Что вас беспокоит?
Суперсложный случай. Помогите разобраться и определиться с лечением
6 лет назад появилась хроническая тазовая боль (24 часа болело в клиторе). На фоне неё развилось сильное тревожно-депрессивное расстройство. Обратилась к психотерапевту, стали подключать антидепрессанты, но, как сейчас понимаю, не совсем верно. Я пробывала абсолютно все препараты, разных групп. Резистентность. Нейролептики, транквилизаторы, всё-всё. Но, возможно, был неверный подход. Меняли препараты каждые 1-2 месяца (дошли до терапевтической дозы, ничего не изменилось на фоне её приёма за 2 недели, меняем), я ощущала только ужасный заход и выход каждый раз. Потом попала в пнд в состоянии непроходящей тревоги и депрессии. Через 2 недели уехала домой в совершенно том же состоянии. Лили феназепам в капельницах, и ни-че-го. После сделали плазмафорез, и я просто выживала уже без препаратов, как могла. Важный момент: в 2020 году удалили ЩЖ. Боль появилась примерно за год до этого, но тревоги не было. Какие гормоны на момент разлада с психикой были – не знаю. С тревогой со временем устаканилось, как мне казалось (об этом чуть позже), а боль осталась. В августе прошлого года я забеременнела, тревоги не было, боль прошла сама!!! Счастью не было предела. Но на 35 неделе меня забирают на "скорой" с подозрением на транзиторную ишемическую атаку, вели с таким диагнозом, но врачи сошлись на том, что это мигрень с аурой. Я, конечно, испугалась. И через 4 дня у меня пропадает бинокулярное зрение, появилось косоглазие, я стала переживать и тревога ударила с новой силой. Неврологи, офтальмологи не увидели никаких причин органических, только функциональные. Опять к психиатру. Прописали 10 ампул диазепама и 1/2 тералиджена на 10 дней. И зрение восстановилось, глаз встал на место (остался угол 1-2 с 5-6, мешало уже не так, хоть и чувствовалось, что "не как раньше"). Говорит ли это, действительно, в пользу психосоматического случая? И вот: на фоне этого лечения меня полностью отпустила тревога, которая оказывается до этого просто упала плитой на грудь в затишье. Такого прекрасного состояния не было никогда. Через неделю после лечения мне показалось, что глаз опять не фокуссируется, испугалась, и тревога ударила с такой силой, и теперь не уходит 24/7, даже не стихает. 5 дней назад подключилось пппг на фоне непроходящей тревоги, депрессии, вернулась боль в клиторе. Мне назначили тот же сибазон 1т/2р + тералиджен на неделю, 0 эффекта, потом мезапам 2 таблетки в день на неделю – тоже абсолютно ничего, дальше Кветиапин 1/2 от 25 мг + 1/2 амитриптилина на ночь = 7 дней, на этом фоне и развилось психогенное головокружение (отоневролог/невролог исключили своё). Может ли такое быть от амитриптилина?. Затем я сдаю анализы на гормоны ЩЖ, и оказывается, я в остром териотоксикозе. Анализы прикреплю. Дозировку тироксина уменьшили больше, чем в половину. Так, конечно, знаю, делать нельзя. Но выхода нет, сильное отравление. Сейчас страдаю от острой тревоги, которая бьёт меня 24 часа в сутки, как только открываю глаза, буквально бьёт, мандражит, психогенного головокружения из-за которого больше не выхожу из дома, тазовой боли. Бьёт настолько, что хочется выйти в окно, а у меня ребёнок 2 месяца. В стационар возможности лечь нет. Сейчас прописали уколы сибазона по 2 р в день, дальше 2 дня кветиапин. Без эффекта. Подскажите, как быть и почему не действуют такие сильные препараты? Нужно ли подключить антидепрессант? Если да, то какой? Знаю, что это ещё больше может усилить тревогу, но куда ещё больше – не представляю... Подскажите действенный препарат-антидепрессант для купирования очень острой тревоги и пппг, который бы сработал наверняка и курс. С остальным буду разбираться потом. Хотя, как я поняла, само пройдёт, если уйдёт тревога. Гормоны уже пью неделю новую дозировку. Нужно хотя бы встать на ноги. Понимаю, что ттг тоже вносит свои симптомы, но даже врачи говорят, чтобы настолько – нет. Официальный диагноз: соматоформное расстройство, ТДР. ПОМОГИТЕ ВЫЙТИ ИЗ БЕСПРОСВЕТНОГО СОСТОЯНИЯ, ПРОШУ, не отнеситесь, как к рядовому пациенту. Есть ли шанс на излечение? Мне жаль своего ребёнка, к которому я даже не могу теперь подойти.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации психиатра за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Судя по описанию, речь идет о выраженном тревожном состоянии с ПППГ, соматоформными симптомами и фоновой депрессией. Всё это на фоне декомпенсации тиреоидного статуса - лабораторно подтверждён острый тиреотоксикоз, что само по себе способно провоцировать тяжёлые тревожно-депрессивные реакции, ПППГ и даже псевдоневрологические симптомы (вплоть до функционального косоглазия). При остром тиреотоксикозе метаболизм препаратов ускорен, а дисбаланс нейромедиаторов настолько выражен, что стандартные схемы могут не работать. Кроме того, сильная тревога при тиреотоксикозе нередко резистентна к седативным нейролептикам. Кветиапин 12,5 мг - слишком малая доза, чтобы купировать такое состояние. Поэтому первым делом нужно стабилизировать гормональный фон. Снижение дозы левотироксина оправдано в экстренном порядке. Далее - нужен антидепрессант. Лучше всего мог бы подойти пароксетин - подходит и при тревоге и при ПППГ. Эсциталопрам возможен, но чаще вызывает усиление тревоги на старте, особенно при тиреотоксикозе. Важно прикрыться на старте либо малой дозой бензодиазепина (клоназепам, диазепам), либо временно нейролептиком (не кветиапином, а, например, оланзапином 2,5 мг на ночь). Психогенное головокружение и ПППГ как правило, куприруются антидепрессантами, но только после стабилизации гормонального фона. Отдельного лечения не требуют.
Дмитрий, спасибо вам большое за отклик! 🙏 Я правильно поняла, что пока ТТГ не придёт в норму, на препараты надежды нет, или что-то я не уловила?
Эндокринологи отрицают почему-то, что моё состояние связано с острым передозом. Просто снижение дозы тироксина, ещё и такое резкое может только добавить симптоматику, что, собственно, и произошло.
Насчет боли, я её почувствовала снова на операционном столе во время кесарева сечения, когда была полностью обездвижена, и мне доставали ребёнка, так что это точно психосоматика, да и блокады были, там всё давно перепроверили.
Реально ли вылечить ПППГ вообще или это трудная история? У вас были такие пациенты?
И что делать с косоглазием. Сам на место встанет при лечении?
И ещё такое вопрос: не действуют даже сильные транквилизаторы, вот даже ни на йоту, ни на граммулечку, почему?. Выбивает из сна тревогой. Сплю 3 часаю и бьёт дальше до самой ночи. Развилась боязнь выхода на улицу из-за пппг (дппг исключила у ортоневролога).
Правильно ли то, что в пнд меня лечили неправильно: хаотично меняя препараты, на каждом я была максимум 2 месяца (если терапевтическая доза не работала 2 недели, меняли)?
А с глазом случилась беда, когда ттг был в норме, во время беременности постоянно контролировали. Почему так произошло? Испуг?
И может ли всё само уйти после нормализации гормонального фона, или это теперь удар по нервной системе, который придётся лечить потом отдельно?
Можно ли у вас вести индивидуальное лечение и консультирование?
Пока сохраняется выраженный тиреотоксикоз, эффективность психотропных препаратов действительно может быть снижена - рецепторы перегружены, метаболизм ускорен, тревожность усиливается. Это не означает, что лечиться нельзя, просто эффект наступает медленнее.
Снижение тироксина необходимо - при таком T4 это оправдано.
ПППГ реально вылечить, особенно если убрать тревожный фон. Прогноз обычно хороший, но нужно время.
Косоглазие при улучшении тревожного состояния часто полностью уходит, как это уже было у вас после терапии диазепамом.
Почему не действуют транквилизаторы? Организм перенапряжен тревогой и гормональным фоном, рецепторы не воспринимают препарат. Это временно, и с нормализацией фона чувствительность вернётся.
Сон, ПППГ, страх улицы - это часть общей тревожной декомпенсации, всё обратимо.
В ПНД препараты менялись слишком часто, без должного времени на действие. Это не резистентность, а неправильная стратегия.
Симптом с глазом во время беременности - психогенный, вызван испугом, а не гормонами. То, что он прошёл на фоне анксиолитика, это подтверждает.
После нормализации гормонов часть симптомов уйдёт, но чтобы полностью восстановиться, нужен последовательный курс лечения. Это всё поправимо.
Что касается индивидуальных консультаций - на этом ресурсе есть такая опция.
Дмитрий Владимрович, спасибо большое за такие подробные ответы!
Я бы хотела вести своё лечение у вас, возьмётесь?
И ещё такой вопрос, который безумно меня волнует относительно бензодеазепинов. Получилось так: 10 дней диазепам (доза 10 в день, супер эффект, но тогда тттг не был критически низким) - 10 дней без него - 7 дней диазепам (доза 10 в день) - 7 дней мезапам (доза 1т/2р) - 4 без транквилизаторов - 5 дней диазепама (доза 10 в день). Итого 29 дней на бензо, с маленькими перерывами. Есть ли данные на такой схеме за то, что после первого курса это просто синдром отмены сейчас?
И также мнение вашего коллеги на этот счёт: "Видимо убрать бензодиазепины, так как уже зависимость и лирику в дозах до 600 мг. Бензодиазепины имеют перекрестную толерантность и зависимость.
Да и какой смысл в нескольких днях? Получить ПТСР в ближайшие полгода?
А с лирикой нет проблем при длительном приеме по показаниям".
Меня очень это испугало, так как на очереди прописан Клоназепам. Согласны ли вы с таким мнением?
Похоже ли это на бензо-зависимомть и толерантность и синдром отмены после первого курса? Или тут что-то другое? До первого курса диазепама такого состояния не было.
Были ли у вас пациенты с ПППГ? Всем удалось избавиться при помощи антидепрессантов? Слышала, что это вообще плохо обратимое состояние. И на какое время в моём случае следует рассчитывать, чтобы избавиться хотя бы от части симптомов?
Какой препарат эффективнее при ПППГ на вашей практике?
И можно ли мне вообще надеяться на стабилизацию в такой сложной ситуации? Или это теперь моё бремя?Пока всё настолько беспросветно, руки опустились.
Ещё заметила такой момент, что после первого курса диазепама пропал практически сон, сплю по 3 часа в день. Это не говорит в пользу синдрома отмены? И сейчас тревога не может быть синдромом отмены?
Раньше даже в самых критических состояниях спала полноценно, сейчас даже на транквилизаторах – нет.
А ещё ПППГ появилось после 4 дней приема кветиапина и амитриптилина, не могли ли препараты его спровацировать? Или синдром отмены бензо? Или все же вы склоняетесь, что этот процесс запустило моё состояние самостоятельно?
Дмитрий Владимирович, не получается записаться к вам здесь на консультацию персональную, можем ли мы провести её на другом сервисе онлайн?
Принятый ответ
Здравствуйте! Если боль ушла во время беременности, это подтверждает психосоматическую природу.
Тиреотоксикоз может имитировать или усугублять тревожное расстройство, поэтому нормализация гормонов-приоритет.
Вы пробовали много препаратов, но, возможно, не в оптимальных схемах.
Такая частая смена препаратов - не лучшее решение. Любому антидепрессанту нужно время, чтобы раскрыться и часто это не две недели.
Амитриптилин может усиливать тревогу в начале приёма, а головокружение -его частый побочный эффект. Возможно, стоит отменить его.
При резистентной тревоге и депрессии с соматическими симптомами можно рассмотреть парокситин– один из самых сильных антитревожных СИОЗС, но может усиливать тревогу в первые недели, нужен прикрытие бензодиазепинами. Сибазон/диазепам если не помогают в обычных дозах, можно рассмотреть альпразолам 0,25–0,5 мг 2–3 р/д. Клоназепам 0,5–1 мг 2 р/д– имеет более длительный эффект, хорошо помогает при ПППГ.
Нужно обязательно подключать когнитивно-поведенческую терапию.
Маргарита, спасибо за ответ! Про тазовую боль точно знаю, что психосомстика, так как я её снова почувствовала во время операции кесарева сечения, когда полностью была заблокирована нижняя половина тела, да и до этого обследовалась у лучших профессоров России, делали диагностические блокады.
Дппг мне вчера опроверг невролог, диагноз: именно психогенный вестибулярный сбой, теперь не выхожу на улицу.
Альпрозалам тоже сейчас не помогает. НИЧЕГО не помогает вообще, я в таком отчаянии.
Стоит ли начинать терапию АД сейчас или она тоже будет бессмысленной, пока гормоны не придут в норму?
КПТ пока не светит, я не в себе сейчас, мне хотя бы убрать тревогу острую, которая выкидывает из сна и не проходит, даже силу не меняет, и пппг. Пппг реально вылечить теперь или это уже на года? У вас были такие пациенты?
К сожалениюы психиатром выбрана неправильная тактика -менять ад, не дождавшись его раскрытия, у некоторых пациентов он проявляется через 4-6 недель, так же работают с дозировками, постепенно достигая терапевтической, учитывая проблему с гормонами этот срок мог увеличится.
На счёт того, стоит ли начинать ад сейчас. Тиреотоксикоз может снижать эффективность АД,организм быстрее их метаболизирует. Некоторые АД могут временно усилить тревогу(особенно СИОЗС в первые недели). Но! Ждать нормализации гормонов (особенно при резистентности) можно месяцами, а ваше состояние коррекции сейчас.
ПППГ напрямую связано с тревогой, если убрать панику, оно начнёт отступать. У большинства пациентов пациентов ПППГ полностью проходит при лечении тревоги.
Глаз на место тоже сам встанет?
Как я тогда смогу понимать, помогает ли ад, если он просто будет выводиться из-за тиреотоксикоза?
Вы имеете в виду мою резистентоность к психическим препаратам?
Возможно ли в моём случае избавиться ото всех симптомов? И на какой срок себя настраивать? Правильно ли я понимаю, что АД нужны уже сейчас?
"ПППГ напрямую связано с тревогой, если убрать панику, оно начнёт отступать. У большинства пациентов пациентов ПППГ полностью проходит при лечении тревоги". А если замкнутый круг: тревога - симптомы - пппг - глаз - опять тревога?
То есть как убрать можно тревогу, пока голову ведет? Это реально? Я же все равно буду о ней переживать
По моему мнению, у вас нет резистентности к психическим препаратам, ещё раз повторюсь, была выбрана не совсем верная тактика.
Да, ад нужно подбирать уже сейчас, он не будет полностьюб выводится из организма, я лишь сказала, что возможно ускорение метаболизма, Но это не значит, что терапия бесполезна, просто эффект может наступить позже.
А вы ведёте пациентов онлайн?
Паракситин уберёт и ПППГ?
По правилам сайта мы можем оказывать только информационные услуги, вам лучше все же очно наблюдаться у психиатра в связке с эндокринологом.
Пароксетин снижает общий уровень тревоги→ мозг перестаёт гипертрофированно реагировать на сигналы вестибулярного аппарата.
Уменьшает навязчивую фиксацию на симптомах
Но тут важен комплексный подход, с КПТ не затягивайте и лучше, чтобы это был психотерапевт, не психолог
у меня будто головокружение, но это не оно, это какой-то сбой зрительного анализатора: я иду и с каждым шагом в голове происходит движение картинки. Я называю головокружением, но точно даже не опишу: предметы не вращаются вокруг меня, сама я не падаю. Это же пппг?
Или от косоглазия? Хотя вижу, вроде, как раньше. Уже не знаю, в какую сторону копать
Глаз на место тоже сам встанет на АД?
Возможно ли в моём случае избавиться ото всех симптомов? И на какой срок себя настраивать?
Я когда иду просто картинка двигается с каждым моим шагом, пппг?
А если наблюдаться у вас не на сайте, а где-то в другом режиме?
Вы описываете классическое ПППГ.
Лечение тревожного расстройства с соматоформными проявлениями занимает 6-12 месяцев. Первые улучшения обычно через 3 месяца
Маргарита, и подскажите, из того списка препаратов, который я описала, нет ли данных за бензодеазепиновую зависимость?
Знакомый ПТ написал: "Видимо убрать бензодиазепины, так как уже зависимость и лирику в дозах до 600 мг + психолог АСТ. Бензодиазепины имеют перекрестную толерантность и зависимость.
Да и какой смысл в нескольких днях? Получить ПТСР в ближайшие полгода?
А с лирикой нет проблем при длительном приеме по показаниям".
Согласны ли с таким мнением?
Бензодиазепины используют для экстренного купирования острой тревоги и разрыва порочного круга «тревога → ПППГ → страх → усиление тревоги», а так же при заходе на ад. При правильном применении риск зависимости минимален.
Прегабалин - не волшебная таблетка. Он снимет симптомы, но для полной ремиссии нужен антидепрессант + терапия.
Успехов вам в лечении!🌷
Тот срок, который я принимаю транквилизаторы, уже смог вызвать зависимость?
Принятый ответ
Здравствуйте! При соматоформных расстройствах, хронической боли и пппг самыми эффективными препаратами являются Венлафаксин и Дулоксетин. Если ранее вы их принимали, возможно была недостаточной доза или длительность приема препаратов. Эти препараты можно совмещать с Кветиапином и транквилизаторами а начале приема. Также по возможности подключайте к лечению психотерапию. Это не быстрый процесс, но эффективный. Предпочтительнее КПТ.
Здравствуйтвуйте! Мне предлагают миртазапин или триттико, подскажите, они будут эффективны в моем случае?
Эти препараты с антидепрессивным и снотворным действием. Триттико также положительно влияет на либидо. Все-таки при хроническом болевом синдроме предпочтительнее Дулоксетин или Венлафаксин.
Меня сейчас волнует больше всего непроходящая тревога, я знаю, что если попбороть её боль тоже пройдёт, она меня сейчас почти не беспокоит. Именно острые тревожные симптомы миртазапин способен купировать? И почему не действуют на меня даже транквилизаторы?
Похожие вопросы по теме
- 2 Апреля 20219 ответов
- 13 Сентября 202112 ответов
- 26 Октября 20214 ответа
- 19 Февраля 20221 ответ