Что вас беспокоит?
Сакроилеит, тактика лечения
Здравствуйте. Месяц назад начались боли в крестце после чрезмерной нагрузки (перебрал с приседаниями и пр.) Боль при сидячем положении и лёжа на спине, локализуется в основном в районе седалищных бугров и самого низа копчика. В движении и лёжа на животе она уходит. Ночных болей нет, утренней скованности нет. На МРТ повздошно-крестцовых сочленений нашли небольшой сакроилеит справа, на МРТ пояснично-крестцового отдела спондилоартроз + небольшую протрузию. Насколько я понимаю, по поводу сакроилеита надо показаться ревматологу, но предварительно сдать некоторое кол-во анализов (мочевая кислота, асл0, ревматоидный фактор, клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой/соэ и с-реактивный белок). Надо ли сдавать при моей картине HLA-B27? И какова вообще дальнейшая тактика лечения, если по ревмопробам всё будет хорошо? На массаж хожу, разминки делаю.
Добрый вечер.
Ваши симптомы (боль в крестце, усиливающаяся в покое - сидя/лёжа на спине - и проходящая при движении и в положении на животе) очень характерны для проблем в области крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и копчика. Это классическое поведение воспалительной боли в спине (в отличие от механической, которая, наоборот, усиливается при нагрузке).
Находки на МРТ:
- Сакроилеит справа на уровне S3: это прямое подтверждение воспалительного процесса в крестцово-подвздошном суставе, что объясняет вашу боль. Указание на использование критериев ASAS - это "золотой стандарт" диагностики, что говорит о качественном описании.
Спондилоартроз, протрузия, спондилез: это дегенеративные (возрастные или связанные с нагрузкой) изменения. Они также могут давать боль, особенно протрузия при определенных положениях. Однако характер вашей боли (усиление в покое) больше в пользу воспалительного компонента - сакроилеита.
Скорее всего, основная причина ваших текущих болей - это выявленный сакроилеит. Дегенеративные изменения - фон, который мог предрасполагать к проблемам, а чрезмерная нагрузка (приседания) стала триггером.
Анализы и необходимость HLA-B27
Вы абсолютно правы, что нужно к ревматологу и нужно сдать анализы. Ваш список анализов отличный и является базовым.
Относительно HLA-B27:
Да, при вашей картине его сдавать нужно. Это не диагноз, а важный маркер предрасположенности.
Положительный HLA-B27 при наличии подтвержденного по МРТ сакроилеита значительно увеличивает вероятность диагноза аксиального спондилоартрита (включая анкилозирующий спондилит), даже если воспалительные маркеры (СОЭ, С-РБ) в норме.
Важно, что отрицательный HLA-B27 не исключает диагноз, но положительный - серьезный аргумент в пользу воспалительной природы заболевания, особенно при "чистых" ревмопробах.
Рекомендую сдать: весь ваш список + HLA-B27. Это даст ревматологу максимально полную картину.
Дальнейшая тактика будет включать:
Консультация ревматолога - это обязательный шаг. Врач сопоставит данные МРТ, анализов, осмотрит вас, проверит подвижность позвоночника и поставит окончательный диагноз.
Базовое лечение (независимо от диагноза АС или нет):
Режим и ЛФК - это основа. Вам нужно не просто разминка, а ежедневные занятия лечебной физкультурой, направленные на укрепление мышц кора (пресс, спина, ягодицы), растяжку и поддержание подвижности позвоночника. Упражнения должны быть щадящими, без осевой ударной нагрузки (бег, прыжки) и без чрезмерной нагрузки на КПС (глубокие приседания со штангой пока исключить). Хороши: плавание, пилатес, стретчинг, некоторые асаны йоги.
Коррекция образа жизни: Ортопедическая подушка для сидения (с отверстием для копчика), перерывы при сидячей работе, сон на умеренно жестком матрасе.
Физиотерапия: По назначению врача (лазер, магнитотерапия, ультразвук с гидрокортизоном на область КПС). Массаж полезен для мышц, но на само сочленение не воздействует напрямую.
Медикаментозная терапия:
НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): Это первая линия терапии. При воспалительной боли они эффективны. Ревматолог подберет препарат (часто диклофенак, нимесулид, целекоксиб и др.) и режим приема. Их принимают не эпизодически "от боли", а курсом для подавления воспаления.
При сильной локальной боли врач может предложить лечебно-диагностическую блокаду в крестцово-подвздошное сочленение под контролем УЗИ или рентгена. Это быстро снимет боль и подтвердит источник проблемы.
Альфия Нурулловна, прекрасный подробный ответ, благодарю вас.
Чуть неточно выразился по поводу разминок, у меня большой комплекс упражнений, в т.ч. частично из йоги. Делаю тибетские жемчужины, планки, растяжки и т.д.
Ключевая ошибка состояла в том, что не была закачана зона ягодичных мышц, это, вероятнее всего, и повлекло подобные проблемы.
Несколько лет назад у меня была похожая история, выкарабкался за счёт массажей и занятий.
Подскажите, имеет ли смысл добавлять к приёму НПВС габапентин, если они не сработают?
Альфия Нурулловна, и ещё, если вас не затруднит:
приложил результаты анализов крови (всё, кроме HLA-B27, его пока не успели сделать), посмотрите, пожалуйста.
Комплексный подход с йогой, планками и растяжкой - это прекрасная основа для реабилитации и профилактики. И вы совершенно правы насчет ягодичных мышц - их слабость (особенно средней ягодичной) - одна из самых частых причин перегрузки крестцово-подвздошных сочленений и поясницы. Работа над этой зоной (мосты, отведения ног, "пожарный гидрант" и т.д.) критически важна.
Теперь по вашему вопросу о габапентине.
Самостоятельно - нет. По решению ревматолога или невролога при наличии строгих показаний - возможно, но обычно это не препарат первого или второго выбора при вашей картине.
НПВП (Диклофенак, Нимесулид и др.): работают в месте воспаления, подавляя синтез простагландинов (медиаторов воспаления и боли). Это препараты первого выбора именно для лечения воспалительной боли при сакроилеите и спондилоартрозе.
Габапентин (и его "родственник" прегабалин): это антиконвульсанты. Их основное действие - подавление патологической активности нейронов в центральной нервной системе. Они эффективны при:
- Нейропатической боли (например, при поражении седалищного нерва от грыжи - жгучая, стреляющая боль, онемение, "мурашки").
Фибромиалгии.
- Центральной сенситизации (когда нервная система становится гиперчувствительной и сама генерирует боль).
Недостатки габапентина. Побочные эффекты: очень часты - головокружение, сонливость, заторможенность, отеки. Это может серьезно мешать работе и вождению. Синдром отмены: Резко бросать нельзя, нужен медленный уход с препарата. Не воздействует на причину (воспаление): он лишь маскирует сигнал боли, но не лечит сакроилеит.
По поводу анализов, в первом документе анализы в пределах нормы. По общему анализу крови снижены нейтрофилы и повышены лимфоциты, это говорит о том, что вы переболели ОРВИ, вирусной инфекцией, если не было симптомов, то возможно бессимптомно. Эти показатели нормализуются в течение 2-3х недель. Ничего страшного и критичного нет.
Альфия Нурулловна, понятно, спасибо.
Я правильно понимаю, что по анализу крови можно судить, что нет никаких патологий со стороны, и суть заболевания - полученная травма?
И, честно говоря, странно получается: анализ крови показывает отсутствие воспаления?
Принятый ответ
Попробую объяснить.
Нормальные анализы крови не означают отсутствие воспаления. Они означают, что у вас нет системного воспалительного ответа. Но локальное воспаление в крестцово-подвздошном суставе, которое отлично видно на МРТ (отек костного мозга, синовит) - это и есть самое настоящее воспаление.
Провоцирующий фактор (триггер): им, безусловно, стала чрезмерная нагрузка - "травма" в широком смысле (микротравматизация сустава). Это то, что "разбудило" проблему.
А вот то. что разбудило проблему, может быть 2 варианта.
1) "Активация фоновой предрасположенности".
У вас, возможно, уже была генетическая предрасположенность (например, положительный HLA-B27) к развитию спондилоартрита. Сустав был "слабым звеном". Перегрузка стала спусковым крючком, который запустил в этом конкретном суставе патологический аутоиммунный воспалительный процесс. То есть травма не вызвала болезнь, а проявила ее. Так часто начинаются многие ревматические болезни.
2) "Реактивное воспаление".
Перегрузка вызвала сильное асептическое (неинфекционное) воспаление в суставе, которое по своим МРТ-признакам неотличимо от ранних стадий спондилоартрита. Организм отреагировал слишком активно. В этом случае при правильном лечении воспаление может уйти полностью и не перейти в хроническое заболевание.
Ждите ваш анализ и проконсультируйтесь с ревматологом.
Как их отличить? Именно этим и займется ревматолог. Критериями будут:
- Динамика симптомов и ответ на лечение.
- Наличие других "красных флагов" (утренняя скованность, боль в других суставах, энтезиты, псориаз, увеит, болезнь Крона в анамнезе).
- Результат HLA-B27.
- Контрольное МРТ через 6-12 месяцев: воспаление прошло (вариант 2) или сохранилось/появилось с другой стороны (вариант 1).
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с протоколами МРТ
При таких результатах мы видим посттравматические и небольшие воспалительные изменения в тканях
Учитывая описание реактивных воспалительных явлений в таких случаях оптимально сдать HLA-B27
Из дополнительных анализов в таких случаях оптимально сдать клинический анализ крови, с-реактивный белок, ревматоидный фактор, АЦЦП, АНЦА, мочевая кислота, креатинин, мочевина, общий белок, коагулограмма, АЛТ, АСТ , общий анализ мочи
В качестве препаратов первой линии в таких случаях я своим пациентам назначаю курсом НПВС нового поколения, щадящие к желудку, например, Мелоксикам 15 мг или эторикоксиб после еды, при отсутствии противопоказаний на 10 дней
Далее при необходимости ревматологом может быть назначены препараты других групп
Также с ревматологом в таких случаях оптимально обсудить программу ЛФК реабилитации
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Похожие вопросы по теме
- 12 минут назад2 ответа
- 39 минут назад5 ответов
- 1 час назад16 ответов
- 1 час назад22 ответа