Что вас беспокоит?
Грыжа l5s1
Добрый день! Старая грыжа l5s1. Симптомы: скованность в пояснично-крецовом отделе, тянущая не острая боль во время сидения в ягодице и левом бедре. В положении стоя, при ходьбе и лёжа вообще ничего не болит. Но не могу выполнить наклон к прямым ногам и подъем прямой левой ноги из положения лёжа. Онемения нет, проблем с мочеиспусканеием и т.д. нет По симптомам по сравнению с тем что было 2 мес назад болеть стала намного меньше, могу сидеть (2-3 мес назад вообще не могла сидеть). По МРТ грыжа выглядит огромной… Подскажите пожалуйста, какая дальнейшая тактика лечения если по состоянию есть улучшения? Прилагаю фото МРТ, заключение МРТ, тесты и заключение невролога.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В данной ситуации любое улучшение будет носить временный характер и, маловероятно, что болевой синдром уйдёт полностью.
Такую грыжу нужно оперировать - появление онемения, слабости - это вопрос времени, причём ухудшение может возникнуть в банальной ситуации (чихнули, кашлянули, неудачно наклонились, поскользнулись и т.д.)
Сейчас наиболее оптимальный вариант для операции, когда ещё нет выраженных симптомов и её можно сделать в плановом порядке, а не экстреено (причина боли чисто механическая - сдавление нерва и пока это сдавление не убрать, нервный корешок будет страдать)
Положительная динамика же есть.
Почему Вы считаете что дальнейшее консервативное лечение и ЛФК не помогут?
Исходя из размеров грыжи, её расположения - есть хороший пример для аналогии: представьте, что Вы прижали палец дверью и он болит - за счёт обезболивающих можно уменьшить боль, но полностью она не уйдёт, пока не открыть дверь, либо пока палец не атрофируется и перестанет чувствовать боль - здесь то же самое.
Тем более, что, да - стало лучше, но признаки сдавления и натяжения корешка за 2 мес никуда не ушли (невозможность наклониться и поднять ногу из положения лёжа)
Принятый ответ
Здравствуйте! Грыжа действительно крупная,но размер грыжи - это ещё не показание к операции. Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются парезы (объективная слабость в конечностях) и нарушения тазовых функций (недержание мочи). Свежие грыжи могут уменьшаться самостоятельно за счёт потери влаги, но на это нужно время и укрепление мышечного корсета.
Спорт подбирается индивидуально: лфк, плавание, пилатес. Комплекс упражнений можно посмотреть в телеграме (физиобот),составлен реабилитологами.
Дополнительно для лечения боли могут использоваться антиконвульсанты (габапентин) или противоболевые антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин), которые входят в клинические рекомендации, одобренные министерством здравоохранения РФ, по лечению боли в спине. Необходим рецепт
Т.е. вы бы пока посоветовали консервативное лечение?
Т.к есть улучшения.
А может ли сиквестр оторваться и уйти в спинно-мозговой канал, что тогда будет?
Чаще всего именно грыжи с каудальной миграцией могут уменьшаться самостоятельно (в течение нескольких месяцев).
Секвестр в спиномозговом канале всегда рассасывается самостоятельно,но если он сдавит опять же нервный корешок или спинной мозг - то это показание к оперативному лечению.
Если нет выраженных болей, нет абсолютных показаний к операции,то я в таких случаях всегда веду медикаментозно сначала
Т.е торопиться с операцией не стоит? А если вдруг произойдет, что будет сдавлен спинной мозг, то тогда уже нужна будет операция: не будет ли поздно? Не произойдут ли в таком случае необратимые изменения в позвоночнике?
При сдавлении нервного корешка или спинного мозга обычно есть 2-3 месяца запаса перед оперативным вмешательством. Необратимые изменения возникают после 4 месяцев сдавления
А если сейчас бывает больно сидеть и наклоняться, то это сдавливание?
Или сдавливание-это именно онемение конечностей и тазовые дисфункции?
Местная боль в спине чаще всего связана с миофасциальным синдромом, т е болят спазмированные мышцы.
Сдавление нервных структур- это парезы или нарушение тазовых функций
Принятый ответ
Здравствуйте! Согласна с коллегой на счет оперативного лечения. Понимаю, что улучшение самочувствия дает надежду на полное восстановление, но давайте обратим внимание на некоторые факторы:На уровне L5–S1 высокие нагрузки и низкая способность к самостоятельному восстановлению. Это самый нагруженный сегмент позвоночника. Грыжи здесь редко уменьшаются полностью: диск дегидратирован, высота снижена. Потому даже временное улучшение может смениться резким ухудшением при:неудачном наклоне, кашле, обычной бытовой нагрузке. Улучшение симптомов не означает, что грыжа стала меньше. Парадокс: боль может стихнуть, но размер и структура грыжи остаются прежними. Часто уменьшается только воспаление вокруг корешка. Проблема остаётся — и в любой момент может вновь дать острую клинику. На мой скромный взгляд, грыжа выглядит с узкой “ножкой” соединения с диском, что создает фон для секвестрации.
Подумайте над этими факторами.
Если все же решите остановиться на консервативном лечении, тактика обычно следущая :Для купирования боли курсовый прием нестероидных противовоспалительных средств: (например) Мелоксикам или Аркоксиа, курс 7 дней При неэффективности или очень выраженном болевом синдроме можно обсудить с лечащим врачом комбинированные анальгетики (например Амбениум ) Во время применения обезболивающих препаратов необходимо защитить слизистую ЖКТ приемом омепразола 20 мг 1 рз в день или другими блокаторами протоновой помпы (нексиум/нольпаза/эманера и т.д) Миорелаксант для снятия мышечного спазма (например Сирдалуд). При корешковой боли габапентин
Принятый ответ
Здравствуйте!
По мрт грыжа действительно большая, но сам размер грыжи не является показанием к операции.
После операции очень часто возникают рецидивы и операцию переделывают по 3-4 раза на этом же самом месте.
Оперативное лечение согласно статистике требуется в 2-5% случаев, сначала лечим комплексно всеми возможными доказательными методами чтобы достичь ремиссии.
Абсолютными показаниями к операции являются тазовые нарушения(акт дефекации и мочеиспускания), также слабость в ногах(парезы).
Относительными показаниями являются(сильная боль, которая не снижается месяцами при комплексном лечении, ограничение качества жизни).
По медикаментозному лечению обычно рекомендуется прием нпвс(диклофенак или дексалгин или ацеклофенак и тд) и миорелаксанта(тизанидин или толперизон и тд) +профилактические мероприятия.
При недостаточной эффективности к лечению добавляют Габапентин(препарат рецептурный, назначается очно врачом-неврологом) и Дексаметазон.
Рекомендуют выполнение блокад(гормон+местный анестетик), можно проконсультироваться по поводу их выполнения с нейрохирургом.
Может быть эффективна физиотерапия(ударно-волновая терапия).
Профилактика-лфк, спорт на регулярной основе.
Благодарю за ответ!
Скажите пожалуйста, а если секвестр оторвется и уйдет в спинно-мозговой канал?
Такое возможно? И опасно ли это?
Секвестр хорош тем, что имеет способность к рассасыванию самостоятельно, но одновременно и плох тем, что может вызывать тазовые нарушения.
Но при первом варианте это хороший исход, а при втором уже вынужденная операция. Просто если возникает 2 вариант, то рекомендуется сразу обращаться к нейрохирургу, не затягивать.
Т.е пока нет тазовых нарушений, то можно лечится консервативно, а если возникнут, то тогда операция. Не будет ли поздно? Не успеют ли произойти необратимые изменения в позвоночнике?
Абсолютные показания к операции парез в ноге, когда невозможно наступить на ногу и тазовые нарушения. Если сразу выполнить операцию при первых симптомах, то необратимых последствий быть не должно, есть категория пациентов которая даже при таких нарушениях все равно не идет на операцию месяцами, тогда уже возникают необратимые последствия, когда нервный корешок полностью уже ишемизирован.
Поняла, у меня таких симптомов сейчас нет…
Попробую и дальше лечится консервативно.
Подскажите пожалуйста, как Вы относитесь к лазерной резорбции?
Доказательная база, подтверждающая эффективность лазерной резорбции грыжи диска ограничена. Преимущественно по исследованиям данный метод способствует для кратковременного облегчения боли. При больших грыжах и при секвестре данный метод обычно не рекомендуется использовать.
А что может помочь рассасыванию секвестр? ЛФК?
Да, лфк, физ.активность(даже ходьба обычная), но и секвестр сам тоже способен резорбироваться без воздействия из вне.
Поняла. Спасибо большое за ответ!
Принятый ответ
Здравствуйте
рекомендуют обратится к нейрохирургу
Показания к хирургическому лечению при грыже
1. Экстренное хирургическое лечение рекомендуется при наличии синдрома поражения корешков конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в стопах)
2. Дискэктомия с использованием микрохирургической техники рекомендуется, если в течение 6-12 недель нет эффекта от консервативной терапии
А если за последние 2 месяца есть значительное улучшение, тогда продолжать консервативную терапию?
Можно понаблюдать за состоянием. Если н будет улучшение. То вероятно можно будет обойтись без операции
Здравствуйте! в таких случаях рекомендуют препараты в следующих дозировках:
НПВС на выбор:
-Эторикоксиб (Аркоксиа) 30 мг по 1 таб. х 2 р./сут. после еды – 3-5 дней (под контролем АД)
-таб.Ксефокам 8 мг 1 таб 2 р/д 7-10 дней (под контролем АД)
+Омепразол 20 мг, 1капс 1р/cут. за 30 мин до еды - 5-7 дней
Местно можно применить: гели с НПВС (диклофенак, ибупрофен (Дип рилиф®), кеторолак, кетопрофен)
Пластыри с НПВС (вольтарен®, салонпас ®) на кожу над болезненной областью на 24 ч.
также миорелаксант - Тизанидин (Сирдалуд) 2 мг по 1 таб. х 2 р./сут. после еды – 5-7 дней (под контролем АД) или Мидокалм 150 мг 3р/сут. в течение 7 дней
ограничение тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей на период лечения
при неэффективности НПВС, для профилактики хронической боли рекомендуют прием:
Габапентин (Тебантин, Катэна®):
Начальная суточная доза составляет 900 мг, разделённая на три приёма; при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной - 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (300 мг 3 раза в сут.) или в течение первых 3-х дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг в сут. по следующей схеме:
1-й день: 300 мг 1 раз в сут.;
2-й день: 300 мг 2 раза в сут.;
3-й день: 300 мг 3 раза в сут.
показаниями для операции являются парезы и нарушение функций тазовых органов
Похожие вопросы по теме
- 25 Июня 20201 ответ
- 1 Сентября 202017 ответов
- 30 Сентября 20204 ответа
- 10 Декабря 20207 ответов