Что вас беспокоит?
Реанимация после 3х инсультов
Пациент - моя мама, 75 лет. За 1,5 месяца случилось 3 инсульта подряд. Последний в этот понедельник, обширный, поражена значительная часть левого полушария (заключение кт прилагаю). Сейчас она в реанимации в стабильно тяжёлом состоянии, пока без ухудшений, но врачи предупреждают, что может наступить ухудшение, в первую очередь из-за отека мозга, пик которого мы вероятно сейчас проходим (пятые сутки), во вторую из-за возможной инфекции и возможного развития сепсиса. Мама на ивл, под медикаментозной седацией, до этого находилась в сопоре. По узи и анализам все внутренние органы пока работают нормально, только сердце не очень (эхо и последнее экг также прилагаю). По анализам пока беспокоит только растущий срб, сейчас 166, но другие показатели воспаления снижаются или не растут - прокальцитонин, лдг,лейкоциты. Вопросы такие: 1. За всё это время ни разу не переделали кт головы. Разве не нужно следить за отёком? 2. Правильно ли, что не перебирают сердечные показатели, ведь от сердца тоже может ухудшение прийти? 3. Что вообще должны делать реаниматологи в такой ситуации? Я всё понимаю, что от врачей в данной ситуации не всё зависит, просто хочу быть уверена, что они делают всё возможное, чтобы спасти маму
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации анестезиолога-реаниматолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Добрый день, Наталья.
Я понимаю Ваше беспокойство в сложившейся ситуации, но сейчас самое главное, что состояние Вашей мамы тяжелое, но стабильное.
Согласно клиническим рекомендациям КТ головы проводят при поступлении пациента, в дальнейшем необходимость экстренного проведения КТ показана при ухудшении состояния. Обычно, в схожих с Вашей ситуациях оценивают риск от транспортировки пациента на КТ и пользу от полученного результата. Также, согласно клиническим рекомендациям, пациент получает противоотечную терапию, нейровегетативную защиту головного мозга (медикаментозный сон) .
Отвечая на Ваш второй вопрос, опять же хочу сослаться на клинические рекомендации, согласно которым у пациентов в динамике набирают различные анализы, проводят ЭКГ, Эхографию сердца и др.. Работа в реанимационном отделении можно охарактеризовать, как работа "здесь и сейчас", при изменении показателей и параметров реаниматолог сразу реагирует и корректирует лечение. Поэтому сердечные показатели не останутся без внимания.
В ситуациях, схожими с Вашей, в реанимационном отделении проводится большая работа по лечению и уходу за реанимационными пациентами. Сейчас все силы направлены на поддержание стабильного состояния Вашей мамы, контроль анализов и параметров давления, дыхания, сердечного ритма и сатурации. Также проводится профилактика образования пролежней и присоединения вторичных инфекций.
Резюмируя вышесказанное, хочу сказать, что сейчас Вам необходимо запастись терпением. Я уверен, Ваша мама находится в надежных руках и врачи делают все необходимое для поддержания стабильного состояния и скорейшего выздоровления.
Если у Вас остались вопросы, с удовольствием на них отвечу
Максим, спасибо большое за ответ! Скажите, пожалуйста, в ситуации моей мамы самый критический период - это первая неделя? То есть пока отёк мозга не пойдёт на спад?
Дальше основной опасностью будет вероятная инфекция?
Ещё у мамы понижаются тромбоциты, сегодня 79. Если продолжится падение, можно будет перелить тромбоцитарную массу, ведь так?
Принятый ответ
Обычно, самым критическим моментом считается первая неделя, но отек может сохранятся и большее время и спадать не так быстро, как хотелось. В дальнейшем, если состояние пациента сохраняется стабильным, снижают дозировки препаратов для "медикаментозного сна" либо отключают на время, чтобы оценить уровень сознания.
К сожалению, риск присоединения инфекции есть на всех этапах нахождения в реанимации. Но профилактика всегда проводится - повороты пациента с одного бока на другой, противопролежниевый матрац для исключения пролежней. Санация мокроты, дренажный массаж для профилактики ИВЛ ассоциированной пневмонии. Смена катетеров для профилактики воспаления в месте пункции.
Касаемо тромбоцитов, пациенты с ишемическим поражением головного мозга вводят антикоагулянты (гепарин), они в свою очередь могут вызвать снижение тромбоцитов. При таких ситуациях возможна смена антикоагулянтов. При критическом снижении тромбоцитов возможно переливание тромбоцитарной массы
Здравствуйте, Наталья. Просмотрела и изучила обследования, которые вы прикрепили. Понимаю ваши переживания и состояние. Хочу уточнить некоторые вопросы: у вашей мамы помимо мерцательной аритмии был когда-нибудь инфаркт миокарда? По поводу эхокардиограммы (УЗИ сердца): несколько снижена фракция выброса (50%), это не критично, но хотелось бы только знать какую фракцию выброса определили врачи ультразвуковой диагностики - определяют фракцию выброса по Симпсону или Тейхольцу. Вашей маме вводят препараты для поддержания сердечной деятельности (кардиотонические, вазопрессорные) препараты? При таких изменениях, которые описаны в УЗИ сердца, обычно берут веночную кровь на «кардиологическую триаду»: тропонин, креатинфлсфокиназа-МВ и обязательно NT-proBNP( маркер сердечной недостаточности).
По поводу отека головного мозга: необходимо выполнять КТ головного мозга в динамике, с учетом того, что ваша мама находится в медикаментозной коме, чтобы оценить прогрессирование или стабилизацию процесса.
Может, вы помните значение последнего взятого прокальцитонина?
Ситуация очень непростая , думаю, что врачи делают все возможное на данный момент.
Мария, спасибо большое за ответ!
Инфаркта, насколько мы знаем, никогда не было и на предыдущих исследованиях этих изменений никогда не описывали.
Как определяли фракцию выброса не знаю, нигде не написано.
Никаких сердечных препаратов ей сейчас не дают.
По анализам:
Тропонин брали 1 раз при поступлении - 3,19
NT-proBNP - не брали ни разу
Кфк-мв - менялась вот так 29,1 > 25,9 > 25,5 > 22,1
Сегодняшний прокальцитонин - 0,09 (снизилась за несколько дней с 0,29)
Принятый ответ
Очень хорошо, что прокальцитонин меньше 0.5 нг/мл. В похожих случаях мы , реаниматологи, очень переживаем за появлением сепсиса. По этому показателю можно сказать, что на данный момент септических изменений нет.
Когда будете общаться с врачом/заведующим - попросите взять кровь на NT-proBNP.
Здравствуйте! Судя по КТ, объём поражения головного мозга очень велик. Повторное КТ делают при ухудшении в неврологическом статусе, но при этом оценивают, транспортабелен ли пациент, не нанесёт ли транспортировка в кабинет КТ ещё большую травму. Учитывая то, что пациентка на ИВЛ, это ещё больше осложняет ситуацию. Плюс к этому, судя по ЭКГ, у пациентки, вероятно, был инфаркт миокарда неизвестной давности, что серьезно ухудшает прогноз и состояние. Я уверен, что сейчас в реанимации она под постоянным контролем врачей, ей выполняются все необходимые вмешательства, и проводится должный уход. Сердечные показатели оценивают через определенные временные интервалы, либо при ухудшении.
Андрей, спасибо большое за ответ! Скажите, пожалуйста, в ситуации моей мамы самый критический период - это первая неделя? То есть пока отёк мозга не пойдёт на спад?
Дальше основной опасностью будет вероятная инфекция?
Ещё у мамы понижаются тромбоциты, сегодня 79. Если продолжится падение, можно будет перелить тромбоцитарную массу, ведь так?
Принятый ответ
В общем да, первая неделя самая опасная, дальше отёк головного мозга должен уменьшиться. Далее большую опасность будут представлять пневмония и инфекции. По поводу тромбоцитов - нужно ещё посмотреть, дают ли ей антикоагулянты, если да, то сначала нужно определиться с их дальнейшей необходимостью и дозами
Здравствуйте.
Если состояние остаётся стабильным и нет признаков ухудшения (расширение зрачков, изменение давления, ухудшение рефлексов), повторное КТ обычно не делают. Его проводят при подозрении на нарастание отёка или осложнений. То есть отсутствие повторного КТ само по себе не говорит о недостатке внимания — это решение, зависящее от клинической динамики.
По ЭКГ и УЗИ сердца — серьёзных острых проблем нет. Сократимость сердца сохранена, давление в лёгких умеренно повышено, что для её возраста нередко.Таким образом, кардиологическая составляющая учтена: сердце не является ведущей причиной текущего состояния. При стабильных параметрах давление, пульс, ЭКГ, уровень кислорода и электролитов контролируют ежедневно, это и является необходимым мониторингом.
Сейчас важно поддерживать дыхание, давление, баланс жидкости, следить за отёком мозга, не допустить инфекции и контролировать органы. Рост СРБ до 166 при нормальных прокальцитонине и лейкоцитах может быть отражением воспалительного ответа на повреждение мозга, а не бактериальной инфекции.
Наталья, спасибо большое за ответ! Скажите, пожалуйста, в ситуации моей мамы самый критический период - это первая неделя? То есть пока отёк мозга не пойдёт на спад?
Дальше основной опасностью будет вероятная инфекция?
Ещё у мамы понижаются тромбоциты, сегодня 79. Если продолжится падение, можно будет перелить тромбоцитарную массу, ведь так?
Принятый ответ
Да, вы все правильно понимаете, распределение рисков примерно такое.
По тромбоцитам - при продолжающемся снижении могут предложить переливание тромбоцитарной массы.
На данный момент динамическое наблюдение и регулярная оценка состояния очень важны.
Здравствуйте Наталья. Понимаю ваши переживания. На фоне мерцательной аритмии к сожалению риски инсультов и инфактов достаточно высоки. КТ контроль головного мозга скорее всего запланирован, тут важно понимать что состояние и правда тяжёлое и транспортировка при прочих равных может значимо ухудшить её самочувствие. Насчёт сердечных показателей они соответсвуют возрасту. В мониторах аро имеется возможность мониторирования эгк, анализы на аст и алт набирают согласно показаниям. Лечение в вашем случае комплексное это и проекция дыхания с помощью ивл столько сколько нужно, противоязвенная терапия, антибиотикотерапия, контроль анализов и клиники. Врачи спасают жизнь. Считаю важным спросить медперсонал как питается ваша мама, и нужно ли что то.
Ярослав, спасибо большое за ответ!
Питается мама через зонд, специальными смесями.
Мерцательную аритмию ведь нельзя никак "вылечить ", то есть риск повторных инсультов будет сохраняться, даже если сейчас мама справится? Что можно будет с этим сделать?
В данном случае самый опасный, критический период - это первая неделя, правильно я понимаю? То есть пока отёк мозга не пойдёт на спад
Принятый ответ
Добрый день Наталья . Очень хорошо что ваша мама усваивает питание через зонд . Так как иногда на фоне инсультов пищеварение так же может значимо страдать . Мерцательная аритмия никуда не надеться но обычно применяют антикоагулянты например прадакса , эликсис или ксарелто . Да первая неделя это зачастую самый сложный период . Важно чтобы не произошло повторного инсульта или других осложнений .
Похожие вопросы по теме
- Вчера в 12:4923 ответа
- 6 Июля 2 ответа
- 6 Июля 1 ответ
- 5 Июля 4 ответа