Что вас беспокоит?
Хруст и артралгия после ковида
Здравствуйте . Мужчина, 40 лет, рост 188см, вес 91кг. До болезни профессиональный спортсмен, ведущий активный, здоровый образ жизни, после COVID19 около года назад появились боли в суставах, возникшие через 3 недели, мигрирующие: колено, стопы, ладонная поверхность кистей, запястья, левый локоть, плечи и вся спина. Отёков или внекостно-суставных проявлений никогда не было. Утренней скованности нет. При движении суставов присутствует хруст, весьма значительный, что является основной жалобой, кроме боли. Был многократно обследован: • рентген рук — нормальный • кальцификация энтезов ахилловых сухожилий в стопах • начальный артроз коленей (по заключению, снимков нет) • тендинопатии по данным УЗИ По анализам: • нет воспалительных маркеров( СОЭ 16 максимально, небольшое транзиторное повышение нейтрофилов) • ТТГ, КФК, серология гепатитов B и C — отрицательные • ЭМГ — без особенностей Из назначенного ранее лечения: НПВС — без эффекта, низкие дозы ГКС - без эффекта Прегабалин + Дулоксетин с незначительным эффектом в виде умеренной стабилизации эмоционального фона и уменьшения мышечных болей. Сопутствующие заболевания: СРК, СБН, аппендектомия несколько лет назад. Привит от ковида (до появления всех симптомов) На фоне длительного плохого самочувствия ухудшилось эмоциональное состояние, сон. Осмотрен несколько раз ревматологом, неврологом, альгологом, ортопедом , но назначенное лечение никак не влияет на хруст, который только прогрессирует. Болевой синдром в суставах так же не купируется значимо. В чем может быть причина такого состояния? И какое может быть лечение? Какие дополнительные обследования/анализы есть смысл пройти? Встречались ли подобные случаи ранее, и, главное, чем обусловлен хруст?
Добрый вечер, меня зовут Александр Александрович, врач травматолог-ортопед.
Возможная причина состояния длительная реакция иммунной системы после перенесенной инфекции. Это может приводить к воспалению сухожилий и связок, энтезиту и вторичным изменениям в суставах.
Отсутствие явных воспалительных маркеров не исключает данный процесс.
Хруст крепитация вероятно вызван изменением свойств суставной жидкости и тканей окружающих сустав на фоне постковидного синдрома.
Для уточнения состояния рекомендуется консультация ревматолога или иммунолога и углубленное иммунологическое обследование.
Также может быть полезно исследование синовиальной жидкости и повторный осмотр ревматолога с учетом новых данных.
Подобные случаи описаны в медицинской литературе как следствие перенесенной инфекции.
Александр Александрович, здравствуйте. Ревматологи свое исключают.
Можете ли что-то посоветовать по лечению?
Мир вокруг одного или двух ревматологом не кружится. Если один не видит, значит другой увидит.
Попробуйте обратиться к более квалифицированному ревматологу со всеми анализами
В плане лечения в таких ситуациях хорошо помогает санаторно-курортное лечение на берегу Черного моря
Александр Александрович, большое спасибо!
Здравствуйте!изучил вашу ситуацию.
Возможные причины текущего состояния:
-Артрит или периартикулярное воспаление.
После COVID-19 у некоторых пациентов развиваются воспалительные реакции, включая артриты или периартриты, которые могут быть мигрирующими и не обязательно сопровождаться выраженными воспалительными маркерами.
-Миофасциальные боли и тендинопатии.
У вас есть признаки тендинопатий и кальцификаций.
Хруст при движениях может быть связан с изменениями в суставных поверхностях, сухожилиях, хрящах и кальцификациях.
-Дегенеративные изменения (артроз).
Начальный артроз коленей, кальцификация сухожилий — всё это может способствовать хрусту и болям.
-Мышечно-скелетные нарушения, связанные с длительным стрессом, гипертонусом или неврологическими аспектами
Возможно, есть мышечные спазмы или гипертонус, усиливающие ощущение хруста и боли.
-Реактивные или иммунные реакции.
Возможна реактивная артропатия, связанная с перенесённой инфекцией или иммунологической дисрегуляцией после COVID-19, хотя ваши анализы это не подтверждают.
В таких случаях рекомендуют :
- МРТ беспокоящих суставов и окружающих тканей — для оценки состояния хряща, сухожилий, связок, наличия воспаления или дегенеративных изменений.
Консультация ревматолога с возможным проведением дополнительного имунологического исследования.Для этого нужно сдать анализы дополнительно : ОАК с СОЭ, кровь на АСЛО, РФ, АЦЦП, АНФ, СРБ и мочевая кислота, HLA-B27.
-Врач-реабилитолог может помочь подобрать упражнения, улучшающие подвижность и уменьшающие хруст.
Возможно, потребуется курс лечебной физкультуры и массаж.
Медикаментозное лечение:
-нпвс при болях.нпвс гели местно., -хондропротекторы, физиотерапия.
Всего самого наилучшего!
Здравствуйте! То что вы описываете похоже на поствирусный реактивный артрит/энтезит и вторичную миалшию. Отсутствие воспалительных маркеров и эффекта от НПВС/ГКС делает классический воспалительный артрит маловероятным.
Причина хруста: Скорее всего, это не воспалительная крепитация, а обусловленная дисфункцией соединительной ткани (поствирусная тендинопатия, нарушение скольжения сухожилий) и изменением качества синовиальной жидкости на фоне длительного болевого синдрома и мышечного дисбаланса. Прогрессирование связано с порочным кругом "боль, мышечный спазм, нарушение биомеханики, усиление хруста и боли".
Дополнительные обследования которые рекомендовано выполнить:
Анализы: HLA-B27 (при подозрении на реактивный артрит), AССР (для исключения серонегативного РА), витамин D, кальций, фосфор.
Консультация реабилитолога.
Тактика лечения обычно включает в себя:
1. Индивидуальная ЛФК с кинезиотерапевтом для восстановления мышечного корсета и нормальной биомеханики, без ударных нагрузок (плавание, пилатес).(ОСНОВА)
2. Медикаментозное: Акцент на терапию нейропатической/хронической боли. Дулоксетин - препарат выбора. Можно обсудить с врачом замену/добавление Габапентина.
3. Местно: Рассмотреть инъекции плазмы (PRP) или гиалуроновой кислоты в наиболее пораженные энтезы/суставы при неэффективности ЛФК.
Случаи подобного поствирусного поражения опорно-двигательного аппарата встречаются. Ключ к улучшению - не поиск "волшебной таблетки", а последовательная, долгая реабилитация для переобучения нервно-мышечной системы.
Всего вам хорошего и скорейшего восстановления!
Анатолий Петрович, здравствуйте!
Можно ли как-то повлиять медикаментозно на поствирусную дисфункцию соединительной ткани? Я понимаю все насчет ЛФК, оно присутствует насколько это возможно, но постоянные боли и хруст изматывают.
Лечение нейропатической боли уже на максимальных дозах, но явного улучшения нет. Поэтому складывается впечатление, что параллельно существует несколько процессов(нейропатическая боль и боль в измененных связках, которую данное лечение не влияет никак)
К сожалению специфического лекарства, которое восстановит соединительную ткань, не существует. Но повлиять на основные механизмы боли и дисфункции — можно, расширив терапевтическую тактику.
Можно попробовать использовать прицельные инъекции глюкокортикоидов (бетаметазон, триамцинолон) под УЗИ-контролем в наиболее болезненные места прикрепления связок, триггерные точки. Цель — не системное действие, а локальное подавление воспаления в конкретной "точке".
Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в наиболее болезненные участки. Это метод стимуляции регенерации, который может улучшить качество соединительной ткани и снизить боль.
Коррекция центральной сенситизации. Если текущая схема на максимуме не эффективна, это повод для ее коррекции, а не усиления.
Смена/комбинация антиконвульсантов: Обсудите с альгологом переход с прегабалина на габапентин (имеет другой профиль взаимодействия с рецепторами) или добавление низких доз нормотимиков. Это может "ударить" по гиперчувствительности нервной системы с другой стороны.
Вспомогательная поддержка. Витамин D: Довести уровень до верхней границы нормы (60-80 нг/мл). Критически важен для модуляции боли и функции мышц. Магний: (в форме цитрата или малата) курсами. Может снижать мышечное напряжение и судорожную готовность.
Анатолий Петрович, последний вопрос: встречали ли вы с своей практике подобные случаи, и какой обычно прогноз по данному состоянию?
Принятый ответ
Таких пациентов в моей практике было всего 2, но там было немного иное проявление, и как раз таки в такой ситуации мы справились локальной инъекционной терапией по наиболее болезненным точкам PRP, и длительной работой с реабилитологом. Прогноз по дать сложно, боль у пациентов осталась, но по выраженности на 2-3 балла, и стала иметь кратковременный эпизодический характер, чтобы она не доставляла выраженного дискомфорта пациенты продолжили наблюдение у психотерапевта.
Здравствуйте.
В чем может быть причина такого состояния? И какое может быть лечение?
Мигрирующие боли в суставах и связках - признак реактивных проявлений после Ковида, которые ещё не умеем достоверно диагностировать лабораторно.
Так же не исключается первичная или вторичная фибромиалгия после Ковида.
Какие дополнительные обследования/анализы есть смысл пройти?
Мы назначаем только первичный скрининг. Дальше обследуют ревматологи и иммунологи.
В первичный скрининг входят Ревмопробы (АСЛО, РФ, АЦЦП, АНФ, СРБ и мочевая кислота), HLA-B27.
Досдайте анализы, которых нет и обратитесь к ревматологу в Республиканскую больницу.
Встречались ли подобные случаи ранее, и, главное, чем обусловлен хруст?
Да, после Ковида встречаются упорные случаи реактивных состояний, которые длятся год и более.
Суставы могут щёлкать из-за изменения свойств внутрисуставной жидкости. Может быть, ее после Ковида стало меньше.
С учётом отсутствия реакции на НПВС и гормоны целесообразно провести терапию по стандартам SISADOA.
Обычно после 1-2-х курсов в год добиваются исчезновения хруста и улучшения состояния.
Она предусматривает:
- Хондропротекторы 2 раза в год. Например, Артра по 1т 2 раза в день 3 мес. Картифлекс по 1 саше 1 раз в день 3 мес для связок и сухожилий.
- Неомыляемые соединения авокадо. Например, Пиаскледин 300 1т 1р в день 3 мес.
- Артрокер 50 мг 2р в день 4 мес. Это лёгкий НПВС, который не влияет на желудок.
- СаД3 в профилактических дозах.
- ЛФК постоянно с реабилитологом.
Так же применяют массаж, грязи, физиопроцедуры и не перегружают суставы.
Крепкого Вам здоровья и скорейшего восстановления.
Константин Эдуардович, здравствуйте!
Уточните, пожалуйста, есть ли опасность ухудшения состояния суставов если при таком хрусте заниматься физкультурой?
После однократного отжимания запястья болят уже неделю, это ведь не нормально?
Терапия SYSADOA имеется, в виде приема хондропротекторов с МСМ и коллагена , что никак не влияет на состояние положительным образом.
Прием Диацереина боязно начинать, в связи с возможностью усиления симптомов СРК.
Еще один важный момент: усиление симптомов после употребления углеводов. Может ли кишечная проблема вызывать ухудшение в суставах? Возможно воздействие на нее, если таковая имеется, облегчит самочувствие? Но непонятен сам механизм...
есть ли опасность ухудшения состояния суставов если при таком хрусте заниматься физкультурой?
Опасность есть, если заниматься спортом, а не лечебной физкультурой.
Отжимания - это не лечебная физкультура. Обратитесь к врачу ЛФК, пройдите несколько занятий, убедитесь, что нет боли и потом сами занимайтесь.
"Терапия SYSADOA ... что никак не влияет на состояние положительным образом..."
Отдельно хондропротекторы или коллаген или пиаскледин - не влияют.
Комплекс выше имеет доказательную базу и официально рекомендован для применения. Не только в России, кстати.
"Прием Диацереина боязно начинать, в связи с возможностью усиления симптомов СРК".
Ну, если было не боязно НПВС принимать, то Диацереин из них самый щадящий и безопасный.
Может ли кишечная проблема + употребление углеводов вызывать ухудшение в суставах?
Может. Разговаривайте с иммунологами. Углеводы меняют состав кишечной флоры.
СРК вызывает реактивный артрит.
Константин Эдуардович, последний вопрос: встречали ли вы в своей практике подобные случаи? И какой, в целом, прогноз, учитывая то, что все ревмопробы и маркеры воспаления отрицательные, этиологического лечения как такового нет, а симптоматическое малоэффективно?
Принятый ответ
Я выше писал, "Да, после Ковида встречаются упорные случаи реактивных состояний, которые длятся год и более".
Что говорить о последствиях Ковида, если мы пока даже не все формы ревматоидного артрита можем лабораторно диагностировать.
Не умеем ещё лабораторно распознать все виды артралгий.
Так же не исключается фибромиалгия, которую то же нечем диагностировать и которая имеет аналогичные симптомы.
Лично в моей практике 3-4 таких пациента было.
Направлял в Институт Насоновой в Москву и они терялись.
Здравствуйте.
Описанная картина чаще всего указывает не на классический артрит, а на системный поствирусный болевой синдром с вовлечением сухожилий, мышц и периартикулярных тканей. После COVID такое состояние встречается нередко: вирус запускает длительную дисрегуляцию иммунной и нейромышечной систем, а воспаления по анализам может не быть вовсе
Когда боли мигрируют, отсутствует утренняя скованность, рентген не показывает повреждений, а основная жалоба - хруст и чувствительные сухожилия, обычно речь идет о состоянии, похожем на постковидную энтезопатию и центральную сенситизацию. Хруст в таких ситуациях чаще связан с изменением качества сухожильно-мышечного скольжения, а не с разрушением сустава. Это подтверждается нормальными снимками и отсутствием отека
Для уточнения причин обычно обсуждают обследования на скрытые воспалительные заболевания: ревмофактор, АЦЦП, HLA-B27, общий анализ крови с повторной динамикой, витамин D, ферритин, СРБ высокочувствительный. Это позволяет исключить иммунные нарушения, которые иногда активируются после вирусных инфекций
В лечении таких состояний наиболее эффективны методы, направленные на восстановление нейромышечной регуляции и тонуса сухожилий: постепенная силовая реабилитация, работа с глубокими мышцами, аэробная нагрузка низкой интенсивности, методы для снижения сенситизации, иногда мягкие курсы антидепрессантов или нейромодуляторов. При выраженных тендинопатиях обсуждают локальные физио-методы и занятия с инструктором ЛФК.
Похожие вопросы по теме
- 31 Марта 20192 ответа
- 1 Января 20237 ответов
- 10 Сентября 20259 ответов
- 13 Сентября 20255 ответов