МКБ 182.9

Клинический диагноз: МКБ 10 основного заболевания: 182.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены Основное заболевание: Неоккоюзивный тромбоз суральных и мышечных вен правой нижней конечности с флотацией головки тромба 18 мм. Неокклюзивный тромбоз задней большеберцовой вены с флотацией головки тромба 33 мм Конкурирующие заболевания: Сопутствующие заболевання: Митральная недостаточность тяжелой степени на фоне повреждения задней створки МК. Гепатит неуточненной этиологии, умеренной степени активности. Коагулопатия неуточненная. ХСНунФВ ЛЖ (48%), 2ст ФК III по NY. Двусторонний гидроторакс. Вторичная недостаточность трикуспидального клапана умеренной степени. Легочная гипертензия. Жалобы при поступлении: на боль, отек правой н/к, одышку при ходьбе, увеличение в объеме живота Краткий анамнез заболевания: Со слов, жалобы на боль, отек правой и/к, одышку при ходьбе, увеличение живота в объеме беснокоят в течение недели, в связи с усилением боли, парастанием одышки самостоятельно обратился в ПО НИИ ККБ Nºl. Анамнез жизни: Ознакомлен Местный статус: Верхние конечности. Кисти теплые, отека нет. Трофических изменений и отека на момент осмотра нет. Чувствительность сохранена, активные движения в полном объеме. Венозное русло заполнено. Пальпаторно пульсация в проекции локтевой, лучевой - определяется с двух сторон ; Нижние конечности теплые, физиологической окраски, венозное русло заполено. Движения в суставах в полном объеме. ОБА, ПБА, ПкА, ЗБА, ПА справа определяется; ОБА, ПБА, ПкА, ЗББА, ПББА слева определяется. Трофические изменения в области пальцев правой, левой стопы; голени - нет. Подкожная венозная сеть не расширена на правой и левой нижней конечности; симптом Хоманса. Банкрофта, Мозеса отрицательный. Правая голень отечная. Проведенные консультации: Консультация гастроэнтеролога от 02.07.2025г. Основное заболевание: Гепатит неуточненной этиологии, умеренной степени активности Консультация от 02.07.2025 Основное заболевание: Митральная недостаточность тяжелой степени на фоне повреждения задней створки МК. Конкурирующие заболевания: Неоккоюзивный тромбоз суральных и мышечных вен правой нижней конечности с флотацией головки тромба 18 мм. Неокклюзивный тромбоз задней большеберцовой вены с флотацией головки тромба 33 мм. Гепатит неуточненной этиологии, умеренной степени активности. Коагулонатия неугочненная. Осложнения основного заболевания: ХСНуФВ ЛЖ (48%), 2ст ФК III по NY. Двусторонний гидроторакс. Вторичная недостаточность трикуспидального клапана умеренной степени. Легочная гипертензия. Проведенные инструментальные исследования: ТРИПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ от 02.07.2025 Осмотр в условиях 110 Название УЗДС: Аппарат: SonoScape S40 Тип датчика: L.3-12Л Дополнительная информация: Исследование для исключения тромбоза Задние большеберцовые вены: ЗББВ: в в/3 голени неокклозивно тромбированы с флотирующе головкой тромба 33х7 мм, с пролабированием в ПКВ. ПББВ - проходимы, сжимаемы. Малоберцовые вены: недоступны визуализации Суральные и мышечные вены: в в/3 голени псокклюзивно тромбированы, с флогирующей головкой 18х3 мм; окклюзивно тромбированы в с/3 и н/3 голени. Подколенная тромба из ЗББВ. вена: неокклюзивно тромбирована с пролабированием флотирующей головки Общая бедренная вена: проходима, сжимаема. Поверхностная бедренная вена: проходима, сжимаема. Глубокая бедренная вена: проходима, ежимаема Большая подкожная вена: проходима, сжимаема. Малая подкожная вена: проходима, сжимаема. Слева: Задние большеберцовые вены: проходимы, сжимаемы. Малоберцовые вены: недоступны визуализации Суральные и мышечные вены: проходимы, сжимаемы. Подколенная вена: проходима, сжимаема. Поверхностная бедренная вена: проходима, сжимаема. Общая бедренная вена: проходима, сжимаема. Глубокая бедренная вена: проходима, сжимаема Большая подкожная вена: проходима, сжимаема Малая подкожная вена: проходима, сжимаема Лимфоузлы: не увеличены, дифференциация на слои сохранена. Мягкие ткани: на бедре и голени с обеих сторон отечны Заключение: УЗ-признаки тромбоза глубоких вен правой нижней конечности с признаками флотации (на доступных визуализации сегментах). ПРОТОКОЛ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ от 02.07.2025 Исследование Nº 8418 Заключение: КТ-данных за тромбоз легочного ствола, правой и левой легочных артерий не сегментерные и субсегментарные ветви не представляется возможным в виду слабого напрлнения, а также выраженных артефактов от контрастного вещества в ВПВ, в правых отделах сердца, необходима оценка в совокупности с клинико-лабораторными Двусторонний гидроторакс. КТ-признаки легочной гипертензии. Кардиомегалия. Малый гидроперикард. Атеросклероз коронарных артерий. Гидроперитонеум на исследуемоим уровне. Рекомендовано: Компрессионный трикотаж 2 класса компрессии, круглосуточный режи ношения. 2. Ривароксабан 15 мг по 1 табл 2 раза в день 3 недели с последующим переходом на прием Ривароксабана 20 мг по 1 табл 1 раз в день длительно (при отсутствии противопоказаний). 3. Флеботоники (Диосмин 1000) по 1 таб. 2 раза в день в обед и вечером курсами по 2 мес. 3 - 4 раза в год. 4. После стабилизации состояния ФГДС (для исключения эрозивно-язвенного процесса). 5 ТC глубоких вен н/к (подвздошно-бедренно-подколенный сегмент) в динамике через 1 неделю, 1 месяц. 6. Постельный режим 7. Наблюдение хирурга по месту жительства Рекомендации гастроэнтеролога: • Наблюдение терапевта, гастроэнтеролога по месту жительства. • УЗИ ОБІ • Маркеры вирусных гепатитов HBsAg, antiHCV • АТ/АГ к ВИЧ • общий белок и белковые фракции, церулоплазмин, медь сыворотки крови, экскреция меди в суточной моче, ферритин, ОЖСС, сывороточное железо, альфа- 1-антитрипсин, иммуноблот liver9 • ЭГДС • Адеметионин 400мг 3 р/д - 1 месяц Рекомендации кардиолога: • Пациент обсужден с зав. КОЗ Татаринцевой 3.Г. учитывая наличие флотирующего тромба н/к, неуточненного гепатита, рекомендована стабилизация состояния по м/ж, с последующей консультацией кардиохирурга поликлиники ЦГХ ( при себе иметь направление с м/ж) • Рекомендовано стационарное лечение по м/ж с целью компенсации СН, стабилизации состояния. • Контроль ЭКГ, ЭХО-КС в динамике по м/ж. • Контроль водного баланса, диуреза. Ограничение водной нагрузки до 1000 мл/с. • Наблюдение гастроэитреолога, ангнохирурга по м/ж ( Антикоагулянтная терания согласно рекомендациям ангиохирурга). • Медикаметозная терапия под контролем АД и ЧСС: • Периндоприл 2,5 мг по 1 таб, утром, длительно, под контролем АД, возможна коррекция дозы. • Бисопролол 5 мг по 1 таб, утром под контролем ЧСС и АД, длительно, возможна коррекция дозы. • Спиронолактон 50 мг по 1 таб. утром, длительно, под контролем калия крови. Возможна коррекция дозы. • Торасемид 10 мг по 1 таб, утром под контролем АД, элеткролитов, выпота. • Дапаглифлозин 10 мг ИЛИ Эмпаглифлозин 10 мг по 1 таб. утром, длительно. • Консультация кардиохирурга после стабилизации состояния для решения вопроса о хирургическом лечении порока МК. Врачи рекомендуют сейчас выписать пациента для дальнейшего посещения поликлиники по м/ж для получения направления в другую больницу Препараты не дают улучшений, также необходима операция на сердце, но сделать невозможно из-за тромбоза Вопрос: что делать в такой ситуации? Какие дальнейшие шаги? Какой выход из ситуации возможен? Возможна ли лазерная операция на тромб? Или в целом операция для дальнейшей операции на сердце? Мужчина, 56 лет