Что вас беспокоит?
Двусторонняя пневмония, 97 лет — лечение на дому?
Бабушка 97 лет. Лежачая 1 год после перелома шейки бедра. ХОБЛ, бронх. астма, гастрит, деменция. Получает Золофт, Беродуал, Беклазон. Заболела 1 ноября с редкого сухого кашля. 2 ноября — Амоксиклав 1 т 2 р/день, последовало улучшение. 6 ноября — тошнота, рвота, отказ от еды. Получила только 1 дозу утром. 7 ноября утром — жалобы на боли в желудке, тошнота, отказ от еды. Сатурация 89 (при прежней норме 91-94). Вызов скорой. Заключение — незначительные шумы в легких. Уколов не делали. Запланировали врача на дом 10 ноября (пн). 7 ноября вечером — отказ от еды продолжается, резкое падение сатурации до 75-80. Вызов скорой. Поставили дексаметазон, «дыхание ослабленное», давление пониженное (не сказали какое), нужна госпитализация. Отказ опекуна от госпитализации, так как «бабушка нетранспортабельна». 8 ноября — сатурация в течение дня 80-85. Тошнота прошла, начала есть. Много мокроты, пытается откашливать. Сатурация ночью 88-89. 9 ноября — опекун ставит Цефтриаксон самостоятельно, мотивируя тем, что бабушка должна получать хоть какой-то антибиотик — 1 г в/м 1 раз в день. Много мокроты, пытается откашливать, дышит через небулайзер. Сатурация днем — 77-85. 9 ноября вечером — резкое падение сатурации при переворачивании в кровати до 65, скачки 65-75. Вызов скорой, поставили Преднизолон 60 мг в/м. Дыхание — нижние отделы не слышно, верхние — хрипы. Фельдшер объясняет, что бабушке уже не помочь — умрет либо дома, либо в больнице. Рекомендовали дождаться терапевта. После скорой бабушка засыпает, сатурация ночью — 89-91. 10 ноября — второй укол Цефтриаксона, Преднизолон 60 мг в/м (по совету скорой) для улучшения общего самочувствия. Посещение терапевта — двусторонняя пневмония, нужна госпитализация. Выписал антибиотик Левофлоксацин 500 мг 2 р/день, небулайзер с Амброксолом 2 р/день, дренаж мокроты, часто переворачивать. Сатурация в течение дня — 80-85. Вечером подключили к кислородному концентратору — сатурацию довели до 95-96, поднимается быстро. Ночью сатурация — 92-93 (без концентратора). 11 ноября — третий укол Цефтриаксона, Преднизолон 60 мг в/м. Заметили, что при переворачивании на правый бок сатурация падает до 82-85 (поднимается на кислороде), на левом боку сатурация держится на 90-93 (без кислорода). После небулайзера — мокрота, но как будто меньше, чем раньше. Общее состояние — температура 36.6, иногда повышение до 37.3, один раз было 37.7. Кашля как такового нет, только если отходит мокрота. Иногда возникает одышка. Сознание обычное. Аппетит вернулся с 8 ноября — но ест меньше. Слабость. В положении сидя находиться тяжелее, почти сразу просит лечь. Давление разное — от 100/60 до 130/75. После начала Преднизолона — повышенное до 140/80. Достаточна ли доза Цефтриаксона? Действительно ли есть смысл переходить на Левофлоксацин? Опасаемся тошноты и рвоты, как от Амоксиклава, ведь в этом случае выбора а/б почти не останется для домашнего лечения. Может быть есть более эффективные и безопасные комбинации а/б с внутримышечным введением? Опекун понимает, что бабушку скорее всего не спасти, но считает, что госпитализация ускорит уход. Вторая скорая сказала то же самое.
Здравствуйте. Цефтриаксон при весе менее 60 кг обычно назначаю 1 гр в сутки, при весе более 60 кг лучше 2 гр в сутки, курс до 10 дней.
Для выведения мокроты обычно рекомендуют мукорегуляторы, например Бронхобос или Флуифорт в сиропе до 10 дней, можно оставить курс небулайзерной терапии до 10 дней.
Кислородным концентратором можно продолжать пользоваться и далее при сатурации менее 92%.
Спасибо за ответ. Когда есть смысл оценивать эффективность Цефтриаксона в нашем случае? Было три укола.
В течении 5-7 дней при положительном ответе на Цефтриаксон, сатурация должна подниматься, количество мокроты уменьшаться.
Если этого не происходит, как правило добавляют Азитромицин или Кларитромицин (можно в суспензии) до 6-7 дней.
>добавляют
То есть получаются два антибиотика? А есть ли известные риски при таком применении у настолько возрастных пациентов?
Такая комбинация более безопасна и легче переносится, чем Левофлоксацин.
Ок. Подскажите ещё, как быть с Преднизолоном — действительно ли он показан в нашем случае?
Показания к Преднизалону есть при снижении сатурации, снижении артериального давления, в дозировках не более 60 мг в сутки, курс при пневмонии не более 5-7 дней.
Спросил, потому что заметили, что при снижении дозы преднизолона с 60 до 30 в сутки, сатурация не держится на уровне выше 89. При 60 мг — 92-94 без кислорода.
Принятый ответ
60 мг это средняя дозировка, пока значит придётся оставить.
Здравствуйте, Александр.
Цефтриаксон у ослабленных пациентов допустимо применять раз в сутки по 1му грамму.
Оценить эффективность антибиотика можно через 72ч от начала приема по улучшению общего самочувствия, снижению интенсивности жалоб.
Антибиотику обычно нужно три дня, чтоб "сработать".
При снижении сатурации ниже 94х процентов кислородный концентратор обосновано продолжать использовать.
Для облегчения отхождения мокроты обычно назначают мукорегуляторы - например Флуифорт в пакетике или ингаляции Ингасалина в течении 6ти дней..
Левофлоксацин назначают только в случае неэффективности Цефтриаксона.
В стационаре Левофлоксацин вводят внутривенно, амбулаторно - таблетированные формы назначают.
>Оценить эффективность антибиотика можно по улучшению общего самочувствия, снижению интенсивности жалоб.
С этим проблема, потому что бабушка всегда отвечает, что у нее все хорошо)) Если сатурация в среднем держится 92-94 на обеих сторонах лежания, можно считать, что антибиотик работает?
> Флуифорт, Ингасалин
А как они по сравнению с Амброксолом — более/менее эффективны?
>При снижении сатурации ниже 94х процентов кислородный концентратор обосновано продолжать использовать.
Сатурация до болезни у бабушки была в пределах 89-96, чаще всего всего 92-94 (на фоне ХОБЛ). Означает ли это, что кислород. был показан бабушке и до болезни?
1. Если на фоне Цефтриаксона температура более 37,5 не будет подниматься, то антибиотик считается эффективным.
2. Если сатурация начинает расти выше 90, тоже можно оценить как положительную динамику на фоне лечения. До лечения антибиотиком сатурация, судя по описанию была ниже 90.
3. Флуифорт не столько стимулирует мокроту, как Амброксол, сколько помогает ее вывести. Амброксол работает на бокаловидные клетки в бронхах и стимулирует отхождение мокроты, Флуифорт расчепляет дисульфидные связи в мокроте, делает ее более жидкой, она легче выходит. Ингасалин - просто помогает вывести мокроту, тоже не стимулируя ее продукцию
При сатурации ниже 92 мозг начинает постепенно испытывать кислородное голодание, поэтому кислород советуют начинать подключать через концентратор
>1. Если на фоне Цефтриаксона температура более 37,5 не будет подниматься, то антибиотик считается эффективным.
Суть в том, что у бабушки в принципе не было высокой температуры, только два раза отметили повышение, все остальное время — Т норма. Еще вспомнил, что один из фельдшеров пояснил, что возможно просто нет адекватного имунного ответа на инфекцию, то есть организм уже не борется, вот и температуры высокой нет. Может быть так?
>Флуифорт расчепляет дисульфидные связи в мокроте, делает ее более жидкой, она легче выходит
Но в этом случае мокрота будет более жидкой и ее надо более активно отводить? Бабушка конечно пытается кашлять, иногда получается, иногда нет. Постукиваем по грудной клетке. И вот кашлять она начинает только на одном боку — если сидя и на другом боку — вообще тишина.
1. Да, все верно, у пожилих температура может не подниматься высоко, но если через 3 дня от начала лечения температура начнет подниматься, даже если ее арнее не было, то коррекцию проводят антибиотикотерапиии.
2. Если бабушка может выполнять команды, то в таких случаях рекомендуют использовать дыхательный тренажёр Threshold PEP, он помогает развентилировать легкие и вывести мокроту. Если кашлевой рефлекс слабо развит, то, если есть возможность на время взять в аренду, например, жилет дренажный (виброжилет), помогает с помощью перкуторного воздействия выводить мокроту. Добавить можно постуральный массаж (постукивания по грудной клетке), и смена положения тела частая.
Если дышали Флуимуцилом ИТ, там тот же аналог флуифорта в прерарате был, его назначают до 10ти дней в месяц, можно чередовать с ингаляциями Ингасалина.
Флуимуцил ИТ — вы имеете в виду вариант с антибиотиком?
Ингаляция с флуимуцилом ИТ (с антибиотиком) была один раз, потом терапевт рекомендовал Лазолван.
Принятый ответ
Флуимуцил Ит тоже содержит аналог Карбоцистеина (Флуифорт), поэтому можно или его курс пройти 10 дней или Флуифорт.
Здравствуйте, Александр! Обычно Цефтриаксон вводят утром и вечером по 1 гр внутримышечно при пневмонии в течение 7 дней. Если состояние пациента улучшилось, то переводить на другой антибиотик не нужно. Если будет ухудшаться, то можно проколоть Флуимуцил ИТ антибиотик ( тиамфеникол) внутримышечно 3 дня.
Рекомендуется выполнять ингаляции с атровентом 20 капель ( расширяет бронхи) + лазолван 30 капель) + физ раствор 2 мл утром и вечером утром и вечером , но за 3 часа до сна около 10 дней. Против интоксикации Вит Д3 ( аквадетрим) 3000 МЕ ( 6 капель) 1 месяц, много жидкости. Ситуацию поддерживать на уровне 96% , можно дышать и ночью кислородом.
С уважением, Новикова ТА
>Ситуацию поддерживать на уровне 96%
Даже если у бабушки до болезни было 92-94?
Сатурацию*, да, желательно. Если на кислородном аппарате, у бабушки поднимается до 96, это очень хорошая компенсация для лечения пневмонии
Вообще если концентратор на максимальные 5 л выкрутить, то пульсоксиметр покажет 99. Поэтому мы снижаем примерно до 96. Или это неправильно?
>Если будет ухудшаться, то можно проколоть Флуимуцил ИТ антибиотик ( тиамфеникол) внутримышечно 3 дня.
Уточнил. Оказывается, этот антибиотик покупали, и дышали им один раз через небулайзер (полфлакона) в субботу (8 ноября), но потом "забыли" и перешли на Лазолван/Амброксол и Ингасалин. Это значит уже всё, больше этот антибиотик применять нельзя? Говорят, что дышали не очень тщательно — лежа на боку, и бабушке не понравился запах.
>Если будет ухудшаться, то можно проколоть Флуимуцил ИТ антибиотик ( тиамфеникол) внутримышечно 3 дня.
Уточнил. Оказывается, этот антибиотик покупали, и дышали им один раз через небулайзер (полфлакона) в субботу (8 ноября), но потом "забыли" и перешли на Лазолван/Амброксол и Ингасалин. Это значит уже всё, больше этот антибиотик применять нельзя? Говорят, что дышали не очень тщательно — лежа на боку, и бабушке не понравился запах.
Нужно 95-96% , т к этого будет достаточно для выздоровления. Вообщем подбором кислородотерапии занимаются, берут артериальную крови и определяют газы крови, но этого сделать возможности пока нет
Это точно именно Флуимуцил ИТ? Есть обычный Флуимуцил ( очень похожая упаковка), но без антибиотика. И лучше не дышать, а именно проколоть в ситуации бабушки
Какая-то смесь Флуимуцил + АЦЦ. Там три флакона и три ампулы. Подходит для ингаляций и уколов. Полное название "Флуимуцил-антибиотик ИТ 500 мг 3 шт. флакон лиофилизат для приготовления раствора". Вот им дышали один раз по инструкции, но, условно говоря, половина улетела мимо.
Всё верно! Но его в этой ситуации нужно проколоть, но только в том случае, если от цефтриаксона не будет эффекта
Спасибо за пояснения. Еще забыл в исходном посте задать вопрос — преднизолон в нашем случае оправдан вообще? Есть подозрение, что аппетит у бабушки вернулся за счет него, но повысилось давление, плюс супрессия иммунитета, плюс потом синдром отмены — много вопросов вызывает этот ГКС.
Рада помочь? Преднизолон сейчас продолжают колоть? Если да, то какая доза? И сколько уже дней?
ГКС всегда ставит скорая и "назначила" его тоже скорая, но скорее как паллиативное лечение. Терапевт сказал, что не надо — лучше ингаляционные ГКС (которые мы уже используем). В общем, я подумал, что если вот текущая сатурация 90-93 без кислорода держится скорее из-за преднизолона (так как он снимает воспаление в легких), а не из-за действия а/б? Или так не бывает?
7 ноября — Дексаметазон в/в поставила скорая после снижения сатурации до 80-75, дозу не знаю.
9 ноября — Преднизолон 60 мг в/в поставила скорая после снижения сатурации 75-65. Они же рекомендовали для паллиативного "улучшения состояния" ставить регулярно в дозе 60 мг 2 раза в сутки, и купить срочно концентратор, чтобы бабушке хотя бы полегче было, все равно мол уже не вылечите.
10 и 11 ноября — 60 мг 1 раз утром в/м.
Можно уже снижать ( завтра и послезавтра 30 мг), затем перейти на таблетированные: Преднизолон 5 мг 1 табл 2 дня, затем пол таблетки 2 дня, затем четверть таблетки ещё 2 дня и отмена
Принятый ответ
Вы правы! Преднизолон действительно уменьшает воспаление и действует комбинированно с антибиотиками. Но с ним нужно быть острожным, т к у пожилых людей могут более часто протекать побочные эффекты: повышение давления, сахара крови, остеопороз и тп.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Такая картина может быть как при пневмонии, так и сердечном застое.
Если температура повышается, без антибиотиков почти всегда справляться сложно. В данном случае могут помочь отхаркивающие, вибрационный массаж.
Ноги не отекают?
Гормоны имеют мощный противовоспалительный эффект, но причну иногда убрать не могут (бактерия, вирус).
Цефтриаксон назначается дважды, по 1 г, комбинация с другими препаратами возможна, но не всегда необходима. Эффект от лечения должен наступить через 2-3 дня, в данном случае (так как бабушка лежачая) может понадобиться 3-5 дней.
Отеков нет, температура не повышается (только дважды отмечали небольшое повышение). Терапевт поставил двустороннюю пневмонию после прослушивания лёгких.
Сегодня снизили гормон до 30 мг, и в обед бабушка не смогла держать 92-94 кислорода сама, только 88-89, пришлось подключать концентратор. Сегодня 4-й укол Цеытриаксона, но доза 1 г в сутки.
Похожие вопросы по теме
- 17 Августа 20226 ответов
- 28 Ноября 20236 ответов
- 2 Февраля 202417 ответов
- 24 Апреля 10 ответов