Что вас беспокоит?
Судорожный приступ, оценка назначений
Здравствуйте! Пациент мой папа, ему 78 лет. Очень прошу вас внимательно прочитать это сообщение и выписку. Я с радостью поблагодарю тех докторов, которые проявят внимание к нашей ситуации и попробуют в ней разобраться. Мы очень дорожим папой и хотели бы помочь ему чувствовать себя лучше. Ранним утром 27 числа мама проснулась, потому что услышала хрипы. Позвала меня — у папы была судорога. Он лежал на спине, голова запрокинута, руки с зажатыми кулаками вытянуты вдоль тела. Он пытался дышать, но выходило как бы через огромное усилие — отсюда хрип. На обращения не реагировал. В скорой сказали повернуть его набок. После этого хрипы прекратились, но все равно он в себя не пришел, делал какие-то посасывающие движения губами. Приехали врачи, пытались дозваться до него, он реагировал только инстинктивно — сопротивлялся дискомфорту, который приносили действия врачей. Еле дал поставить себе катетер в вену. Врач ввёл ему магнезию, сказал, что это помогает прояснить сознание. Так и вышло. Через половину ампулы папа вдруг начал реагировать, ответил, как его зовут. Еще через небольшое количество магнезии пришёл в сознание окончательно. Смог с помощью собраться и дойти до машины скорой. Инсульта у него не диагностировали, кардиограмма тоже острого процесса не показала. Его отвезли в больницу и оставили там до вечера, сделали КТ, УЗИ сердца, взяли кровь на анализы и прокапали противосудорожные лекарства. Он звонил пару раз и спрашивал, как сюда попал, вел себя беспокойно. Говорил связно, но несколько невнятно, может, потому что прикусил язык, может из-за лекарств. У него есть когнитивные нарушения небольшие и нарушения памяти, он принимает мемантин-акатинол по назначению врача. Пригласили ещё психиатра посмотреть его. Вечером мы его забрали. Теперь вопросы. У нас сложилось впечатление, что после больницы у него немного повысилось настроение, он стал чуть более контактным и улучшились его аналитические способности. Но мы не знаем, с каким именно лекарством это может быть связано. Или вообще просто от того, что прокапали, а он мало пьет, может, даже сама жидкость как-то подействовала. 1. Пожалуйста, посмотрите его анамнез, результаты анализов и назначения. На ваш взгляд, с чем может быть связан его приступ? К сожалению, наверное, мы не сможем его водить по врачам и дообследовать. Ему это в тягость. 2. На ваш взгляд, какие лекарства следует добавить в его схему лечения? Обычно он принимает (назначения докторов из поликлиники): - сотагексал 40 мг утром и 40 мг вечером - дабиксом 110 мг утром и 110 мг вечером - аторвастатин 20 мг вечером - мемантин-акатинол 15 мг утром У него уже снижена скорость клубочковой фильтрации, но не настолько, чтобы уролог счел это проблемой. Однако, возможно, это стоит учитывать при назначении лекарств и дозировок. Сейчас, через 5-6 дней есть ощущение, что он снова начинает хандрить и замыкаться в себе. Надеюсь, что вы поможете сориентироваться. Спасибо!
Принятый ответ
Уважаемая Татьяна,
Вы очень внимательно и грамотно описали ситуацию, и это помогает понять, что произошло.
1. Что могло быть причиной приступа
По вашему описанию (внезапные судороги, потеря сознания, хрипы, непроизвольные движения, затем постепенное восстановление) — это был судорожный приступ (генерализованный тонико-клонический).
Основные возможные причины у пожилого пациента:
Сосудистые изменения головного мозга (хроническая ишемия, перенесённые микроинсульты, энцефалопатия) → могут провоцировать эпилептические приступы.
Когнитивные нарушения (деменция) сами по себе повышают риск судорог.
Метаболические факторы (снижение клубочковой фильтрации, возможные электролитные нарушения, обезвоживание) → иногда запускают приступ.
Реже — опухолевые или посттравматические изменения (КТ исключило острый процесс, но старые очаги могут оставаться).
То, что после капельниц у него улучшилось настроение и ясность, скорее всего связано с:
внутривенными противосудорожными препаратами (могли стабилизировать работу мозга),
инфузией жидкости (при его низком потреблении жидкости это могло дать временный «подъём»),
плюс общий эффект после острого состояния.
2. Лекарственная терапия
Схема, которую он получает сейчас (сотагексал, дабикс, аторвастатин, мемантин), направлена на контроль сердца, профилактику инсульта и когнитивную поддержку.
После судорожного приступа в пожилом возрасте обычно назначают постоянную противоэпилептическую терапию Это делают неврологи (эпилептологи), но принцип следующий:
У пожилых чаще выбирают препараты с хорошей переносимостью: леветирацетам (Кеппра) или вальпроаты (Депакин хроно).
Назначение требует учёта функции почек и печени, подбора дозы.
Самостоятельно начинать их давать нельзя — нужен очный врач для подбора минимальной эффективной дозы.
Здравствуйте, Сергей! Благодарю Вас за ответ! Скажите, пожалуйста, по анализам есть какие-то значимые отклонения?
Уважаемая Татьяна!
По анализам значимых отклонений нет
С уважением,
Люлин Сергей Владимирович
Принятый ответ
Добрый день .
С учетом описанной вами картины происходящего у вашего папы , целесообразно проведение МРТ головного мозга , для определения причины возникновения приступа , который вы описали . А причин может быть множество . Исследование желательно проводить в эпирежиме .
Понимаю , что пациенту сложно будет выполнить МРТ , но объективно , без данного исследования получается гадание на кофейной гуще.
Здравствуйте! Провести такое исследование папе не сложно, а невозможно. Даже здоровый человек с хорошими когнитивными возможностями в аппарате МРТ напрягается и нервничает, у него может подняться давление. Тем более 78-летний человек с разными нарушениями. Конечно, мы не будем папу подвергать таким испытаниям. В больнице провели ряд исследований, назначили разные лекарства, но их слишком много. Мы хотели понять, что критично важно добавить, а что можно не добавлять, исходя из папиного возраста и функции почек.
Я согласна с Вами, что МРТ дало бы больше информации, но что есть то есть.
Принятый ответ
Добрый день! Отвечаю на Ваши вопросы:
1. С чем может быть связан приступ?
-С большой вероятностью приступ является следствием его основного заболевания -хронической ишемии мозга. Это осложнение многолетней сосудистой патологии, которая привела к формированию в мозге небольшого раздраженного очага
2. У него повысилось настроение, с каким лекарством это связано?
-Этот эффект связан с Вальпроевой кислотой (Депакин), которую ему капали в больнице. Это противосудорожный препарат и нормотимик (стабилизатор настроения). Они дают быстрый антидепрессивный и успокаивающий эффект. Улучшение гидратации (прокапали)также внесло свой вклад
3. Какие лекарства следует добавить в схему лечения?
По вашим текущим назначениям из прикреплённых выписок :
1. Врачи в больнице рекомендовали Карбамазепин. Это стандартный но старый препарат с рядом побочных эффектов для пожилых.
Он имеет много лекарственных взаимодействий (в частности, с антикоагулянтами и Сотагексалом)
ЕГО СТОИТ ЗАМЕНИТЬ НА :
Леветирацетам (Кеппра) 250 мг 2 раза в день в течение 1 недели, затем 500 мг 2 раза в день как поддерживающая доза
Он практически не имеет лекарственных взаимодействий, не влияет на функцию печени.
Назначение нужно обсудить очно с врачом!
2. Кветиапин назначен психиатром для коррекции поведения (беспокойство, спутанность). Это стандартный и адекватный выбор в данной ситуации. Его продолжать.
3. Кардиологическая терапия усилена и скорректирована (добавлен Лозартан, Индапамид, Спиронолактон, Амлодипин), что правильно, так как неконтролируемая гипертония один из триггеров приступов. Схему - продолжать
4. Мемантин тоже продолжать
И желательно для уточнения диагноза ЭЭГ и МРТ головного мозга в плановом порядке
Здравствуйте! Спасибо за Ваше мнение.
Пожалуйста!
Принятый ответ
Здравствуйте! В подобных случаях действительно важно подобрать правильный препарат от судорог. К сожалению, прием противосудорожного препарата должен быть постоянным, есмотря на однократный приступ и отсутствие визуализации головного мозга (нет КТ). Поскольку имеется повреждение ткани мозга вследствие сердечной патологии.
По данным ЭХО низкая фракция выброса.Это означает снижение метаболизма в печени, да и возраст пациента также обязывает быть аккуратным в назначении лекарства.
От судорог был назначен карбамазепин. Этот препарат не совсем подойдет для пациента, поскольку может снижвть натрий, а он на нижней границе нормы. Низкий натрий - это спутанное сознание. Также карбамазепин повышает давление.
Карбамазепин начинает работать через неделю от начала приема. Возможно, накопился достаточно и оказывает свое и негативное действие. Препаратом выбора у пожилых является ламиктал и лакосамид.
В крови снижен белок. Обратите на это анимание. Можете давать специальные смеси с различными вкусами- клубника шоколад и т д. продается в аптеках, например, нутриция с повышенным содержанием белка.
Здравствуйте! Благодарю Вас за внимательное изучение материалов! На очном приеме согласуем назначения и обсудим, как скорректировать его питание. Хорошего Вам дня!
Принятый ответ
Здравствуйте! На фоне нейродегенеративного заболевания (смешанная деменция), не редко развитие эпиприступа. В пожилом возрасте даже при наличии одного судорожного приступа показано назначение противосудорожной терапии в таких случаях. В соответствии с клиническими рекомендациями, обычно назначается МРТ головного мозга по возможности.
В целом при деменции может быть улучшение состояния периодами,но сказать точно, в связи с чем, к сожалению, не представляется возможным. Вероятнее это все же связано с восполнением жидкости и электролитов.
При эписиндроме таких случаях обязательно обратиться к эпилептологу очно или вызвать на дом. Карбамазепин в пожилом возрасте не рекомендуется, т к у него очень высокие сердечно-сосудистые риски и в целом есть более эффективные и безопасные противосудорожные препараты.
Кветиапин в пожилом возрасте хоть и является самым безопасным, но рекомендован только на короткий срок, т к все антипсихотики и транквилизаторы ухудшают когнитивные функции. Сами симптомы психоза могут быть связаны с деменцией и в таких случаях рекомендуется коррекция терапии именно деменции. Мемантин всегда назначается в дозировке 20мг в сутки с медленной титрацией. 15мг - это не совсем стандартная рабочая дозировка. Если повысить по какой-то причине нельзя или на фоне подъёма дозировки нет значительных улучшений в онемение месяца, то к лечению добавляют донепезил (алзепил) 5мг 1р в день 1 месяц, со второго месяца 10мг в сутки длительно.
Также рекомендуется когнитивный тренинг: изучение новой информации(зрительно или на слух), стихов наизусть, освоение новых навыков(даже самых простых), разгадывание кроссвордов по возможности. Также рекомендуется лфк. Комплекс упражнений можно посмотреть в телеграме (физиобот). Любые упражнения, которые сможет выполнять, даже лежа.
Здравствуйте! Благодарю Вас за ответ. Согласуем на очном приёме новые лекарства, спасибо! Когнитивные тренировки у папы есть, да — он любит играть в шахматы и удивительным образом помнит, как это делается. Читает много стихов, хотя расстраивается, что не получается легко их запоминать.
Хорошо,что он старается учить и заниматься игрой в шахматы. Это очень важно при деменции,т к доказанно замедляет процесс ее развития и ухудшения.
При необходимости также исключается депрессия, которая не редка в пожилом возрасте и может ухудшать симптомы деменции. Частые симптомы: сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, снижение интересов и удовольствия от деятельности, которая ранее приносила положительные эмоции, на фоне ухудшения настроения сразу ухудшаются когнитивный функции, постоянная усталось и снижение энергии, нарушение сна. В пожилом возрасте депрессию важно лечить. Также есть безопасные препараты при сердечно-сосудистой патологии. Самым безопасным является сертралин с медленной титрацией до 50мг в сутки(при необходимости до 100мг). Не ухудшает ,а наоборот улучшает когнитивные функции и убирает конечно же все соматические проявления депрессии.
Похожие вопросы по теме
- 7 часов назад11 ответов
- 8 часов назад6 ответов
- 8 часов назад6 ответов
- 9 часов назад3 ответа