Что вас беспокоит?
Персистирующая активная VZV-инфекция с нейропатией тройничного нерва и лимфаденопатией. Неэффективность первого курса терапии
Уважаемые врачи, прошу вашего мнения по сложному случаю. Краткая история: Мужчина,58 лет. Сопутствующий диагноз: Болезнь Паркинсона (дрожательная форма). Около года беспокоят стойкие симптомы в левой половине головы: онемение, жжение, стягивание, давление на висок, глаз и ухо (гипестетическая форма невропатии). Ключевые данные обследований: 1. Анализы на антитела (Июнь 2025): Anti-VZV IgM+, IgG+. Остальные герпес-вирусы (EBV, HSV, CMV) — IgG+ (латентно). 2. Визуализация: · МРТ головного мозга (Апрель 2025): Косвенные признаки воспаления в ячейках левой височной кости. · КТ височных костей (Июнь 2025): Подтвержден левосторонний мастоидит. · УЗИ лимфоузлов (Август 2025): Шейная лимфаденопатия слева (узлы до 20 мм, утолщен корковый слой, патологический кровоток). 3. Невролог (Август 2025): Диагноз — «Нейропатия левого тройничного нерва (вирусной этиологии?)». 4. Инфекционист (Август 2025): Диагноз — «Герпесвирусная инфекция, ассоциированная с реактивацией V.zoster. Нейропатия левого тройничного нерва. Шейный лимфаденит». Проведенное лечение: · Противовирусная терапия: Валацикловир 1000 мг х 3 раза/день — 10 дней, затем 500 мг х 2 раза/день — 20 дней (итого 30 дней). · Сопутствующее: Пройдена эрадикационная терапия H. pylori (с 04.09 по 18.09). Текущий статус и проблема: · Контрольный анализ (27.09.2025): Anti-VZV IgM — снова положительный. · ОАК (27.09.2025): В норме (СОЭ=4, лейкоциты 6.94, без патологических клеток). · Симптомы: На фоне окончания противовирусного курса симптомы нейропатии вернулись (онемение, жжение, давление в левой половине головы). ВАЖНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ (05.10.2025): Получены результаты контрольного УЗИ лимфоузлов шеи. По сравнению с исследованием от 03.08.2025 — значительная положительная динамика. Лимфоузлы уменьшились с 20 мм до 7 мм, их структура и кровоток полностью нормализовались. Заключение: 'Эхоскопически патологии не выявлено'. Это подтверждает, что системный воспалительный и реактивный компонент инфекции купирован."* 1. Учитывая полную регрессию лимфаденопатии на фоне сохраняющегося положительного IgM и возврата неврологических симптомов, какова дальнейшая тактика противовирусной терапии? 2. Является ли данная ситуация прямым показанием к переходу на длительную супрессивную (подавляющую) терапию валацикловиром (например, 1000 мг/сут) на несколько месяцев для контроля нейропатии? 3. Целесообразно ли в данном случае сдать количественный анализ (ПЦР) на ДНК VZV в крови или ликворе для оценки вирусной нагрузки и подтверждения персистенции? 4. Может ли сохраняющийся мастоидит (по данным КТ) быть резистентным очагом, требующим более агрессивной санации (ЛОР-хирургия)?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации инфекциониста за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. В описанной ситуации можно сдать анализ крови методом пцр (качественный) на герпес 3 типа для определения активности опоясывающего герпеса и решения вопроса по длительному лечению противовирусным препаратом (например, Валацикловиром).
Здравствуйте! Меня зовут Ирина Владимировна, специалист в области инфекции и гепатологии.
1. IgM могут сохраняться долго, неврологические проявления так же могут сохраняться , так как восстановление нерва идет дольше, чем санация очага. Более целесообразно в таком случае симптоматическое лечение и контроль М в динамике
2. Длительная терапия в подобной ситуации не целесообразна, лучше рассмотреть вариант вакцинации от опоясывающего лишая
3. Вероятнее пцр будет отрицательным, так как инфекция местная
4. По поводу лор-хирургии конечно лучше обсудить с оперирующими Лорами
Ирина Владимировна, здравствуйте! Спасибо за ответ. Вы упомянули о вакцинации. Подскажите, пожалуйста, при каком именно уровне Anti-VZV IgM или при каких других условиях ее можно будет проводить? Нужно ли дожидаться полного отрицательного IgM?
Если мы выберем тактику наблюдения, а симптомы не будут уходить или усилятся, какой будет наш следующий шаг? Есть ли "красные флаги", при которых стоит пересмотреть решение и начать противовирусную терапию?
Принятый ответ
Вакцину можно ставить в период ремиссии инфекционных и не инфекционных заболеваний
И информативнее смотреть в количестве, если начинают нарастать или если не уходят и других причин найти не могут, то можно попробовать перелечиться фамцикловиром
Здравствуйте! Учитывая сохраняющиеся М антитела и повторное появление симптомов следует рассмотреть с лечащим врачом длительный курс приема Валацикловина не менее 6 месяцев.
Обсудить с неврологом использование препаратов витаминов группы В (мильгамма, сначала в уколах, потом в таблетках), а также применения препаратв ПК Мерц, обладающего не только противопаркисоническим, но и противовирусным действием.
Нина Владиславовна, добрый день! Большое спасибо за конкретные рекомендации! Вы указали длительный курс Валацикловира. Уточните, пожалуйста, в какой именно суточной дозе вы рекомендуете его прием на 6 месяцев? (например, 1000 мг/сут)
По поводу ПК-Мерц: его противовирусное действие относится ко всем герпес-вирусам или есть данные именно по VZV? Не возникнет ли конфликта с терапией Паркинсона?
Принятый ответ
Если по поводу болезни Паркинсона назначена терапия, то следует посоветоваться с неврологом о возможности добавить ПК Мерц. Он замедляет проникновение вирусов в клетки и уменьшает болезненные ощущения при опоясывающем герпесе.
Профилактически применяют по 500 один раз в день, ежемесячно контролируя уровень печеночных ферментов.
Похожие вопросы по теме
- 30 Октября 20171 ответ
- 25 Апреля 20209 ответов
- 7 Июля 20202 ответа
- 14 Октября 20201 ответ