Что вас беспокоит?
Устойчивая к лечению депрессия
Здравствуйте. Живу в США. Пытаюсь лечить депрессию уже более 5 лет. Перепробовали множество методов лечения с психиаторами здесь - они или не помогают, или дают сильные побочки. За 5 лет перепробовали более 20 препаратов. Ощущение, что мне бездумно назначают новые препараты, при этом не делая каких-то выводов после предыдущего лечения и до сих пор не понимают правильную стратегию. Могли бы посмотреть историю наших тестов с моей обратной связью? Может быть можно на основании нее сделать какие-то выводы о биохимических причинах моей депрессии и что именно нужно пытаться исправить в мозге? Может есть какие-то рекомендации по вариантам лечения, которые я мог бы обсудить со своим доктором? Кратко о симптомах: 1) Первый эпизод депрессии был в 20 лет, сейчас 33 года. После первого эпизода (2-3 месца) состояние само по себе стало лучше, но после это приступы были 2-3 раза в год. Лечить начал после переезда в США - 6 лет назад. 2) Симптомы депрессии - плохое настроение, низкая самооценка, нет энергии ничего делать, сложно справляться с ежедневными задачами /работой и т.д, неприятные ощущения на уровне тела. Суицидальных мыслей нет. Сутками лежу, смотрю сериалы, много сплю, ем фаст фуд. и т.д., нет мотивации / энергии ничего делать. 3) Что помогает выйти из этого состояния - путешествия, общение с близкими людьми и т.д. Но как только это заканчивается, сразу попадаю назад в депрессивное состояние. Псоле переезда в США и начала лечения депрессия стала постоянной, не как раньше 2-3 раза в год. Сейчас улучшения бывают только при изменении терапии или в путешествиях. 4) Сдавал расширенные анализы на гормоны / витамины и т.д - все в норме. 5) В семье есть история депрессий / биполярного расстройства. У меня никогда маниакальных эпизодов не было. 6) Из всех препаратов лучше всего помогал lamictal - я принимал его более 1.5 лет. Он помогал с настроением, но не особо повышал мотивацию. При этом на нем была сильная побочка - я не мог переносить никакие физические нагрузки - начинал чесаться, кружилась голова, тошнота, сердцебиение и т.д. Эти симптомы были все 1.5 года ( сначала не связали с препаратом). После отмены препарата симптомы прошли. 7) Сейчас принимаю Trintellix 20 mg и экспериментируем со стимуляторами. Тринтеликс непонятно, помогает или нет, пью его давно, 4 года , но сам по себе он не работает. Стимуляторы дают результат, но вызывают сильные побочки - тревожность, сердцебиение, потливость и тд 8) Прикладываю историю терапии в PDF файле
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации психиатра за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Ваша история терапии показывает, что депрессия у Вас не типичная, а с устойчивостью к стандартным антидепрессантам. Обычные антидепрессанты действуют преимущественно на серотонин, тогда как у Вас, судя по выраженному улучшению на ламотриджине, главную роль играют другие механизмы - глутаматная система и процессы нейропластичности. Поэтому дальнейшая стратегия может быть направлена не на бесконечную смену антидепрессантов, а подбор схем, которые восстанавливают баланс глутаматных и ГАМК-систем. Например, можно было попробовать оксарбазепин или мемантин. Тринтелликс можно оставить, как часть комбинированной терапии, но еще не мешало бы добавить какой-либо препарат для нормализации сна, например, тразодон. Еще важно также исключить апноэ сна - хронический дефицит кислорода во сне способен полностью имитировать резистентную депрессию. И, кстати. В США сейчас активно проходят исследования новых антидепрессантов, действующих через NMDA-рецепторы и модуляцию глутамата (рапастинель, новые формы кетамина). Для пациентов с резистентной депрессией участие в таких программах может быть реальным шансом получить доступ к современным схемам до их широкой регистрации. Вы можете поискать доступные исследования на портале https://clinicaltrials.gov по ключевым словам: “treatment-resistant depression” или “glutamatergic antidepressant” и указать свой штат. Если Вас выберут для участия в программе, это будет очень хороший шанс справиться с состоянием.
Посмотрю и обсужу с врачом, спасибо.
Терапию S-Ketamine мне назначали, не помогло.
А на что указывает, что есть улучшение настреония/ мотивации на стимуляторах? Может ли быть проблема все же в дофамине? Подробно по каждому препарату описал в PDF-файле.
Да, по препаратам Вашу оценку я видел, очень показательно. Смотрите, стимуляторы дают кратковременный всплеск активности, но тонуса удержать это состояние у нервной системы нет. Поэтому тут, скорее всего, не в дофамине дело. Тем более, что на нейролептики (которые как раз и должны регулировать дофаминовый обмен) ответа вообще не было. Есть такая штука как BDNF (brain-derived neurotrophic factor) - это белок, который поддерживает нормальное функционирование нервных клеток, в том числе влияя на тонус нервной системы. Поищите информацию об этом белке и его связи с депрессией. Вполне может быть, что дело как раз в этом, судя по психофармакологическому профилю. Можно даже проверить, есть анализы на этот белок. Если подтвердится, то мемантин и окскарбамазепин Вам в помощь.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В вашем случае важна полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, выяснение возможных причин резистентности , среди причин могут быть и неверный выбор антидепрессанта, недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов, нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта, возможно были неблагоприятные сочетания психофармакологических препаратов между собой и с другими принимаемыми лекарствами, снижающие эффективность психофармакотерапии, побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы ( выходили на максимальные дозировки препаратов?)
Возможно имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами или соматическими или неврологическими расстройствами(что с органической патологией?травмы головы? Нейроинфекции?)
Возможно депрессия вторична по отношению к иным психическим заболеваниям, неверная диагностика — например, ошибочное диагностирование монополярного варианта депрессивного расстройства, в то время как в действительности присутствует биполярное аффективное расстройство ( гипомании или смешанные состояния иногда самостоятельно трудно дифференцировать) , а хороший ответ на ламотриджин тому подтверждение
или ошибочная диагностика депрессивного расстройства вместо невроза или расстройства личности(невроз и расстройство личности АД не вылечить , Вами отмечается улучшение в моменты позитивных изменений в жизни-путешествия, приятные события), а неблагоприятные жизненные обстоятельства ухудшают состояние.
В сомнительных случаях для определения адекватного уровня препарата в крови необходимо проводить терапевтический мониторинг препарата.
Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология.
Я склоняюсь к неверной диагностике этиологии депрессии( не исключаю биполярность, иногда бывает 1 гипомания за жизнь , о которой можете и не вспомнить).
Традиционные методы лечения резистентной депрессии часто включают аугментацию - добавление второго лекарства к основному антидепрессанту. Это могут быть препараты лития, гормон щитовидной железы -трийодтиронин или нормотимик(трилептал, топирамат , вальпроаты).
Принятый ответ
Здравствуйте, Алексей! Тот факт, что ламотриджин дал вам выраженное улучшение настроения - это главный маркер в пользу того, что ваша депрессия имеет черты, сходные с биполярным спектром (даже при отсутствии классических маний). У вас есть семейная история, что еще больше укрепляет эту гипотезу.
Побочный эффект, который вы описали-это известный, хотя и не частый, побочный эффект. Крайне жаль, что его не удалось купировать, например, очень медленным титрованием дозы.
Ответ на ламотриджин указывает на возможную нестабильность в системах глутамата и натриевых каналов, что характерно для биполярного спектра. Ламотриджин стабилизирует нейроны, не давая им перевозбуждаться и истощаться.
Ответ на стимуляторы четко указывает на вовлеченность дофаминовой и норадреналиновой систем в области, отвечающие за энергию, мотивацию и получение удовольствия.
Необходимо обсудить возможность повторного назначения Ламотриджина, но с стратегией управления побочными эффектами. Поскольку стимуляторы помогают, но в монотерапии непереносимы, их эффект можно смягчить и усилить, комбинируя с нормотимиком. Если удастся возобновить прием ламотриджина, к нему можно осторожно добавить стимулятор, но начиная с очень низких доз. Стабилизированное ламотриджином настроение может снизить уровень тревоги, и вы сможете лучше переносить стимулятор.
Здравствуйте! Спасибо за ответ.
Могли по подробнее описать варианты "стратегии управления побочными эффектами" на ламотриджине? Мне тут ничего, кроме понижения дозировки, не смогли предложить.
Моя рабочая дозировка была 25 мг 2 раза в день.
При этом пробовали понижать до 12,5 мг 1 раз в день - побочные эффекты сохранялись даже на такой низкой дозировке.
Можно попробовать очень медленное титрование. На период титрования использовать симптоматические препараты, например, бета-блокаторы для контроля тахикардии и потливости , антигистаминные при зуде - но только если зуд это следствие гистаминовой реакции, а не аллергическая сыпь(у ламотриджина есть такой побочный эффект, при нем препарат отменяется).
Если все вышеперечисленное не сработает, значит, нужно искать другой стабилизатор с иным механизмом действия.
Принятый ответ
Здравствуйте, Алексей.
Если была неплохая динамика на ламотриджина, тогда можно говорить о возможной биполярной природе депрессии.
Можно пробовать применение стабилизатора настроения. И плюс антидепрессант с активирующим эффектом, например, венлафаксин или флуоксетин.
А вот стимуляторы - это всегда только временное решение
Похожие вопросы по теме
- 8 Июня 20203 ответа