Что вас беспокоит?
Боль в правом подреберье, которая уменьшается после белковой пищи и лежании на правом боку
Здравствуйте! Уже 3 месяца не удается установить причину боли под ребрами справа. Каждый врач ставит свой диагноз и назначает свое лечение. На данный момент уже несколько недель пью спазмолитики, но и они уже стали хуже помогать. От чего становится немного легче: белковая еда, лежание на правом боку, иногда на спине с согнутыми в коленях ногами. У меня много болезней и потому непонятно, которая из них дает эту боль: ЖКБ (2 камня размером около 1 см), гастрит, бульбит (ранее была язва, которая быстро зарубцевалась после лечения от хеликобактер). Кроме того, онкология (хромофобный рак почки, оперативно удалена в 2016 году, была в ремиссии, но в 2025 в метастазы до 13 мм в грудном отделе позвоночника и в прикорневых отделах правого легкого), пневмофиброз обоих легких. Лечение от онкологии еще не начато, только что диагноз поставили. Недавно прописали трамадол от боли, но я боюсь его пить, т.к. боюсь пропустить сильную боль от желчного пузыря, в случае которой мне врачи рекомендуют вызывать скорую и ложиться на холецистэктомию. В итоге замкнутый круг и непонятно, что делать и с чего начать лечение. Заранее благодарю за рекомендации.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Боль в правом подреберье, которая зависит от приема пищи и меняется в зависимости от положения тела - крайне подозрительна на боль при ЖКБ - то есть при желчекаменной болезни
Два конкремента по 1 см - это очень крупный размер для камней и вероятное показание для хирургического лечения проблемы
Если есть возможность - прикрепите УЗИ или МСКТ органов брюшной полости
Что касается хромофобного рака почки с метастазами - это редкая ситуация
Как онкоуролог могу сказать, что этот подтип почечноклеточного рака редко метастазирует
Базовая схема лечения такой опухоли - это иммунотаргетная терапия - Пембролизумаб+Ленватиниб
Прикрепите КТ с описанием метастазов
Принятый ответ
Здравствуйте, по описанным жалобам, больше данных за желчекаменную болезнь, для которой типичен боевой синдром с приёмом пищи, ФГДС когда проводили?.
Скт исследование прикрепите пожалуйста.
Спазмолитики какие принимаете и в какой дозе
Принятый ответ
Здравствуйте
Боль под правым ребром может быть связана с желчнокаменной болезнью, гастритом, бульбитом или метастазами. Для уточнения причины в такой ситуации рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости, сдать биохимию крови и при необходимости пройти ФГДС. Трамадол можно принимать острая желчная колика проявляется даже на фоне обезболивающих. Также рекомендуется параллельно обсудить с онкологом план лечения метастазов и с гастроэнтерологом коррекцию терапии ЖКТ.
Принятый ответ
Здравствуйте ,Светлана.
Боль в правом подреберье может быть связана как с желчнокаменной болезнью, так и с другими причинами, включая метастатическое поражение грудного отдела позвоночника. Подобная картина может быть проявлением компрессии нервных корешков . Учитывая онкологическое заболевание , важно оценить все возможные источники боли, чтобы выбрать правильную тактику лечения.
В таких случаях рекомендуется проведение МРТ грудного отдела позвоночника ,чтобы оценить степень поражения кости и исключить сдавление нервных структур. При подтверждении может быть назначена местная лучевая терапия для уменьшения боли.
Параллельно сделать УЗИ органов брюшной полости ,не для поиска камней, а для исключения воспаления желчного пузыря. Если признаков холецистита нет,операцию можно отложить. Камни 1 см без осложнений не требуют экстренного вмешательства.
Сдать биохимический анализ крови ( АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза, липаза), чтобы оценить функцию печени и поджелудочной железы.
Трамадол можно и нужно начинать . В минимальной эффективной дозе, под контролем врача. Он не маскирует острую хирургическую патологию . При настоящей желчной колике боль будет острой, с тошнотой, рвотой, лихорадкой. Трамадол не смажет картину.
Для хромофобного рака почки актуальны схемы на основе пембролизумаба и ленватиниба. Обсудить этот вопрос на консилиуме. Начинать системную противоопухолевую терапию как можно раньше.
Если какие-то обследования уже пройдены,прикрепите результаты к вопросу. И выписку онколога.
Здравствуйте, Юлия! Спасибо за такой подробный ответ. Все обследования уже пройдены, по результатам онкоконсилиума назначены препараты, указанные Вами. Лечение пока не начинают, т.к. есть оргмоменты, связанные с пропиской (мы здесь не можем вас лечить, езжайте лечиться по месту прописки (где я никогда и не жила - абсурд)). Вот теперь делаем прописку, что займет еще пару недель (паспорт лежит в МФЦ). Такая у нас помощь онкобольным, когда каждый день на счету. До этого по исследованиям нас гоняли 2 месяца. Да еще теперь этот желчный пузырь, с которым непонятно что делать. Извините за рассказ не по делу, но на практике оказывается, что именно эти оргмоменты оказывают большое влияние на терапию.
Прикрепляю результаты всех обследований. Буду благодарна за комментарии.
Светлана ,здравствуйте.
Подобные оргмоменты-большая проблема для пациентов, и для врачей тоже . Пациенты имеют полное право получить бесплатную медицинскую помощь (в рамках государственной программы) не в том городе или регионе, где прописаны, а в любом другом. Не нужно ждать две недели, чтобы оформить какие-то документы. В законе прямо указано, что система должна работать так, чтобы пациенты могли начать лечение в выбранной клинике без задержек из-за прописки. ст. 21 ч. 6 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".
Второй момент: вероятно, источником боли является компрессионный перелом четвёртого грудного позвонка. У онкологических пациентов костные метастазы вызывают хронический позиционно-зависимый болевой синдром, который не снимается спазмолитиками,может уменьшаться в состоянии покоя и лёжа -это соответствует Вашему описанию.
В таких случаях рекомендуется начать лучевую терапию грудного отдела позвоночника. Это уменьшит боль в течение 1-2 недель, предотвратит прогрессирование разрушения позвонка и снизит риск тяжелых неврологических осложнений .
По поводу желчного- стенки не утолщены, протоки не расширены, признаков воспаления нет. Холецистэктомию можно и нужно отложить до стабилизации онкологического процесса. Отказ от жирной и жареной пищи.
Если возникнет острая боль с температурой, рвотой, напряжением мышц живота ,обращаться в стационар по скорой.
Трамадол по схеме. Он не маскирует острую хирургическую патологию.
Анемия может повлиять на переносимость терапии в дальнейшем и общее состояние . Обсудить с онкологом вопрос назначения препаратов железа , в зависимости от уровня ферритина.
Юлия, вопрос лучевой терапии обсуждался с моим лечащим врачом. Был ответ, что рак почки не поддается химио- и лучевой терапии. Возможно, у Вас есть ссылочки на публикации, где это опровергается?
Это относится к конвенциональной лучевой терапии. Этот метод действительно неэффективен при ПКР. Но стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ) при костных метастазах может быть применена.
Клинические рекомендации "Рак паренхимы почки" раздел 3.3.2 стр. 46:
"Рекомендуется лучевая терапия у пациентов с генерализованным ПКР с интенсивным болевым синдромом, обусловленным костными метастазами, с целью снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни" .
В Практических рекомендациях RUSSCO в разделе 3.2.2.1 "Локальное лечение" стр. 613:
"ЛТ может быть использована с паллиативной целью при наличии болевого синдрома у больных с метастатическим поражением костей".
Лучевая терапия в таких случаях проводится для уменьшения боли ,не для излечения.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Описанный болевой синдром с большей долей вероятности связан именно с желчнокаменной болезнью. Для метастатически обусловленной боли не характерна связь с приемом пищи. Поэтому в первую очередь показана консультация хирурга, выработка тактики относительно ЖКБ, не исключено хирургическое лечение.
Далее рекомендуется повторить исследование позвоночника, для исключения роста/появления новых мтс-очагов.
Каждая проблема имеет свои пути решения , поэтому важно первостепенно выявить причину болевого синдрома
Здравствуйте, Дарина! Хирург говорит, что прошло мало времени с последней операции, а онколог - что лечение имунное и таргетное не помешает операции (что как бы по жкб нет срочности)
Здравствуйте
Если у вас есть хирургические риски по поводу желчекаменной болезни,то первична консультация хирурга, пока вам не начали противоопухолевое лечение (на фоне него лечение уже будет более сложным). Врач решает вопрос холецистэктомии. Операцию лучше делать профилактически нежели если начнётся активное воспаление.
Все описанные состояния требуют лечения у своего специалиста. Если есть гастрит, бульбит, то вы должны соблюдать диету, получать лечение по назначению гастроэнтеролога/терапевта.
Пневмофиброз обычно описанных жалоб не вызывает.
Лечение в вашем случае должно быть комплексное. Жалобы могут быть действительно связаны со всеми заболеваниями.
Если есть рецидив опухоли - лечение по решению онкоконсилиума.
Здравствуйте, Светлана! Хирург опасается операции, т.к. еще прошло только 3 мес. от предыдущей (которая и проводилась по поводу метастаза в позвоночнике). Химиотерапию, как сказали, при раке почки не проводят. Планируют, как описали Ваши коллеги выше, имунную и таргетную (пембролизумаб и ленватиниб). Напишите, пожалуйста, чем эти препараты могут усложнить ситуацию с холецистэктомией?
Эти препараты тоже имеют ряд побочных эффектов
Не зная схему, которую вам назначат, я чётко не скажу, но ситуация явно осложнится, если лечение уже начнут (для хирурга и пациента)+ операция может повлиять на срок лечения у онколога, например привести к откладке курса, что нежелательно. Поэтому стоит обсудить с хирургом операцию на данном этапе, срок от прошлой операции, если нет осложнений, не влияет.
Здравствуйте, Светлана.
Ваша боль в правом подреберье с большой вероятностью связана с желчнокаменной болезнью, а не с метастазами, так как она зависит от приема пищи и положения тела.
Я бы рекомендовал срочно решить вопрос с плановым удалением желчного пузыря до начала иммунотерапии, так как эти препараты могут усложнить восстановление после операции и увеличить риски осложнений. Параллельно нужно начинать онкологическое лечение, чтобы не терять время.
С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич
Похожие вопросы по теме
- 16 Октября 20181 ответ
- 9 Декабря 201915 ответов
- 31 Января 202126 ответов
- 20 Октября 202116 ответов