 30.90% Моноциты 14.20% Эозинофилы 0.90% Базофилы 2.20% Мочевина 7.1 Креатинин 125.5 Глюкоза 4.9 Холестерин 4.9 Аст 44.9 Алт 37.2 10 марта госпитализировали в терапию для гемотрансфузии. Выписку прилагаю. Подскажите мог ли так повлиять на самочувствие эритропоэтин, мог ли упасть из-за него гемоглобин? Спасибо
Здравствуйте, Мария.
Снижение гемоглобина у неё было из-за разрушения эритроцитов - аутоиммунного гемолиза. Маловероятно, чтобы его спровоцировал эритропоэтин - это не его побочный эффект.
А при назначении эритропоэтина в данном случае референсные пределы не важны, при МДС ориентируемся на уровень эритропоэтина 500. Ниже - есть смысл назначать эритропоэтины.
Гемоглобин более 80 - это не тяжелая анемия, но назначение эритропоэтина уже вполне оправдано - учитывая, что гемоглобин, вполне вероятно, будет снижаться.
Вообще крайне необычное сочетание диагнозов. Аутоиммунный гемолиз типичен для многих болезней крови, но не для МДС, это необычно.
Елизавета, а мог ли тогда это быть гемолитический криз?
Елизавета, а что это тогда может быть?
У неё прямая проба Кумба положительна, что есть свидетельство аутоиммуного гемолиза. Но она бывает ложноположительна.
При этом нормальный билирубин, который должен на гемолиз повышаться. Однако я видела аутоиммунную гемолотическую анемию с нормальным уровнем билирубина.
Уровень ретикулоцитов, который тоже свидетельтвует о гемолизе, я там не увидела. Хотя бывает, опять же, гемолиз и без повышения ретикулоцитов.
По клинической картине, которую Вы описали, и пробе Кумбса я склоняюсь к мысли,что это был гемолиз.
Елизавета, в таких случаях что нужно делать? Просто переждать или вызывать скорую, на сколько это опасно?
Ой. Перечень возможных диагнозов тут очень длинный. Полбеды мне их все перечислить - куда любопытнее задача, как их потом искать наиболее эффективно без затрат кучи сил.
Если у неё установлен диагноз миелодисплатического синдрома, первое, что бы предложила проверить - наличие клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Он часто проявляется на фоне миелодисплатического синдрома.
Вопрос еще в том, как его установили, по каким исследованиям, что они показали, было ли гистологическое, иммунологическое, генетическое исследование костного мозга.
Из прочих причин такого сочетания - лимфопролиферативные заболевания, ревматологическая патология, любые новообразования.
Елизавета, делали стернальнкю пункцию, фото прикреплю позже. А какие обследования на билирубинурию нужны?
Елизавета, результат пункции прикрепила.
Опасно здесь само по себе снижение гемоглобина. Оно довольно четко отражается на самочувствии. Так что если плохо, сильная слабость, одышка даже при бытовой физической нагрузке - да, это нехорошо, нужна скорая и, возможно, госпитализация. Если есть при этом возможность оперативно сдать анализы - общий анализ крови, билирубин общий+фракции, ретикулоциты - то вообще отлично.
А ещё гемолиз вообще, а упомянутая мной пароксизмальная ночная гемоглобинурия в частности, опасна риском тромбозов. Даже на низких тромбоцитах. Но профилактически тут сложно что-то посоветовать, именно из-за тромбоцитов низких.
На ПНГ, пароксизмальную ночную гемоглобинурию?
Иммунофенотипирование клеток крови на выявление клона ПНГ.
Довольно экзотичный анализ, мягко говоря, не везде делают. В крупных городах, скорее всего, есть лаборатории.
Плюс нам помогает горячая линия диагностики, которая отвозит кровь в Москву или Санкт-Петербург. Но там вызывать курьера должен врач.
Елизавета, что за горячая линия диагностики, можно поподробнее?
У нас есть в городе медико-генетическая консультация, возможно там делают?
Возможно, можно у них спросить. Хотя если они заточены именно под генетические исследования, то не факт.
Начать можно с того, что сдать анализ на лактатдегидрогеназу. Вот он достаточно простой и популярный. Он подскажет нам, думать ли дальше в эту сторону. При существенно повышенном его - подумать в сторону ПНГ.
Быстрее всего найти информацию, вбив в поисковике "генериум горячая линия по вопросам диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии атипичного гемолитико-уремического синдрома и болезни гоше". Мне выскочило первой ссылкой. Пдф, где они в том числе про эту программу тоже упоминают и контакты приводят.
И да, диагноз миелодиспластического синдрома в этой ситуации тоже очень хочется уточнить. Если это гипопластический вариант (это устанавливается по гистолгическому исследованию костного мозга), то возможно назначение циклоспорина; если увеличена селезенка, то можно проверить наличие делеции 5q (это генетический метод) тоже на предмет уточнения терапии и возможность назначения ревлимида.
Елизавета, селезенка не увеличена.
Лдг сдавали но месяца 2 назад, была в норме.
А вообще в течение какого времени после гемолиза сохраняются изменения в крови?
Какие? Снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, повышение билирубина должны уходить, если гемолиз скорректироан. (Если причиной был именно гемолиз. Анемия при МДС существует и сама по себе.) А вот положительная проба Кумбса может оставаться очень долго.
Елизавета, я имею ввиду, что если предположить, что так плохо маме было именно из-за гемолиза, то через 5-6 дней по анализам еще будет видно повышение или билирубин и ретикулоциты могут за это время в норму прийти?
Если гемолиз оборвался и самочувствие улучшилось, то могут нормализоваться.
Если продолжается, то в типичном случае должны быть повышены.
Хотя, повторюсь, я видела случаи вполне себе полноценного активного аутоиммунного гемолиза, со снижением уровня эритроцитов и гемоглобина и отличным эффектом от глюкокортикостероидов, с совершенно нормальным билирубином и ретикулоцитами.
Елизавета, поняла. Спасибо.
А получается МДС можно вылечить?
(Если по гистологии выяснить тип)
Мария, нет, к сожалению, вылечить миелодиспластический синдром нельзя. Задача состоит в том, чтобы его контролировать: снизить риск трансформации в острый лейкоз (для этого подсчитыается риск, чтобы понять, нужна ли человеку специфическая терапия) и повысить качество жизни (в частности, поддерживая уровень гемглобина). Именно второй задаче могут служить эритропоэтин, а при некоторых вариантах - лекарства, про которые я рассказала. И при сильном снижении гемоглобина - переливание крови.
Ну и даже при отсутствии лечения необходимо регулярно следить за анализами и периодически выполнять исследование костного мозга.
Елизавета, кровь раз в месяц сдаем, достаточно? А пункцию с какой периодичностью повторять?
Да, если резких изменений анализов и самочувствия нет, то раз в месяц вполне достаточно. А пункцию - зависит от группы риска; но рекомендуется не реже раза в год.
Елизавета, спасибо большое.
Подскажите пожалуйста еще, у мамв плсле переливания на руках и ногах появились гематомы, это как-то связано с гемотрансфузией?
Мария, вряд ли. Подкожные кровоизлияния в местах инъекций - вещь закономерная; но если они не только в местах инъекций, то причина какая-то системная. И переливание эритроцитарной взвеси такого эффекта не дает.
Елизавета, поняла.
Еще врач говорила про препарат Тималин, как считаете целесообразно его применение в нашем случае?
Мария, не могу подсказать. В лечении миелодиспластического синдрома этот препарат не используется. Что касается препаратов, заявленных как иммуномодуляторы, - крайне редко у них есть какая-то внятная доказательная база, заслуживающие доверия исследования, подтверждающие их эффективность. Увы, часто они довольно сомнительного эффекта.
Как обстоят в этом плане дела конкретно с тималином - честно, не подскажу, так как не использую его в практике.
Елизавета, благодарю.
Мария, рада помочь.
Елизавета, подскажите пожалуйста, действие эритропоэтина через какой срок можно увидеть по анализам(повышение гематокрита и гемоглобина)?
Мария, анализ следует сдавать еженедельно. Эффект обычно может быть виден не ранее чем через 2 недели; а оцениваем эффект и корректируем дозу по итогам 4х недель лечения.
Важно изначально взять адекватную дозу. 150 МЕ/кг.
То есть для среднего человека весом 70 кг это будет 10 000 МЕ через день.
Елизавета, маме кололи 2.5 недели. По 2000 через день (вес у нее 69кг). Можно ли сказать, что в нашем случае он был неэффективен, если гемоглобин и гематокрит не поднялись. Или все-таки это недостаточный срок?
Или гемолиз(если это был он) свел на ноль весь эффект от эритропоэтина?
Гемолиз мог свести на нет даже хороший эффект от эритропоэтина.
Но срок наблюдения и доза представляются мне совершенно недостаточными, чтобы судить об эффекте.
Если после 4х недель лечения показатели не увеличиваются, то дозу увеличивают. Если после ещё 4х недель лечения мы снова не видим эффекта - тогда препарат считаем неэффективным.
Елизавета, как считаете, стоит нам еще раз попробовать поколоть его? Или лучше не стоит? На пострянные гемотрансфузии тоже не хотелось бы переходить.
Вот и я думаю.
Оно конечно, непонятный гемолиз настораживает. Но в смысле переливаний крови он ведь настораживает еще больше. Ко всем стандартным рискам и побочным эффектам регулярных гемотрансфузий в этом случае добавляется риск непосредственных реакций и осложнений - он на фоне многократных гемотрансфузий растет, чем больше пациенту переливали кровь, тем выше риск реакций и осложнений при трансфузиях.
И если колоть эритропоэтины, то обязательно на фоне терапии препаратами железа. Ферритин у неё прекрасный, то есть признаков перегрузки железом нет совсем. А сывороточное железо низкое. Смысл пинать лошадь, если её не кормить. В данном случае лошадь - это костный мозг. Его можно заставить производить эритроциты. Но если ему не из чего строить гемоглобин, как он его поднимет. Это оговорено при применении эритропоэтонов - имеющийся дефицит железа должен обязательно восполнен.
Предложила бы начать в данном случае с препаратов железа. Что-то хорошо усвояемое, но щадящее. Сидерал или ферлатум. И контролировать гемоглобин. При снижении его менее 80-85 - подключить всё-таки эритропоэтины.
Елизавета, а если анемия не железодифицитная, все равно железо принимать? Нам в выписке от гематолога писали, что препараты железа не показаны. Но в нас с врачами проблема, поэтому переспрашиваю.
Мария, конечно, анемия в этом случае не является чисто железодефицитной, обусловленной только этим.
Но при любой другой анемии может присутствовать дефицит железа тоже. Не факт, конечно, что если мы его возместим, то прям гемоглобин станет нормальный, как это было бы в классической железодефицитной анемии. Но при лечении анемии учитывать дефицит железа и восполнять его нужно тоже.
Препараты железа при миелодиспластическом синдроме не назначаются при перегрузке железа. При многократных гемотрансфузиях. Поскольку ситуация это очень частая, то да, препараты железа при МДС не то чтобы всем подряд показаны.
О перегрузке можно судить по уровню ферритина. Но у неё пока с ним все хорошо, признаков перегрузки нет.
Елизавета, по5яла.
А какая дозировка эритропоэтина нужна маме, если 2000 через день недостаточно?
150 МЕ/кг, то есть на её 69 кг - 10000 МЕ через день. Или 30000 в неделю однократно, есть препараты продленного действия.
Эти препараты может выписать терапевт, если они есть в наличии; учитывая стоимость и продолжительность курса хотя бы для оценки эффекта (а ведь если он будет, то лечение продолжается) - попробуйте обратиться с этим вопросом к терапевту по месту жительства.
Елизавета, у нас терапевт только по рекомендации от гематолога выписывает препараты. К сожалению грамотного гематолога у нас нет(
Попробую с нашим гематологом что-то решить.
Подскажите пожалуйста, в вашей практике часто встречаются побочные эффекты от эритропоэтина? В инструкции написано, что могут быть ишемические атаки, с двигательными нарушениями, а у мамы в 2019г был инсульт, а 2020 дважды были такие ишемические атаки. Сейчас давление получается удерживать, но опасения по этому поводу у меня есть.
Вот подозрительная она всё-таки на ПНГ, не оставляют меня сомнения. Цитопении, гемолиз этот, хоть и Кумбс+, почки не то чтоб идеальные, и эпизод тромбоза в анамнезе. Если я правильно поняла, что ОНМК по ишемическому типу.
Я, к счастью, не встречалась ни разу; но эритропоэтин несколько повышает риск тромботических осложнений, это да. Однако в плане профилактики тромбоза меня тут смущают невысокие тромбоциты. Хотя вот еще гемолиз этот не до конца понятный тоже риск тромбозов повышает.
Правда, с гемоглобином менее 70 мы тоже увеличиваем риск приключений на сердце и мозг.
Возможно, если гемоглобин всё-таки уползёт ниже 80 и понадобится терапия эритропоэтинами, имеет смысл рассмотреть назначение небольшой дозы антикоагулянтов. Но это лучше в тот момент подумать, глядя на актуальный уровень тромбоцитов и наличие/отсутствие каких-либо проявлений кровоточивости.
Елизавета, да ОНМК по ишемическому типу было.
Вот такой у нас нестандартный случай, а обследований никаких ни гематолог, ни терапевт не предлагают. Еле упросила пункцию повторить. Все отмахивались, что в 2015 пункция была более-менее и тянули диагноз имунная тромбоцитопения.
Елизавета, посмотрие пожалуйста результат пункции за 2015 год, сейчас намного хуже ситуация? Результат прикрепила.
Мария, это правда частый случай - когда МДС начинается с тромбоцитопении и его принимают за ИТП.
Две эти болезни почти всегда сложны в диагностике. Ну то есть, как и всё на свете, кажется простыми, если не сильно заморачиваться ) но для того, чтобы эти диагнозы поставить и разграничить между собой, нужно исключить кучу другой патологии - от опухолей до аутоиммунных заболеваний, провести уйму исследований костного мозга (а тут мы никак не перепрыгнем технические возможности своего центра и региона, до Москвы и Санкт-Петербурга доехать на консультацию могут далеко не все). И всё это, чтобы потом по итогу сказать: мол, специфическое лечение не показано, нужно наблюдение и симптоматическая терапия. Да и не все они, исследования, к сожалению, выполняются по ОМС. И тоже вот дилемма: насколько грузить человека дополнительными платными обследованиями, если они не так чтоб уж здорово повлияют на дальнейшие действия. (Хотя по рекомендациям - надо, конечно.)
Нет, миелограмма совсем не хуже. Единственный показатель, который в ней интересует в этой ситуации - уровень бластов. Если он менее 5 - можно жить относительно спокойно. От 5 до 10 - начинаем беспокоиться и думать, а не полечить ли. От 10 до 20 - беспокоимся сильнее и лечим почти наверняка. Более 20% - констатируем трансформацию в острый лейкоз и лечим уже неизбежно.
Именно для этого её и имеет смысл смотреть периодически.
Елизавета, спасибо большое вам за подробный ответ. Вы правы по поводу технических возможностей. А как часто мдс трансформируется в лейкоз?
Мария, это вопрос уж совсем индивидуальный и сложнопредсказуемый для конкретного человека. Несколько сориентироваться помогает как раз подсчёт группы риска; но это же среднестатистическое по больнице, как говорится. А так есть пациеты, трансформировавшиеся в острый лейкоз в первые месяцы после постановки диагноза; и есть те, кто более десятка лет живет, осуществляя только наблюдение, и пока никуда не трансформировался.
По тем данным, что у меня есть (если сделать скидку на то, что нет генетического анализа и миелограмма довольно давняя), анализу и последней миелограмме, я расценила бы риск в данном случае как промежуточный-1. То есть не то чтобы всё совсем прекрасно, но риск невысокий и терапия нужна только симптоматическая.
Елизавета, огромное спасибо вам за консультацию.
Здоровья вам и вашим близким!
Принятый ответ
Мария, спасибо! Рада помочь.
Елизавета,
Мария, здравствуйте!
Такая реакция на эритропоэтин может быть (описанные вами симптомы), но само по себе снижение гемоглобина не связано с применением эритропоэтина.
В вашем случае, если эритропоэтин переносится плохо, на данный момент остаётся поддерживать уровень гемоглобина только периодическими переливаниями крови (при повышении ферритина выше 1000 не забывать о хелаторной терапии).
Данных за гемолиз по анализам в выписке нет.
Диляра, а то, что Кумбс 2+ не говорит о гемолизе?
Да, это может говорить о наличии гемолиза, Вы правы, на эти анализы я почему-то не сразу обратила внимание, ориентировалась больше на уровень билирубина.
Если гемолиз и вправду был, то это все равно не результат применения эритропоэтина.
Тогда обязательно дополнительно нужно оценить уровень ЛДГ, оценивать уровень билирубина в динамике, особенно если гемоглобин будет снижаться.
Подскажите, трепанобиопсию проводили? Делали ли цитогенетическое исследование клеток костного мозга? Или МДС ставили только на основании миелограммы?
Диляра, делали только пункцию в прошлом году. Результат прикрепила.
По результатам миелограммы признаки дисплазии есть, то есть диагноз скорее всего выставлен верно, но желательно также проведение трепанобиопсии и цитогенетического исследования клеток костного мозга (эти исследования обязательны при постановке диагноза МДС), далее контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови (билирубин и ЛДГ), если вдруг все же будут признаки гемолиза, то нужно разбираться с причинами более тщательно, рассмотреть вопрос применения гормональных препаратов для лечения анемии.
Но в настоящее время показаний для изменения тактики терапии нет (разве что от эритропоэтина лучше отказаться).
Диляра, спасибо. А какие признаки должны натолкнуть на мысли о гемолизе? И как в этот момент поступить: вызывать скорую или просто переждать это состояние? На сколько это опасное состояние?
Вы писали про желтушность кожных покровов - вот при появлении таких симптомов обязательно сдать общий и биохимический анализ крови. Тяжесть гемолиза можно определить по степени снижения гемоглобина. Если гемоглобин снижается значительно (75 г/л и ниже), необходима госпитализация (если при этом билирубин и ЛДГ в норме, то это скорее не гемолиз, так как для МДС тоже характерно снижение гемоглобина само по себе).
Диляра, да, желтушность была, но она временная, в течение пары часов, именно, когда плохо было. Как озноб прошел, самочувствие улучшилось и желтушность ушла.
Какие-то еще симптомы, кроме желтушности должны насторожить или это основной симптом гемолиза?
Это основной симптом. При более тяжелых формах еще может быть темная или красная моча.
Диляра, поеяла, спасибо.
Подскажите еще пожалуйста, анемия у мамы какая? Железодифицитная или нет? Сывороточное железо до гемотрансфузии 6
Нет, это не анемия, связанная с дефицитами. Это анемия вследствие нарушения выработки эритроцитов костным мозгом - проявление миелодиспластического синдрома.
Диляра, спасибо.
А фолиевую кислоту стоит принимать, если она по анализам в норме. И с чем связано повышенное содержание вит. В12 - 1506!
Если фолиевая кислота по анализам сейчас в норме, то необходимости в приеме этого препарата нет.
Витамин В12 может быть повышен вследствие переливаний крови либо следствием МДС.
Диляра, благодарю.
Диляра, подскажите пожалуйста, действие эритропоэтина через какой срок можно увидеть по анализам(повышение гематокрита и гемоглобина)?
Обычно от 10 дней (дальнейшее повышение показателей возможно в интервале между 2 и 6 неделями).
Диляра, маме кололи 2.5 недели. По 2000 через день. Можно ли сказать, что в нашем случае он был неэффективен, если гемоглобин и гематокрит не поднялись. Или все-таки это недостаточный срок?
Значит, был неэффективен.
Диляра, т.е. повторно пробовать колоть нет смысла?
Учитывая те побочные эффекты, которые отмечались тогда, скорее не стоит.
Диляра, а переливания крови у таких больных часто требуются? Или это у каждого индивидуально?
Да, скорее индивидуально.
Диляра, а на продолжительность жизни это как-то влияет, то, что переливания постоянные?
Это может приводить к перегрузке железом - поэтому необходим контроль ферритина и при повышении его более 1000 проведение хелаторной терапии (деферазирокс), чтобы железо не откладывалось в тканях.
Диляра, спасибо огромное за быстрые и развернутые ответы.
Здоровья вам и вашим близким.
Здравствуйте, Мария, вероятнее всего снижение гемоглобина связано с введением эритропоэтина, больше ставить его не надо
Данных за гемолиз нет - гемолиз это разрушение эритроцитов, его не бывает без повышения билирубина, хотя бы небольшого, а билирубин на нижней границе нормы
Мария, а проба Кумбса 2+ тогда о чем говорит?
О наличии аутоантител, например после переливаний крови или наличии другого аутоиммунного процесса
Судя по выписке гормоны не вводились
Мария, гормоны не вводили. Кумбс положительный до гемотрансфузии был. Ауто антитела вроде в выписке написано, не обнаружены. Или это не те антитела...?
А раньше маме никогда кровь не переливали?
Мария, переливали в ковидном госпитале в прошлом году в феврале. После три раза сдавали Кумбса раз в 3 месяца, всегда был отрицательный.
Когда переливали в ковидном кровь, была странная ситуация: кровь капать начали без результата Кумбса. Когда половину прокапали, пришел результат положительный. Ей быстро сняли систему, сказав, что такую кровь капать ей нельзя.
Дальше врач ходила и постоянно спрашивала про самочувствие, нл все было хорошо. Как она объяснила потом, скорее всего Кумбс был ложноположительным, т.к. если он был на самом деле положительным, то произошел бы гемолиз, т.к. кровь была без индивидуального подбора. А раз кровь подошла, то значит Кумбс неверный. Поэтому назначили каждые 3 месяца сдавать Кумбса заново(все рпзы отрицательный).
В таком случае маме необходимо переливать кровь по индивидуальному подбору
Назначение препаратов эритропоэтина не обязательно при МДС, при снижении гемоглобина ниже 70 г/л выполнятся переливания эритроцитарной взвеси периодически
Мария, спасибо. Подскажите пожалуйста, действие эритропоэтина через какой срок можно увидеть по анализам(повышение гематокрита и гемоглобина)?
Для достижения эффекта эритропоэтин надо принимать в течение 6-8 недель в адекватных дозировках - 10 тыс 3 раза в неделю или 40 тыс 1 раз в неделю
Мария, спасибо большое. Хочется узнать ваше мнение стоит ли нам еще раз попробовать проколоть эритропоэтин, могло ли отсутствие положительной динамики быть из-за ситуации с температурой(гемолиз?)
Я бы не советовала продолжать введение эритропоэтина, учитывая такую предыдущую реакцию на него
Мария, вот мы и не можем понять на него или нет. Первую неделю чувствовала себя наоборот легче, а после второй недели случился такой эпизод. Может зря грешим на эритропоэтин.
Других же причинных факторов не было? Так что вероятнее всего это побочное действие эритропоэтина
Мария, плохое самочувствие периодически бывает похожее, но без подъёма температуры. В этот раз температура 37.5 и озноб сильный, аж зубы стучали. Притом прошло все часа через 4 и осталась сильная слабость только.
Все же вероятно это побочное действие эритропоэтина, я бы не рекомендовала продолжать дальше им лечение
Мария, спасибо большое за консультацию.
Здоровья вам и вашим близким.
Пожалуйста :) вам тоже здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 2 часа назад5 ответов
- 2 часа назад5 ответов
- 2 часа назад15 ответов
- 10 часов назад3 ответа