Что вас беспокоит?
МРТ после удаления менингиомы
Уважаемые врачи. 3 месяца назад у дочери удалили атипичную менингиому правой лобно-теменной доли головного мозга. Предлагаю на ваше рассмотрение свежую МРТ. Есть 2 фото МРТ головного мозга, но не знаю, как их здесь разместить. Насколько данная МРТ негативна и какие дальнейшие действия? (первоначальное обсуждение этой темы было 11 мая 2025г. https://sprosivracha.com/questions/3223705-idet-likvor-po-kozhu-golovy-posle-udaleniya-meningiomy-bolit-golova?utm_referrer=https%3A%2F%2Fyandex.ru%2F ) На серии МР-томограмм, взвешенных на Т1, Т2 и FLAIR в трёх плоскостях, визуализированы супра- и инфратенториальные структуры. Срединные структуры не смещены. Кора и белое вещество головного мозга развиты равильно. В правой лобно-теменной области определяются постоперационные изменения костей свода черепа и покровных мягких тканей с наличием интра-субкортикально и в белом веществе зоны постоперационных глиозных изменений, с наличием минимального геморрагического пропитывания и отложения гемосидерина, на фоне перифокального отека вещества мозга. Отмечается утолщение и неравномерное усиление сигнала от прилежащих оболочек мозга па уровне оперативного вмешательства. В зоне постоперационных изменений, преимущественно, в правой лобно-теменной области определяется оболочечное (эпидуральное) скопление жидкости /гиперинтенсивная с гипоинтенсивным ободком на Т2_ВИ и изоинтенсивная на Т1_ВИ/ с распространением под апоневроз. В белом веществе лобных и теменных долей (субкортикально и паравентрикулярно) сохраняются типичные очаги глиоза, размерами 0,2-0,4 см. В режиме DWI участков ограничения диффузии не выявлено. Боковые желудочки мозга асимметричны. D>S, размеры в пределах возрастной нормометрии обычной конфигурации, без перивентрикулярной инфильтрации. Ш-й желудочек не расширен. IV-й желудочек не расширен, не деформирован. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды не расширены. Боковые щели мозга симметричны, не расширены. Базальные цистерны не расширены, не деформированы. Хиазмальная область без особенностей, гипофиз в размерах не увеличен, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Хиазмальная цистерна не изменена. Воронка гипофиза не смещена. Параселлярные структуры без особенностей. Эпифиз в размерах не увеличен, однородной структуры. Мозжечок обычной формы, дифференцировка серого и белого вещества сохранена, борозды не расширены. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Краниовертебральный переход - без особенностей. Дополнительных образований в области мосто-мозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены. Структура орбит не изменена. Глазные яблоки расположены симметрично в полости орбит, имеют шаровидную форму, однородной структуры, обычных размеров, оболочки не изменены. Зрительные нервы имеют четкие, ровные контуры и правильный ход, не утолщены. Периневральное пространство зрительных нервов не расширено. Пневматизация фациальных синусов не нарушена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние после оперативного вмешательства в правой лобно-теменной области с формированием постоперационных глиозных изменений, выраженное утолщение и неравномерное усиление сигнала от прилежащих оболочек мозга на уровне оперативного вмешательства. МР признаки эпидуральной гематомы в зоне постоперационных изменении (хронической стадии). МР картина единичных супратенториальных очагов глиоза (сосудистого генеза). РЕКОМЕНДАЦИИ: Консультация лечащего врача, нейрохирурга. Мои вопросы: 1. В зоне постоперационных изменений, преимущественно, в правой лобно-теменной области определяется оболочечное (эпидуральное) скопление жидкости /гиперинтенсивная с гипоинтенсивным ободком на Т2_ВИ и изоинтенсивная на Т1_ВИ/ с распространением под апоневроз. Вопрос: Данный фрагмент говорит о том, что под кожей головы есть ликворная подушка? Когда она уйдет? Наблюдается уже 3 месяца в большей или меньшей степени с момента окончания операции по удалению атипичной менингиомы. Временами подтекает через шов головы наружу, т.е. имеет место быть ликворея. Какое решение вопроса? 2. ..........с наличием минимального геморрагического пропитывания и отложения гемосидерина, на фоне перифокального отека вещества мозга. Вопрос: Есть перифокальный отек? Почему он есть, если опухоль удалена 3 месяца назад? От отека дочь принимала лекарства и притом они назначались 3 раза. Что такое гемосидерин и почему есть его отложения? 3. Отмечается утолщение и неравномерное усиление сигнала от прилежащих оболочек мозга па уровне оперативного вмешательства. Вопрос: О чем говорит данный фрагмент? 4. В правой лобно-теменной области определяются постоперационные изменения костей свода черепа и покровных мягких тканей с наличием интра-субкортикально и в белом веществе зоны постоперационных глиозных изменений. Вопрос: О чем говорит данный фрагмент? 5. ……….выраженное утолщение и неравномерное усиление сигнала от прилежащих оболочек мозга на уровне оперативного вмешательства. Вопрос: О чем говорит данный фрагмент? Спасибо за предполагаемые ответы на вопросы.
Принятый ответ
Здравствуйте! По результатам МРТ головного мозга в зоне оперативного вмешательства имеется хроническая эпидуральная гематома (над оболочкой мозга), поддавливающая правое полушарие головного мозга. Вероятно, поэтому отек головного мозга не уходит, из-за сдавления гематомой. Чтобы сказать точнее, необходимо оценить всё исследование МРТ.
Ликворея, как я ранее писала, грозное осложнение. Это требует активной лечебной тактики, самостоятельно ликворея может и не разрешиться, могуи возникнуть нагноение и менингит.
В совокупности всех факторов, я бы рекомендовала решение вопроса о ревизионном оперативном вмешательстве с удалением хронической гематомы и герметизацией ТМО.
Все остальные описываемые изменения по МРТ характерны для послеоперационных изменений. Гемосидерин - это продукт распада гемоглобина крови, той которая натекла во время удаления опухоли и осталась после.
Мозговые оболочки утолщаются, когда из них начинает расти менингиома. После удаления менингиомы оболочки также остаются утолщенными, могут копить контраст+накладываются послеоперационные изменения (рубцы).
Елена Александровна, как делается ревизия, ели можно, пошагово. Спасибо
Елена Александровна, при этом имею ввиду, нужно ли при ревизии затрагивать вещество мозга, так как это было при удалении менингиомы? Или просто герметизировать ТМО, не затрагивая вещества мозга? При удалении гематомы затрагивается вещество мозга? Как производится повторная трепанация? Ведь еще ничего не зажило после предыдущей операции. При ревизии негативные побочные последствия такие же как и были при удалении менингиомы или ревизия проще самой операции? Кто делает ревизию? Областной нейрохирург или ранее удалявший менингиому нейрохирург в Бурденко? Кто должен исправить осложения операции по положению? Спасибо.
Мне представляется, что в Бурденко Вас не возьмут на ревизию, но обратиться к оперирующему хирургу Вы можете.
Мне кажется, лучше обратиться и решать вопрос по дальнейший тактике в местной областной нейрохирургии.
Операция эта, в целом, несложная, по сложности нельзя сравнить с удалением менингиомы. Необходимо удалить хроническую гематому над ТМО и провести ревизию ТМО. В зависимости от увиденного, провести герметизацию ТМО (проклеить специальным материалом шов ТМО или заклеить дефект). Это все манипуляции над головным мозгом, над ТМО, вскрывать ТМО и манипулировать на головном мозге нет необходимости.
Елена Александровна, спасибо за ответы. На размещенном фото МРТ справа в черепе вижу некую щель в черепе. Что это? От прежней трепанации? При ревизии будут резать по старому шву и вынимать этот же кусок черепа? Спасибо.
Да, доступ осуществляется в таких случаях по имеющемуся рубцу, фрагмент кости вынимается тот же самый.
Да, "щель" в кости - это трефинационное отверстие, округлое небольшое отверстие, которое сначала выпиливается фрезой, из него выпиливается дрелью большой костный трепанационный фрагмент. Костный фрагмент возвращается на место, а трефинация остается, потому что она небольшая, до 1 см в диаметре.
Елена Александровна, спасибо за ответ. Т.е. старый рубец будут вырезать, посему как он уже не пригоден для сращивания (мёртвое мясо), а после операции будут стыковать 2 стороны "свежей" кожи и снова сшивать. Не будет ли потом стянута кожа на голове за счет удаленного старого рубца так, что это повлияет на мимику лица? Трефинационное отверстие так и остается или потом сращивается само по себе или как-то закрывается? После удаления менингиомы оболочки мозга остаются утолщенными навсегда или со временем приходят в норму?
Если нужно рубец иссечь, это можно сделать так, чтобы и рану закрыть, и чтобы ничего не было стянуто. Для этого есть специальные хирургические техники, и кожа тоже вполне растяжима.
Трефинационное отверстие так и остается, со временем оно зарастает и становиться меньше, но не полностью. Закрывать его нет практической необходимости, оно ни на что не влияет.
В зоне оперативного вмешательства и в области роста менингиомы ТМО навсегда останется утолщенной. Но в этом нет ничего критичного, это ни на что не влияет, это естественное течение послеоперационных изменений, главное, чтобы не было продолженного роста менингиомы.
Елена Александровна, спасибо за все подробные профессиональные ответы. Через трефинационное отверстие идет ликвор под кожу, а потом через свищ наружу? Если ДА, то свищ закрыть невозможно при негерметичной ТМО? При ревизии будут дополнительные трефинационные отверстия или хирурги удалят старый рубец и будут заводить пилу через старые отвестия? Чем крепится выпиленный и поставленный на место фрагмент черепа? Есть какие-то скобы или еще как? И как долго срастается череп в этом месте? Какой % гарантии после ревизии, что ликвор не потечет снова?
Череп никогда не закрывается герметично, между костным дефектом и костным лоскутом тоже остается промежуток 1-2мм, это все потом зарастает рубцовой тканью. Должна быть закрыта герметично ТМО. Нужно сделать операцию так, чтобы ликвор не пошел. Если после операции будет набираться ликворная подушка, надо сразу в стационаре ставить ликворный дренаж. Выписать из стационара должны без ликворной подушки и без ликвореи.
Дополнительно череп распиливаться не будет. Костный лоскут крепиться на титановые винты и крепления, которые можно легко убрать, и потом поставить на место.
Елена Александровна, спасибо.
Похожие вопросы по теме
- 9 часов назад10 ответов
- 10 часов назад5 ответов
- Вчера в 07:349 ответов
- Вчера в 06:227 ответов