Что вас беспокоит?
Аутизм. Агрессия. Побочки от нейролептиков.
Мальчик 13 лет. Рост 180. Вес 80. Аутизм. Не говорящий. Агрессивен в школе. Тревожится если переставлять вещи на другое место. Спит хорошо и всегда хорошо спал. Пять лет принимает нейролептики на постоянной основе с целью возможности обучаться в спецшколе. Год назад начались побочные эффекты в виде резкого дёргания головой, шеей и плечами. По-началу это выглядело просто как круговое движение плечом назад. Сейчас всё усугубилось: движение стало резкое амплитудное, это выглядит как петух на петушиных боях - зубы сжаты, рот искривлен, шея и голова вытянута вперед и плечами резко круговые движения назад. Особенно когда волнуется. Иногда мне кажется, что его голова просто резко срывается вниз, потом плечами ее подхватывает и возвращает на место. Это выглядит ужасно страшно. Облизывает языком внутри рта. С 8 лет (с 2020 года) принимал рисперидон в дозировке 0,5 утром, потом перешли на 0,7 мл. Сразу же стал сильно полнеть. Через год (2021 год - 9 лет) эндокринолог установил ожирение с инсулинорезистентностью (глюкоза 5.1, инсулин 30.5. ТТГ 1,25. Рост 145, Вес 58). Принимали рисперидон три года, пока я наконец не узнала, что это невероятный жор как раз от рисперидона. Дозировка небольшая, на поведение влияла слабо, а на лишний вес - очень даже. Кстати первые круговые движения плечом он стал делать после года приема рисперидона. Они уменьшились и практически исчезли после приема магния. С февраля 2024 года перешли на арипипразол (абизол). Это было чудо. Жор пропал. В школе называли золотым ребенком по поведению и учебе. Но к несчастью через три месяца приема начались вышеописанные побочки. Мы продолжали пить арипипразол, меняя дозировки и производителей, но побочки не ушли. Невролог назначал летом 2024 года ноофен на 1 мес и магний+В6 на 2 месяца, но это не помогло. С ноября 2024 мы перешли на Реагилу в надежде, что побочки уйдут. Пили 1,5 мг до мая 2025. Побочки не ушли, а только усилились. Сейчас, в ответ на мои участившиеся жалобы на эти побочки, похожие на позднюю дискинезию, психиатр отменил Реагилу и назначил Хлорпротиксен 7,5 мг утром и 7,5 мг вечером на 1 месяц в попытке уйти от нейролептиков. Дозировка маловата, но для дома хватает (если не реагировать на его агрессию, то быстро затихает). В школе такого конечно не будет, никто под него подстраиваться не собирается. Одновременно принимаем Мерсил-Невро и Метформин (утро/вечер). Назначать корректор ребенку психиатр отказывается. Сказала будем уходить с нейролептиков. Я всеми руками ЗА, знаю, что нейролептики пьют курсами, а не на постоянной основе, тем более, что у нас пошли побочки. Психиатр хочет пробовать соли вальпроевой кислоты, нормотимики. Сейчас принимаем 0.5 таблетки хлорпротиксена утром. С завтрашнего дня переходим на четверть таблетки... до отмены. Поведение можно сказать плохое. Вспыхивает, злится, щипает, бьёт - из-за простого замечания повышенным тоном. Часто плачет. Из-за поведения нас переводят на надомное обучение - частные уроки три раза в неделю. Вопрос: 1) чем заменить нейролептики в нашем случае? какую схему лечения предложить нашему психиатру? 2) если у него тревожность от перестановки предметов (будет бегать, волноваться, злиться, не уснет, пока не переставит все обратно), может попробовать антидепрессант на год, чтобы все нейромедиаторы выровнялись обратно, а потом отменить? 3) как избавится от этих ужасных побочек- дёрганий? 4) посоветуйте пожалуйста хорошего специалиста в этом вопросе - обратиться за консультацией, если ваши рекомендации не могут в лечении (мы из Беларуси).
Принятый ответ
Здравствуйте. Ваш доктор выбрал путь лечения, соответствующий клиническим рекомендациям (не знаю , что по Беларуси, но в РФ при аутизме только 2 нейролептика: рисперидон и арипипразол). Корректировать агрессивное поведение при аутизме принято именно нейролептиками, поэтому я с пессимизмом смотрю на то, что полностью удастся от них отказаться. Есть такой нейролептик. называется, тиаприд / тиапридал, он годится у детей с агрессией, им лечат хорею и хореоподобные гиперкинезы (нечто подобное вы и описали). именно тиаприд я бы рассмотрел в качестве альтернативы. + к тиаприду может быть назначен корректор - (но, к сожалению, до 18 лет противопоказан ПК мерц в табл, бипериден в табл; они могут быть назначены, например. акинетон = бипериден, но по решению врачебной комиссии -опять же - это в РФ, какой порядок в РБ - не знаю). Для лечения поздней дискинезии применим диазепам (реланиум), вальпроевая кислота (депакин).
Принятый ответ
Здравствуйте, Елена.
Если есть агрессивное поведение, то без нейролептиков будет тяжело. Обычно детям назначается сонапакс или неулептил. Вес зависит ещё от проявления аутизма. Потому, если врач считает, что ормотимик справится с агрессивностью, то почему бы и нет.
От побочек как избавиться - вводить корректоры или менять нейролептик
Принятый ответ
Здравствуйте. В настоящее время при РАС рекомендовано только 2 нейролептика: рисперидон и арипипразол. Все остальное если назначается, только через врачебную комиссию. В подобных случаях, как правило рекомендовано оставить в лечении арипипразол, так как на рисперидон отмечается повышенный аппетит. Но так как отмечаются побочные эффекты, необходимо добавить корректор экстрапирамидных расстройств: тригексифенидил 2 мг, бипериден 2 мг, акинетон 2 мг. Если побочные эффекты будут сохраняться, то необходимо заменить нейролептик, возможно на неулептил или тиаприд. Выраженные поведенческие нарушения сложно корректировать без нейролептиков. В некоторых случаях так же возможно применения нормотимика для снижения агрессивности и раздражительности.
На фоне лечения нейролептиками каждые 6 мес необходимо ЭКГ, биохимия крови, общий анализ крови и мочи, кровь на пролактин.
По поводу перестановки предметов, как правило для детей с РАС порядок помогает им создать ощущение контроля и предсказуемости, что снижает уровень тревожности.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Если нейролептик назначен с целью корректирования агрессивного поведения, может быть рассмотрена его замена на Сонапакс или Неулептил.
Однако если прослеживается прямая взаимосвязь агрессивного поведения с высоким уровнем тревоги, то эффективной может оказаться комбинация Вальпроевой кислоты с антидепрессантом из группы СИОЗС, например, с Золофтом - имеет стимулирующее действие или Феварином - имеет седативное действие и минимальный риск увеличения веса. Если на фоне приема Вальпроевой кислоты состояние стабилизируется, а тревога не будет вызывать излишнюю агрессию, в некоторых случаях обходятся без нейролептика.
Официально нет корректоров побочных действий нейролептиков, одобренных для приема в детском возрасте, поэтому конкретный препарат может быть назначен только при участии врачебной комиссии. Без приема корректоров основной способ избавиться от описанных побочных действий - прекращение приема нейролептиков.
В Беларуси, к сожалению, не подскажу, в РФ - Мауланбердинова Светлана Сеиталиевна.
Здравствуйте. Неулептил уже давно отсутствует в аптеках.
Как быстро должны уйти тики после отмены нейролептика?
Если тики носят характер гиперкинезов, вызванных приемом нейролептиков, то их выраженность начинает снижаться через 16-18 часов после прекращения приема нейролептика, в дальнейшем они проходят в течение 3-5 дней.
Если мы сейчас принимаем 7,5 мг хлорпротиксена в день - это мизер для его веса - и тики не уходят, значит ли это, что это не гиперкинезы?
А может реагила ещё не ушла из организма? Она три недели выводится. Прошел ровно месяц после ее отмены.
На самом деле в рамках онлайн-консультации сложно дифференцировать тикозные расстройства, особенно с учетом возможных реакций индивидуальной чувствительности.
Если говорить о Реагиле, то период выведения бОльшей части препарата в организме занимает около двух недель. Если это был побочный эффект, связанный с ее приемом, выраженность тиков должна была снижаться. Но если сразу был назначен Хлорпротиксен, достоверно дифференцировать причину не представляется возможным.
Если на фоне снижения дозы Хлорпротиксена с последующей отменой ситуация с тиками не улучшается - пропадает или снижается мышечное напряжение в челюсти и мышцах шеи, но сохраняется само движение в плечевом поясе, его обычно рассматривают в рамках тикозных расстройств или навязчивых действий, а не как побочный эффект нейролептиков. На этом этапе уже могут быть подключены антидепрессанты.
Что страшнее для организма нейролептики или нормотимики?
Все зависит от правильно подобранного препарата и дозировок. В отношении долгосрочных побочных эффектов некоторые нейролептики могут переноситься хуже и считаться условно опаснее нормотимиков.
Спасибо большое за ответы!
Я бы не сказала, что агрессивное поведение вызвано напрямую тревожностью. Хотя, может оно и так, но я этого не поняла.
Он бьёт меня по руке или щипает обычно утром, если я ухожу на работу. Если я остаюсь с ним дома, он счастлив и не агрессивен, улыбается, ходит за мной по пятам, помогает готовить.
Если конечно я начну его ругать, то разволнуется и начнет щипать с бешеным взглядом и бежать и орать.
Если придет учитель, который ему не нравится, он всё порвет и убежит. С другими может позаниматься.
На Абизоле он не волновался по таким пустякам и был намного спокойнее. Хотя одной учительнице и на Абизоле доставалось.
Рада помочь!
В целом с учетом дополнительного информации тактика лечащего врача может считаться вполне целесообразной, состояние на любой терапии все равно оценивается в динамике, а аутизм - это всегда спектр, не бывает двух людей, у которых аутизм выглядел бы одинаково. Поэтому определение подходящей терапии зачастую осуществляется именно методом подбора.
То есть вы считаете, что нам сейчас стоит остановиться на Вальпроевой кислоте без АД? Или всё-таки сначала пробовать переход на Тиаприд? Или отменить всё и, пока время каникул, посмотреть уйдут ли тики и только через месяц пробовать другое лекарство?
Опять же - сложно сказать, не наблюдая ребенка очно в динамике.
Наиболее целесообразной мне видится тактика, при которой можно будет определить чем вызваны тики. Для этого достаточно недельного наблюдения без нейролептиков. За это время выведутся остаточные концентрации Реагилы и Хлорпротиксен, могут остаться только его метаболиты, но у них нет нейролептической активности и вызывать гиперкинезы они не могут.
Если тики остаются, как и тревожность и расстройства настроения, придерживаясь тактики лечения без нейролептиков - переходят на Вальпроевую кислоту и далее по необходимости вводят антидепрессант - если остается повышенная тревожность.
Постепенное, а не одновременное введение позволяет более достоверно оценивать эффективность и переносимость каждого препарата по отдельности.
Похожие вопросы по теме
- 13 Октября 20208 ответов
- 5 Декабря 202211 ответов
- 26 Июля 20249 ответов