Что вас беспокоит?
Многоводие и фетопатия на поздних сроках беременности
Здравствуйте! Срок беременности по менструации - ровно 39 нед. 3 дня назад на сроке 38.4 нед в результате УЗИ выявили легкую степень многоводия (266 мм), начальные признаки фетопатии плода (узистка указала, что увеличена печень - 96*76 мм, щечка 6.4 мм). По фетометрии малыш соответствует 41 неделе, но такая разница со сроком по ПДПМ сохраняется ещё с первого скрининга. Предполагаемый вес ребенка 4316. Длина шейки 39 мм. По допплерометрии всё нормально. По результатам этого УЗИ меня положили в стационар. В стационаре по анализам исключили инфекции и повышение сахара, но глюкоза и всю беременность была в норме, по ПГТТ в 27 недель ГСД не выявлен. КТГ плода также в норме. У нас с мужем разница резусов: у него +, у меня -, но за всю беременность антител ни разу не было, иммуноглобулин поставили в 28 недель. При повторном УЗИ сегодня ровно в 39 недель в стационаре все показатели выросли за 3 дня: ИАЖ 272, вес плода 4536, окружность животика - 394 мм (19.10 была 369 мм). Кроме того, обозначили МЖП 5.5 мм, толщину ПЖК в проекции брюшной стенки - 5.9 мм, в проекции лица - 5.5 мм. Печень и селезёнку оценить не смогли. Длину шейки матки почему-то смотреть не стали. По остальным показателям и допплеру всё в норме. 1) Подскажите, пожалуйста, по какой причине может так быстро расти количество вод и вес ребенка, если нет ГСД и инфекций? Ранее в 32.2 недели проходила третий скрининг, по нему всё было в норме: ИАЖ 127, предполагаемый вес 2271, фетометрически ребенок соответствовал 33.4-34.4 неделям. Отчего многоводие могло начать так быстро развиваться? 2) Насколько опасно ребёнку дальше оставаться в утробе, нужно ли родоразрешать, учитывая все изменения в его организме? 3) Врач в стационаре при осмотре на кресле сказала, что шейка ещё незрелая, но уже готовится, размягчается и приоткрывается. Есть ли шанс родить естественно, дождавшись самостоятельного начала родовой деятельности? Сможет ли малыш этого дождаться без последствий для здоровья? 4) В случае чего, можно ли родоразрешаться при помощи стимуляции? Или учитывая всю ситуацию, показано только КС? Помогите, пожалуйста, внести ясность, переживаю за здоровье ребёнка🙏
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации акушера за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, Анастасия
Для того, чтобы точно разобраться в ситуации, уточните, пожалуйста, срок по первому скринингу. Или прикрепите УЗИ первого скрининга к вопросу. В таких ситуациях важно посчитать срок по УЗИ, а не по менструациям, чтобы понять, какому сроку соответствует малыш и верный ли это срок
Наталия Романовна, здравствуйте, прикрепила протокол
по 1 скринингу срок сейчас 40.4 недель. При расхождении этого срока с менструальным наиболее верным считается именно срок по УЗИ первого скрининга.
Исходя из этого:
1 - насколько я поняла, первое и второе УЗИ выполнялись разными докторами. поэтому нельзя исключить погрешность измерений, все таки УЗИ - это очень операторозависимый метод. По поводу многоводия - оно вызывается не только ГСД и инфекциями, но и практически всегда сопровождает беременности крупным плодом, а малыш действительно довольно крупный
2 - учитывая срок, крупный плод и многоводие, действительно показано родоразрешение. пролонгирование беременности нецелесообразно
3, 4 - если вес уже 4500, это показание к КС. Особенно при неготовой шейке матки и если роды первые - прогноз самостоятельных родов сомнителен
Наталия Романовна, врач в стационаре поставила мне срок по менструации, чтобы всё-таки дать шанс начаться родам самостоятельно, предполагая такую вероятность к 40 неделям по ПДПМ. Подскажите, не опасна ли такая тактика для здоровья ребенка? Что можете сказать по поводу размеров органов ребенка из двух последних узи? Они сильно расходятся с нормой?
Да, роды первые
я бы не рекомендовала опираться на неверный срок, так как в таком случае есть шанс получить осложнения, которых можно было бы избежать, придерживаясь правильной тактики по правильному сроку. Если считать что сейчас только 39 недель, то в 40 недель по месячным будет уже опчти 42 недели по УЗИ, а это совсем неблагоприятный срок, учитывая все данные
и печень и ПЖК действительно увеличены, но причину этого (фетопатия или крупный плод) установит уже только неонатолог после рождения
Наталия Романовна, поняла, большое спасибо за ответы!
рада помочь🙏
Наталия Романовна, пропустила один показатель в последнем УЗИ: кардиоторакальное соотношение - 0.69 (больше нормы). Что это означает?
это также один из признаков фетопатии плода
Принятый ответ
Здравствуйте, Анастасия.
1. Нет ли возможности приложить все биохимические анализы крови с глюкозой, ПГТТ? Понимаю, что со слов, все исключено, но хотелось бы увидеть результаты. Если все действительно в норме, по резус-сенсибилизации все исключено, прочие анализы в норме, то сказать теперь наверняка, почему так происходит, до рождения малыша крайне сложно. Более того, более половины многоводий в 3 триместре - идиопатические, то есть без выявленной в итоге причины.
2. Непростой вопрос, в целом, если по данным КТГ и допплера нет признаков гипоксии, иногда могут понаблюдать ещё, но чаще все же, учитывая срок, предпочтение отдают более активной тактике. И да, на срок ориентируются именно по 1 скринингу.
3. Можно ли родить естественно - будет зависеть от темпов созревания шейки, главным образом. Так же будет определяться и в целом тактика ЕР/КС.
Ольга Витальевна, здравствуйте, к сожалению, на руках только ПГТТ, прикрепила, остальные результаты в обменной карте.
Подскажите, что можете сказать по поводу размеров органов ребенка из двух последних узи? Насколько сильно отличаются от нормы?
Пропустила один показатель в самом последнем: кардиоторакальное соотношение - 0.69 (больше нормы). Что это означает?
А по обменной карте не было ни одного показателя глюкозы натощак 5,1 и выше?
Что касается срока и данных УЗИ. По КТР плода в 1 триместре срок устанавливается все же максимально достоверно, то есть не мы выбираем, какой срок более «симпатичен» по тем или иным параметрам, сам малыш в момент 1 скрининга определил срок максимально достоверно. И это на сегодняшний день уже 40 недель 5 дней. Нельзя «пересчитывать» обратно на менструацию, мы таким образом не «шанс даем», а ситуацию интерпретируем не совсем корректно и можем недооценить риски.
По УЗИ можно лишь сказать, что малыш действительно довольно крупный. Такие параметры могут действительно косвенно указывать на вероятность фетопатии, что, безусловно, учитывается в общей оценке ситуации и, главное, выборе тактики (ждать или не ждать дальше), но пока о самом малыше ничего плохого категорично не «говорит». После рождения его будет более понятно, в физиологически крупном малыше было дело или есть нюансы (это - уже работа неонатологов в будущем).
Кардиоторакальное соотношение или индекс - это отношение поперечного размера сердца к окружности грудной клетки. В норме он обычно составляет 50%. Если он больше, это обычно указывает либо на то, что сердце больше нормы, либо - что грудная клетка меньше (в описываемой ситуации скорее - первое). Изолированно это само по себе ни о чем не говорит, ровно как и все вышеперечисленное. Но может быть и признаком диабетической фетопатии.
По поводу тактики родов хотелось бы также отметить, что 1) ждать дольше обычно большой пользы и смысла нет, безопаснее в таком сроке уже выбирать более активную тактику родоразрешения, в интересах малыша в первую очередь, 2) вес его более 4500 является показанием к КС сам по себе, согласно федеральным клиническим рекомендациям в том числе, ибо высок риск дистоции плечиков его в родах и с целью профилактики родового травматизма в целом и у мамы, и у плода.
Ольга Витальевна, большое спасибо за такой подробный развёрнутый ответ!
Глюкоза натощак каждый раз была 4 с копейками. Только однажды было повышение, в начале этого месяца, оно отразилось и в моче (обозначили кетоновые 2+). Врач тут же отправила на пересдачу, предположив, что я съела что-то не то накануне, потому что всю беременность всё было идеально. Сама я не помню, что ела перед анализом, допускаю, что погрешности были, но и все анализы потом снова каждый раз приходили чистые, сахар 4 с чем-то. Последние анализы в стационаре - так же полностью в норме.
А вот это - весьма настораживающий момент. Дело в том, что не просто так у ГСД есть важное отличие от обычного СД в плане диагностики: для беременных достаточно однократного повышения глюкозы выше/равно 5,1.
По результатам множества проведенных исследований было достоверно показано и доказано, что даже однократное такое повышение является фактором риска для малыша и является ГСД вне зависимости от дальнейших результатов и тощаковой глюкозы, и ПГТТ. Даже если «накануне что-то съели» (если только это не за пару часов до сдачи крови, конечно, было). То есть если вечером поели, а утром через 7-8 часов сдали кровь - хоть целый тортик вечером был съеден, нормально работающий углеводный обмен выдаст показатель менее 5,0. И важно - последующие результаты не исключают уже нарушения углеводного обмена, ибо именно так коварно работает он в беременность, в отличие от небеременных людей (и именно потому буквально в клинических рекомендациях звучит это: даже однократно полученный результат важен. А вот у «простого» СД важно получить повторное подтверждение. То есть разница есть.
Ольга Витальевна, благодарю за разъяснения! Очень жаль, что врач в ЖК не придала этому значения
Главное - чтобы с малышом (и с Вами) в итоге все сложилось хорошо🙏🏻
Принятый ответ
Здравствуйте.
Да, на УЗИ нашли лёгкое многоводие и крупного малыша, но при этом допплер и КТГ в норме, а это самое главное (!). Значит, ребёнок получает кислород, развивается хорошо, и никакой угрозы нет. Такое небольшое многоводие бывает у многих, и далеко не всегда удаётся найти причину. Если сахар крови в норме, инфекции исключены, то, скорее всего, это просто индивидуальная особенность, на здоровье малыша это не влияет. Что касается веса: под конец беременности дети всегда начинают быстро набирать — это естественно. Разница в сроках по УЗИ и по месячным в две недели на этом этапе абсолютно допустима.
Роды пока можно спокойно ждать. Шейка начинает готовиться, и в любой момент может начаться естественная родовая деятельность. Пока сердцебиение ребёнка нормальное и анализы в порядке спешить с кесаревым или стимуляцией не нужно. Всё можно сделать естественным путём, если роды начнутся сами. Если шейка созреет, а родов всё ещё не будет, тогда врачи могут предложить мягкую стимуляцию — это тоже безопасно. Кесарево делают только в том случае, если начнутся осложнения или появятся признаки, что ребёнку тяжело.
Принятый ответ
Здравствуйте
Не волнуйтесь
По представленным результатам обследования данные показатели изменены не критично
Крупный плод и легкое многоводье требует контроля в динамике
В такой ситуации обычно назначают контроль доплера и ктг
Возможна преждевременная подготовка к родоразрешению, показаний для оперативных родов на данный момент не указано.
Принятый ответ
Здравствуйте. Срок доношенный , по первому скринингу 40 недель . Крупный плод и многоводие требуется лучше подготовить к родоразрешению . Показанием к кесаревому сечению является крупный плод и плохая шейка матки , опасности критичности для плода нет, главное нет нарушение маточно плацентарного кровотока, нет гипоксии плода . Поэтому конечный итог конечно доктора в роддоме будут решать
Похожие вопросы по теме
- 20 Декабря 20201 ответ
- 17 Августа 20222 ответа
- 18 Декабря 202313 ответов
- 5 Января 20258 ответов