Что вас беспокоит?
Дулоксетин 2 года: корректна ли терапия и дальнейшая тактика?
Здравствуйте. Прошу мнения психиатров по корректности текущей 2-х летней терапии, и дальнейшей тактике лечения. Краткая история: С конца 2023 года лечусь по поводу тревожного расстройства с выраженными соматическими проявлениями (ощущение пульсации в теле, сильное внутреннее напряжение, подёргивания в ушах на фоне стресса и тревоги). ***Пульсация в теле у меня давно (с 2013 года), на этом фоне уже проходил терапию в 1 год препаратом Золофт, пульсации стало меньше (возможно перестал на ней фокусироваться, но полностью не ушла), периодически усиливались. Препарат тогда в целом перенес хорошо, однако после курса ощущал снижение памяти / когнитивных способностей. Также, в 2022 году была короткая попытка терапии на Эсциталопраме, но в связи с сильным снижением либидо, врач его отменил.*** Остальные симптомы (сильное напряжение в теле, раздражающие подергивания в ушах) добавились уже к концу 2023 года. Сначала около месяца принимал Стрезам. В процессе, консультировался у 2-3 психиатров, диагнозы поставили следующие: соматоформное расстройство / смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Назначили дулоксетин. С конца декабря 2023 принимаю дулоксетин (Симбалта): адаптация шла тяжело в первые 2-3 мес поднимали дозировки 30 → 60 → 90 мг, но на этой дозе усилились апатия, утренняя вялость, снижение мотивации. Поэтому снизили обратно до 60 мг (на ней уже 1,5 года). Состояние стабилизировалось, но небольшие побочки оставались - ощущение “искусственной” тревожности (медикаментозно-индуцированной, как побочка препарата), легкий тремор, снижение памяти, когнитивных способностей. Но с врачом решили что раз состояние более-менее стабильное лучше ничего не менять и продолжать пока так. Сопутствующе в течение 1,5 лет принимал тералиджен (полгода 1 т/сут, и около года 4-5 т/сут), который снижал тревогу, и убрал подергивания в ушах, но со временем усилил апатию и эмоциональное притупление. Сейчас иду на его отмену (текущая доза 0,75 т/сут) Все это все время находился в процессе психотерапии, поэтому были мысли пойти на отмену антидепрессанта. Но в ноябре 2025 в связи с отсутствием оригинальной Симбалты вынужденно перешёл на дженерик дулоксетина (Дулоксента). После перехода первую неделю была сильная вечерная утомляемость (часам к 19), а ближе к ночи - ощущение тревоги (медикаментозно-индуцированной), затем в течение следующих 2-х недель эти симптомы ушли, но появилась апатия и заметное ухудшение памяти. Также, при занятиях спортом ощущал озноб и субъективное ощущение повышенного пульса. Также сильно снизилось желание заниматься спортом. Текущие жалобы: - утренняя апатия, трудный старт; - периодические провалы кратковременной памяти (забываю недавнюю информацию 10–20 минут назад); - эмоциональная заторможенность; - тревожность при переработках, высоких когнитивных нагрузках - выраженное сопротивление к началу силовых физических нагрузок (при сохранённой физической силе). - пульсация в теле остается (пока это меньше всего беспокоит, так как сформировалась гипотеза, что препараты с этим уже не особо помогут, видимо надо просто больше спать и меньше работать по вечерам) Вопросы: 1. Корректна ли была назначена терапия с учетом моих исходных симптомов, а также побочек возникающих на фоне терапии? Вопрос как о самом препарате, так и группе СИОЗСиН. 2. Имеет ли смысл продолжать терапию дулоксетином при таком профиле побочек? (есть ощущение, что текущие симптомы в значительной степени связаны с побочными эффектами терапии, а не с исходным состоянием). 3. Стоит ли уходить с курса АДП в текущем состоянии или лучше пока перейти на другой препарат? 4. Если менять препарат, то на какой рекомендовали бы перейти учитывая текущие симптомы? 5. Лечащий врач рассматривает два варианта: переход на сертралин или на вортиоксетин. Прочитав про вортиоксетин, мне он видится более подходящим, как вы считаете? 6. Если рекомендован вортиоксетин, каков безопасный план кросс-титрования с дулоксетина 60 мг (пошаговые дозы, длительность этапов)? Заранее благодарю за мнения.
Принятый ответ
Здравствуйте.
1. У вас была вполне корректная терапия как самим АД,так и поддерживающая терапия.К сожалению бывают препараты которые полностью подходят пациентам,бывает так,что убирает одну симптоматику,но может прибавить другую.Для этого и корректируют дозировку.
2.Так как вы принимаете терапию уже длительное время и не видите терапевтического эффекта,то возможно стоит задуматься о смене препарата.
3.Мое мнение,нужно сменить препарат,так как прошло много времени.
4.Золофт(Сертралин)
5.Если мы выбираем Золофт,начинаем с минимальной дозировки 25мг/сутки,далее каждые 7 дней поднимаем на 25мг,доходим до 100мг смотрим как себя чувствуете,но думаю,что нужно будет поднимать до 150мг это его оптимальная рабочая дозировка.
Если будете менять препарат,то снижени дозировка каждые 7 дней на 30мг.
Заход на вортиоксетин можно начинать по 2,5мг/сутки с увеличением каждую неделю,максимальная дозировка может быть 20мг/сутки,желательно все делать под присмотром вашего доктора.
Павел Андреевич, спасибо!
а можете пожалуйста прокомментировать, почему считаете что в данной ситуации лучше подойдет сертралин, а не вортиоксетин?
Больше работал с ним и немного разный механизм действия,я бы пробовал вортиоксетин,если Золофт не подойдет вам
Принятый ответ
Здравствуйте, 1) да
2. По моему мнению лучше заменить.
3. Для отмены рано, черевато сильным ухудшением
4. Венлафаксин или кломипрамин
5. вортиоксетин по моему мнению будет слабоват
6. Замена Дулоксетина на Вортиоксетин по моему мнению может идти 1)Отмена Дулоксетина
День 1: снизить дозировку до 50%.
День 8: отменить.2)Начало Вортиоксетина
День 1: начать с 50% целевой дозировки.
День 8: увеличить дозировку до 100% целевой.
День 9 и далее: при необходимости, плавно увеличивать дозировку.
Безопасная целевая дозировка Вортиоксетина = 10 мг
Развитие серотонинового синдрома маловероятно, но теоретически возможно, поэтому необходимо соблюдать осторожность.
сроки указаны параллельно.
"День 1" отмены = "День 1" начала.
Екатерина Дмитриевна, спасибо за ваше мнение.
А тот фак что на дулоксентине у меня такие побочки (и до перехода не джженерик побочки были, просто не такие явные), это не говорит о том что группа препараторов СИОЗСН мне не подходит?
вортиоксетин будет слабоват из-за наличия тревожности?
Нет, не говорит
Да, из-за тревоги
Принятый ответ
Здравствуйте. Ваша терапия была обоснованной и ухудшение возникло при замене препарата на дженерик. Если состоянии остается нестабильным и возможности вернуться к симбалте нет, то рекомендовано сменить терапию.
Дулоксетин это СИОЗСН. Наиболее к нему близок венлафаксин.Вотиксетин также может быть использован, но этот препарат индивидуально специфичен, требует подбора и титрации. Сертралин это СИОЗС. Замена им симбалты также возможно, но будет несколько иной механизм действия.
Переходить учитвая симптомы и побочные эффекты рекомендовано медленно. Меняя дозировки препаратов на чаще раза в неделю.
Олег Олегович, спасибо за ваше мнение.
А тот фак что на дулоксентине у меня такие побочки (и до перехода не джженерик побочки были, просто не такие явные), это не говорит о том что группа препараторов СИОЗСН мне не подходит?
Какой их препаратов вы бы мне могли рекомендовать исходя текущих жалоб?
Очевидно что переход на дженерик сказался на общей картине. Группа СИОЗСН по антидепрессивное у эффекту и по побочным сильнее группы СИОЗС. Можно пробовать СИОЗС. Или препараты других групп. Например миртазапин или пирлиндол
Принятый ответ
Здравствуйте, Алексей!
1. Да.
2. Скорее нет. Однако в целом можно рассмотреть дополнение габапентином или прегабалином. Или снижение до 30 мг.
3. Лучше смена.
4. Стоит рассмотреть венлафаксин (из той же группы) или вернуться к золофту.
5. Сертралин
Вортиоксетин больше подходит для депрессии, но у него меньше сексуальных побочек.
6. Кросс-титрация обычно в таких ситуациях:
Этап 1 (7–10 дней): дулоксетин 30 мг, вортиоксетин 5 мг
Этап 2 (7–10 дней): отмена дулоксетина, вортиоксетин 10 мг
Николай Александрович, спасибо за ваше мнение.
"Вортиоксетин больше подходит для депрессии"
А как вы считаете мои текущие жалобы (трудный старт дня, апатия, снижение желания заниматься спортом, снижение когнитивных способностей и тд) не являются признаками депрессии?
Да, действительно эти симптомы могут быть проявлениями депрессии.
Ранее вы описывали, что на 90 мг усилились апатия, утренняя вялость, снижение мотивации. И снизив они уменьшились. Это может быть проявление так называемой СИОЗСН-индуцированной апатии (хот это и достаточно редко бывает). Поэтому одна из гипотез, что возможно снизив до 30 мг вам может стать полегче. Да и это достаточно простой вариант вместе с дополнением габапентином/прегабалином из того, что можно пропробовать сейчас. Без глобальных изменений схемы.
Снижение когнитивных способностей действительно тоже может быть симптомом депрессии, но также и тревожного расстройства.
Плюс вортиоксетин менее вероятно поможет с соматоформными симптомами
Принятый ответ
Здравствуйте!
1) диагнозы поставленные в целом схожи, то есть примерно один механизм и назначенная терапия в целом адекватная.
Как была ситуация на Золофте и какова были дозировки? Были ли попытки коррекции либидо допустим добавлением триттико?
2) судя по всему, что дулоксетин вам не совсем подходит (такое бывает), на фоне приема препаратов состояние должно максимально стабилизироваться, иначе смысл их принимать вообще;
3) уходить не стоит, так как состояние не стабильно и полноценный уход чреват ухудшением ситуации, лучше подбирать и далее, так как не всегда удается подобрать сразу;
4) если на золофте было гораздо лучше, но был вопрос либидо, то попробовать вернуться к нему и добавить триттико (так как вопрос либидо стабилизирует), на какой перейти, так может быть либо венлафаксин (тот же сиозсн) либо амитриптиллин рекомендовал бы Вам, но препараты всегда стоит подбирать на полноценном приеме при объективной оценки целиком, так как по тексту сложно полностью оценивать;
5) попробовать можно, препарат в целом неплох конечно, но врачи его не особо жалуют, так как он эффективен при астении/депрессии, нежели тревоги, хотя бывает, что и при тревоге помогает значительно, надо пробовать и смотреть, в целом он легок в плане переносимости, и важен вопрос дозировок;
6) снижать по 30мг каждые 5 дней и начинать с 5мг вортиоксетина в первой половине дня на протяжении 7 дней, затем убираете дулоксенту полностью и наращиваете до 10мг воотиоксетина.
Так же конечно стоит при переходе параллельно добавлять противотревожный препарат - грандаксин/атаракс или любой другой, который помогал ранее.
Похожие вопросы по теме
- 1 час назад2 ответа
- 5 часов назад9 ответов
- 9 часов назад19 ответов
- 9 часов назад2 ответа