Что вас беспокоит?
Необходимый и информативный минимум анализов
Здравствуйте уважаемые доктора! Жалобы на критически низкий вес 48кг при росте 170. 58 лет,женщина 2018 год вес 82кг, падение на 20 кг за 6 месяцев, вес 60 кг держался до марта 2025,где на фоне стресса минус 9 кг за месяц и еще 3кг за 6 месяцев по настоящее время(при отличном аппетите,работоспособности,питание по режиму 4 р в день,через 3-3,5 часа,разнообразное,домашнего приготовления,но.. с ограничением по жирам из-за высого холестерина,по углеводам из-за сахара,ограничение жевательной способности из-за отсутствия коренных зубов на верхней челюсти. С 2024 года лейкопения (3,74-3,1-3,2-3,0-3,63)снижены нейтрофилы абс.количество(1,67-1,55-1,6).Давно отслеживаю увеличение моноцитов в относит цифрах. С апреля месяца 2025 года пытаюсь исключить причины падения и ненабора веса. Была на приеме у эндокринолога(д-з гипотериоз,дислепидемия,дефицит массы тела,преддиабет)нефролога(хбп 2 ст),гастроэнтеролога(эрозивный гастрит,неэрозивный рефлюкс эзофагит,хр.панкреатит),невролога,кардиолога.Все назначили лечение по своему профилю. Жалобы на данный момент:1.Боли при пальпации в области эпигастрия,преимущественно с права. Периодически появляется ком в горле,стояние за грудиной,поперхивание,подкашливание,эпизодически некое затруднение при проглатывании пищи.(первый раз такие ощущения появились в 2021и держались около 6 месяцев),затем 4 года не наблюдала,иногда ночное подкашливание из за рефлюкса. 2.Болевые ощущения в области левой почки периодически(около двух лет),купируются перцовым пластырем.Анализ мочи и УЗИ в норме, небольшое кол-во песка. 3.Онемение трех средних пальцев на обеих ступнях(около 2х лет) 4Выпадение волос сухая кожа,ухудшение зрения,памяти. Чувствую себя недообследованной по почкам и надпочечникам, хотя была на приеме у нефролога, так как причина низкого веса может быть при заболевании надпочечников . Кроме того, чувствую себя недообследованной на предмет диабета 1 типа,так как аппетит отличный,и этот месячный стресс не послужил ли причиной старта диабета 1 типа или других его разновидностей.Эндокринолог сказала, что у меня не такие сахара,чтобы говорить о диабете 1 типа. Глюкоза 4.9венозная,гликированный 5,37. Инсулин 4.4,с-пептид 1.13(реф 0,37-1,47) Дома по глюкометру до еды и после норма,но промежуточные сахара (через 30 мин, 1 час)бывают высокие до 10. Скачки по гликированному были в 2018 6.5,затем 2021-6,5,2022-6.03,затем норма.Лечение не получала. Хотелось услышать второе мнение. Можно как то еще проверить? Гастроэнтеролог обеспокоилась моей щитовидной железой и рекомендовала сдать ТГ,как онкомаркер в виду присутствия у меня аденомы одной из долей. Но 20 лет назад у меня ТГ был 700, и врач сказал,что это ни о чем не говорит,так как у меня щитовидная железа есть,и ТГ сдают только при оперированной щж,с тех пор ТГ эндокринолог ни разу не назначал . Отклонения по анализам 1.Лямблии по крови, пролечено 2.Низковатый магний-пролечено 3.скачок холестерина на фоне повышенного употребления сыра,яиц при попытке набрать вес(9.88июль,8,2 октябрь) 4.скачок ТТГ( 10- июль, 5,8 –октябрь на фоне увеличения дозы Эутирокса) 5.повышен гомоцистеин(В12,В6 норма) 6.жидкость в малом тазу незначит кол-во(начало апреля, на конец апреля не определяется)Предполагают на фоне резкого похудения. Вопросы: 1. Необходимый скрининг при лейкопении? Какие анализы? 2.Какие анализы сдать чтобы проверить надпочечники?В нашем городке не делают анализ на кортизол по слюне,будет ли анализ суточной мочи на свободный кортизол равноценной заменой этому анализу и какой еще анализ можно выполнить,чтобы проверить надпочечники да и почки поинформативнее? 4.Может ли быть информативным МРТ без контраста при обследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства? Или при моем весе и УЗИдостаточно? 5.Следует ли сдать анализ на ТГ? 6.Как исключить диабет 1 типа или другие типы? Достоверный минимум анализов
Принятый ответ
Здравствуйте. Скрининг при лейкопении обычно рекомендуем: ОАК с формулой (для контроля лейкопении и перепроверки значений), анализ на вирусы (ВИЧ, гепатиты, ЦМВ, ВЭБ), иммунограмма (определение субпопуляций иммунных клеток), аутоиммунные маркеры (ANA, РФ). Биохимический анализ для оценки функции печени, почек, витаминов В12, 9. При выраженной лейкопении консультация Гематолога для исключения миелодиспластического синдрома или других патологий костного мозга. Анализы для оценки функции надпочечников: суточный сбор мочи на свободный кортизол является информативным и часто заменяет анализ кортизола в слюне, анализ крови на кортизол (утренний, натощак) и АКТГ, тест с лекарственными препаратами (например с дексаметазоном) по назначению Эндокринолога, исследование альдостерона и ренина (по показаниям) при подозрении на другие нарушения надпочечников. Для почек: повторное УЗИ с более детальной эхографией, анализы на функцию почек (креатинин, МКБ, электролиты, общий анализ мочи с микроскопией, протеинурия). МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ без контраста- информативна для выявления объемных образований, функциональных изменений, при наличии противопоказаний/ограничений к контрасту и низком весе, МРТ предпочтительнее, чем УЗИ, из-за лучшей визуализации, УЗИ хороший скрининговый метод, но МРТ даст более детальную картину по забрюшинному пространству (надпочечники, лимфатические узлы, органы). Анализ на тиреоглобулин (ТГ). При наличии аденомы щитовидной железы и гипотиреозе, назначение ТГ уместно для контроля возможных изменений (в особенности если есть подозрение на опухолевые процессы или после операции). Если аденома стабильна и нет др тревожных признаков необходимость сдачи ТГ периодическая. Исключение диабета 1типа или др форм диабета Глюкоза натощак и ОГТТ Антитела к GAD65, IA-2 и инсулину, гликогемоглобину. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Михаил Николаевич, спасибо за оперативный отклик. Хотела уточнить ряд моментов, какие именно анализы на ВИЧ ,ЦМВ ВЭБ нужно сдать, их огромное разнообразие? Какие цифры лейкоцитов говорят о выраженной лейкопении? Исследование альдостерона и ренина это кровь? и ,если я правильно Вас поняла, их выполняют, если анализ суточной мочи, АКТГ показывают плохие результаты?
Антитела к GAP65 так и звучит анализ?В чем еще может быть причина низкого веса?
желательно сдать ПЦР на ВИЧ. Лейкоциты выше референса - 11 указывают на инфекции. Антитела к GAP65 так и звучит. Причин снижения веса много, но основная воспаления кишечника, желательно сдать анализ на фекальный кальпротектин.
Михаил Николаевич, благодарю за ответ, кальпротектин сдавала, норма.
для набора веса желательно попринимать препарат Фламин до 3-4 недель.
Михаил Николаевич, если нет желчного и на ФГДС эндоскопист сказала, что очень много желчи, хлопьями и стенки прям облеплены желчью, можно ли фламин ?
даже желательно сейчас попринимать Фламин для очищения стенок.
Михаил Николаевич, большое спасибо за ответы, здоровья Вам и Вашим близким.
Принятый ответ
Здравствуйте. Понимаю ваше беспокойство по поводу здоровья, постараюсь помочь.
При стойком снижении лейкоцитов и нейтрофилов рекомендуют дообследование у гематолога, особенно если учесть, что есть проблема с потерей веса. Обычно он смотрит общий анализ крови с микроскопией мазка, чтобы посмотреть на клетки, а не просто подсчет на машинке. Также витамины В9 и В12, из-за стойкого снижения может быть такая картина по общему анализу, при заболеваниям жкт часто нарушается всасывание этих витаминов, поэтому, вполне возможно, что есть связь между болями и изменениями в общем анализе.
По поводу надпочечников тревога вполне оправдана, но лучше обсудить вопрос о дообследовании с эндокринологами, они более компетентны в таких вопросах. Возможно, врач назначил актг-стимуляционный тест для диагностики недостаточности надпочечников.
МРТ без контраста значительно менее информативно, но если контраст противопоказан, то кт или мрт без контраста все же лучше узи.
По поводу щитовидной железы также лучше получить второе мнение у эндокринологов, обычно они смотрят ТГ и антитела к ТГ.
Анализы по поводу диабета без каких-то подозрительных особенностей, но в настоящее время глюкозотолерантный тест может внести ясность и исключить диабет.
Анна Александровна, спасибо что откликнулись. Гастроэнтеролог назначила нольпазу, мукоген, но у них побочное действие лейкопения. Возможно ли чем то заменить?И следует ли провериться на туберкулез, например квартифероновый тест?
Вопрос замены препаратов лучше обсудить с лечащим врачом, но из практики подобные побочные эффекты встречаются крайне редко, в инструкции также это указано. В любом случае, обычно реакцию на препарат отслеживают по общему анализу крови.
Тест на туберкулез может быть оправдан в таких случаях.
Анна Александровна, спасибо большое за ответы. Здоровья Вам!
Взаимно, будьте здоровы 🙏🏻
Принятый ответ
Ирина , здравствуйте!
Что касается необходимого скрининга при лейкопении , то обычно рекомендуются следующие исследования:
🔺общий анализ крови + СРБ
🔺биохимический анализ - ЛДГ, мочевая кислота , общий белок, альбумин, печеночные пробы - АЛАТ, АСАТ, билирубин
🔺вирусные инфекции, которые могут вызывать лейкопению - ВИЧ тестом 4 поколения , гепатиты B и C
🔺витамин B12 и фолиевая кислота . Даже если B12 был в норме, на фоне похудения стоит перепроверить
🔺антинуклеарный фактор (АНФ) , ревматоидный фактор , так как лейкопения бывает при заболеваниях соединительной ткани
Пункцию костного мозга для исключения заболеваний кроветворной системы обычно выполняют при снижении лейкоцитов ниже 2,5
Для проверки надпочечников оценивают:
🔺анализ суточной мочи на свободный кортизол ( для оценки общей выработки кортизола за сутки)
🔺кортизол в слюне и АКТГ утром с 7 до 9 утра (при недостаточности надпочечников кортизол будет низким, а АКТГ высоким)
Что касается вопроса об информативности МРТ без контраста, то МРТ без контраста лучше , чем УЗИ, покажет структуру органов , но его возможности ограничены
МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастом , конечно , оптимальнее, так как контраст накапливается в тканях с усиленным кровотоком , что позволяет выявить даже небольшие новообразования, воспалительные очаги и оценить функцию почек
Что касается анализа на тиреоглобулин , то да, он , обязательно, оценивается , так как это основной маркер для контроля после удаления щитовидной железы
Высокий ТТГ является стимулятором для ткани щитовидной железы , включая аденому. Анализ на ТГ в динамике вместе с УЗИ поможет оценить активность узла . Также стоит оценить кальцитонин - это онкомаркер медуллярного рака щитовидной железы
Для исключения диабет 1 типа или другие типы оценивают антитела к GAD - глутаматдекарбоксилазе . С-пептид стоит пересдать через 6-12 месяцев или сдать в рамках теста с нагрузкой
Юлия Валерьевна, спасибо, что откликнулись. Хотела уточнить как сдают с-пептид с нагрузкой?И если у нас не выполняют анализ на кортизол в слюне, то нет смысла сдавать анализ на АКТГ? И тест на ВИЧ 4 поколения так и называется?
С-пептид с нагрузкой - тест называется «С-пептид с глюкозотолерантным тестом» . Он показывает, как поджелудочная железа реагирует на нагрузку сахаром
Утром натощак ( это 8-12 часов голода , можно пить только воду) сдается анализ. Первый забор крови берут кровь из вены , чтобы определить исходный уровень С-пептида и глюкозы
После дают выпить стакан воды + 75 грамм глюкозы
Через 2 часа после приема глюкозы снова берут кровь из вены для измерения С-пептида и глюкозы. Иногда кровь берут и через 1 час, это зависит от лаборатории
Врач сравнивает уровень С-пептида до и после нагрузки. Обычно уровень С-пептида после глюкозы должен вырасти. Если он почти не меняется или растет очень слабо , это говорит об снижении резервов поджелудочной железы
«Есть ли смысл сдавать АКТГ, если не делают кортизол в слюне?»
Можно , так как анализ кортизола в слюне это один из методов. Но основной тест для диагностики проблем с надпочечниками - это
определение Кортизола и АКТГ в крови утром
Если кортизол низкий , а АКТГ высокий , то ксть проблема в самих надпочечниках
Если и кортизол низкий, и АКТГ низкий (или нормальный ) проблема может в гипофизе , который не вырабатывает достаточно АКТГ для стимуляции надпочечников
Тест на ВИЧ 4 поколения так и называется - ВИЧ 1/2 ( антиген и антитела ), 4 поколение , HIV Ag/Ab Combo , анализ на ВИЧ (АТ и антиген p24)
Главное, чтобы в названии теста было указание на антиген p24 . Этот тест одновременно ищет и антитела к вирусу, и сам компонент вируса
Юлия Валерьевна, большое спасибо, очень развернуто и понятно. Давно сдавала просто глюкозотолерантный тест и значения были 5.7 и 5.7 через 2 часа. Значило ли это уже тогда,что снижены ресурсы поджелудочной железы? Или это только касается ГТТ с с-пептидом?Читала,что диабет 1 го типа манифестирует с высоких цифр,т.е. моя эндокринолог права и мне пока не беспокоиться о диабете 1 типа?
Результаты ГТТ по критериям ВОЗ в целом являются нормой
Норма через 2 часа после нагрузки до 7,8 ммоль/л ( при нарушении толерантности 7,8- 11,0 ммоль/л , выше - сахарный диабет )
Функцию поджелудочной железы ( выработку инсулина) лучше оценивает с-пептид и инсулин, взятые в день ГТТ . Диабет 1 типа всегда проявляется либо выраженными скачками сахара , либо симптомами в виде жажды , обильного мочеиспускания , кетонурии . У взрослых он редко бывает скрытым, тем более при стабильном весе и стабильных сахарах это практически исключено
Эндокринолог , действительно, права, за него переживать не нужно 🙏
Юлия Валерьевна, спасибо за все ответы, здоровья Вам и Вашим близким.
Юлия Валерьевна, потревожу Вас еще раз. Хотелось уточнить есть не необходимость сдать анализы на цеаликию?Возможно ли такое, что до 52 лет дожил без проблем с весом, а потом приобрел цеаликию и начал терять вес?
Целиакия может проявиться в любом возрасте , в том числе и после 50 лет . В ряде случаев толчком может стать стресс , перенесенная операция, инфекция или другие сопутствующие заболевания
Обычно рекомендуют оценить анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, IgG, общий IgA
Золотым стандартом диагностики целиакии является биопсия залуковичного пространства , которая выполняется при ФГДС. Деформация и изменение ворсин двенададцатиперстной кишки - это главные признаки глютеновой энтеропатии
Целиакия может проявляться по-разному, и у взрослых симптомы часто стертые или необычные. Вот основные признаки, на которые стоит обратить внимание:
Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта - это частый или длительный жидкий стул, вздутие живота, дискомфорт , боли в животе, урчание , в том числе и потеря веса без видимой причины
Юлия Валерьевна, понятно,спасибо
Юлия Валерьевна, добрый день, извините за назойливость можно еще уточнить, очень переживаю, завтра иду сдавать анализы,может еще что досдать касательно щж. Прочитала симптомы рака щж,они очень схожи с моими,но я их отношу к ГЭРБ,а вдруг это относится к щж.Ком в горле,дисфагия, раздражительность.Последний раз делала соноэластографию в августе месяце,узел(аденома)7,8х5,5х6,5.Тирадс2.Этот узел я отслеживаю раз в полгода.Кальцитонин сдавала в апреле 2025 0,74(реф 0-6,4).Эндокринолог озабоченности не проявила при пальпации.ТТГ в июле скакнул до 10, а в октябре на фоне повышения дозы эутирокса,снизился до 5,46 и т3 пришел в норму.Я в растерянности,что еще досдать,кроме ТГ?
Ситуация по щитовидной железе по представленным данным выглядит достаточно спокойно
Размер и структура узла стабильны , по тирадс 2 - это доброкачественные изменения
Кальцитонин в норме , а значит, по нему НЕТ рисков медуллярного рака
Ком в горле , дисфагия, раздражительность действительно встречаются при ГЭРБ
Показатели ТТГ снижаются на терапии, значит, лечение работает🙏
ТТГ, Т4 свободный и ТГ ДОСТАТОЧНО контроля на фоне лечения эутироксом.
Другие анализы по симптомам , которые описали , обычно НЕ нужны🙏
Юлия Валерьевна, видно не придется завтра анализы идти сдавать,так как кортизолы и их разновидности сейчас у меня скаканули не на шутку. Нужно же в спокойном состоянии за день до обследования сдавать. Спасибо Вам за ответы.
Крепкого Вам здоровья, берегите себя 🙏🌷
Юлия Валерьевна, взаимно.
Юлия Валерьевна, доброе утро, всеже не выдержала, сдала вместе со всеми анализами и ТГ, уже пришел ответ, он у меня вообще понижен! 0,1(реф.1,4-78)Что это может значить?
Пониженный тиреоглобулин при сохранённой щитовидной железе , не является специфическим опасным признаком. Обычно ТГ в основном отслеживают у людей после удаления щитовидной железы по поводу онкологии
Снижение уровня ТГ возможно на фоне приема тироксина
Никакой более информативности он не несёт
Юлия Валерьевна, да, я так и думала, что не надо сдавать, много лет назад мне доктор конкретно эту тему разжевал. Только тут врачи непрофильные обеспокоились, но, видимо ,невозможно всем все знать. Я еще раз Вас благодарю.
Принятый ответ
Здравствуйте.
У вас сложный комплекс симптомов: резкое снижение веса, лейкопения с нейтропенией, хронические боли, неврологические жалобы, дефицит массы тела и эндокринные нарушения. Для оценки лейкопении нужно повторное ОАК с формулой, биохимия, ферритин, B12, фолиевая кислота; при стойкой лейкопении — консультация гематолога и, при необходимости, пункция костного мозга. Надпочечники проверяют утренним кортизолом, АКТГ и суточным сбором мочи на свободный кортизол; при подозрении на опухоль — КТ или МРТ. Почки оценивают УЗИ, общий и суточный анализ мочи, при сомнительных данных — МРТ. Щитовидная железа — ТТГ, свободный Т4, антитела; тиреоглобулин сдаётся только при операциях или подозрении на рак. Для исключения диабета 1 типа — контроль глюкозы натощак и после еды, HbA1c, антитела к бета-клеткам и C-пептид. УЗИ органов брюшной полости достаточно для первичной оценки; МРТ без контраста информативно при необходимости детального исследования. Мультидисциплинарный подход с эндокринологом, гастроэнтерологом, гематологом и при необходимости нефрологом и неврологом позволит выявить причину снижения веса и отклонений.
Виталий Иванович, спасибо за отклик. Мультидисцисциплинарный подход проблематичен, все очень быстро, за 20 мин не успеваешь даже рассказать все. Вот и пытаешься допомочь себе сам.
Понимаю вас . В условиях ограниченного времени на приёме действительно трудно изложить все жалобы и получить комплексное мнение, поэтому самостоятельный поиск информации и попытки разобраться в ситуации естественны. Главное не терять последовательности: фиксируйте основные симптомы, результаты анализов и динамику веса, чтобы на приёме врач смог быстро оценить картину и определить приоритетные направления обследования.
Виталий Иванович, благодарю Вас за участие. Здоровья Вам т Вашим близким.
Спасибо большое 🥰
Принятый ответ
Здравствуйте, Ирина. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
1. Такие цифры лейкопении могут быть вторичными на фоне дефицита веса. Оптимальный объем обследования в таких случаях (свежие анализы):
Клинический анализ крови, с-реактивный белок
Ревматоидный фактор
Ферритин, ОЖСС, витамин В12, фолиевая кислота
Консультация гематолога
2. С целью оценки надпочечников оптимально сдать АКТГ крови, а также кортизол суточной мочи вполне достоверный. Также для более детального обследования свободные метанефрины в моче
3. МРТ без контраста вполне информативное исследование. УЗИ тоже может быть достаточно для общего обследования, но МРТ бесспорно более информативно
4. Оптимально было бы сдать ТГ + антитела к ТГ, чтобы видеть более целостную картину, однако тут решение за эндокринологом
5. Как вариант достоверного анализа - глюкозотолерантный тест с проверкой глюкозы и с-пептида через 2 часа после приема глюкозы
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, спасибо за отклик, можно еще уточнить,есть ли необходимость на данный момент сделать рентген органов грудной клетки и квантиферонновый тест на предмет туберкулеза?Гастроэнтеролог назначила нольпазу,мукоген,где побочные лейкопения. Может стоит повременить с их приемом или заменить до выяснения причин лейкопении,так как у них побочное лейкопения.
Если рентгена не было более года, то оптимально сделать цифровую рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях
Для исключения туберкулёза оптимально диаскин тест или квантифероновый тест если есть возможность
Это очень редкий побочный эффект, но возможный. Так как острой необходимости в их приеме нет, можно рассмотреть паузу на время дообследования для гематолога
Фатима Зауровна, благодарю за ответы. Здоровья Вам и вашим близким.
Фатима Зауровна, потревожу Вас еще раз. Хотелось уточнить есть не необходимость сдать анализы на цеаликию?Возможно ли такое, что до 52 лет дожил без проблем с весом, а потом приобрел цеаликию и начал терять вес?
Вообще целиакция может дебютировать в любом возрасте, конечно в рамках комплексного обследования оптимально было бы сдать антитела иммуноглобулины А к тканевой трансглутаминазе с целью диагностики
А скажите пожалуйста, какой у вас суточный калораж питания? Считали?
Фатима Зауровна, нет ,не считала.Но в каждый прием пищи, белки, жиры, углеводы присутствуют. Из-за ХБП сильно с белками не разгонишься, но в каждый прием ем либо мясо, либо яйцо, либо сыр,творог,рыбу.Тоже самое с жирами из за высокого холестерина сильные ограничения,но в каждый прием либо кусочек слив масла, либо растительного в салат,либо в составе блюд. Таже ситуация с углеводами,много нельзя из за сахара, но в каждый прием, кроме вечернего, либо каша, либо хлеб,пирог,плюс ягоды или фрукт.
Поняла вас, рацион выглядит вполне сбалансированным
Однако важно посчитать калории, это можно сделать с помощью приложения, сейчас много удобных. Хотя бы неделю считать сколько в среднем калорий в день выходит
Фатима Зауровна, спасибо за ответы.
🙏🏻🩷
Похожие вопросы по теме
- 13 Февраля 20182 ответа
- 18 Мая 201823 ответа
- 13 Августа 201828 ответов
- 15 Апреля 201926 ответов