Что вас беспокоит?
Чем стабилизировать давление?
Маме 68 лет,гипертония 3 со,ИБС,порок сердца приобретенный(выявлен совсем недавно),ХПБ,диабет 2 типа,сейчас на инсулине,отеки.Сахар прыгает,то 10,то 3.Холестерин был 15.0,сейчас 6.0.Главная проблема -скачки давления! До 225/100,пульс 75-80.Максомедин,капотен то не помогают,то максомедин 0,2 снижает за час с 200/100 до 140/80 и даже может сбить до 90/60.Пульс особо высоким не бывает.На постоянке принимает форсигу,верошперон,диувер,розувостатин, юперию.Но толку по давлению нет.Все анализы прилагаю,УЗИ почек не особо качественное,но какое есть.Давление чаще всего поднимается к вечеру,часов в шесть-семь.Днем 140-150.Но может и целый день держаться.Помогите подобрать терапию от давления. Ещё очень плохо спит ночью,по два-три часа.
Здравствуйте. Ситуация у вашей мамы крайне серьезная и сложная из-за сочетания нескольких тяжелых патологий: поражение сердца (порок, ИБС), почек (ХБП с огромной потерей белка) и диабета. Учитывая цифры давления 225/100 и наличие порока сердца, любые изменения в терапии должны проводиться только под очным контролем Кардиолога или Терапевта. По анализам наиболее вероятно есть несколько критических точек, которые мешают стабилизировать давление: скрытая инфекция (самый срочный момент). В анализе мочи лейкоциты более 100 и бактерии в большом количестве. Это признаки выраженного мочеполового воспаления (цистит или пиелонефрит). Почему это важно для давления-любая инфекция в организме пожилого человека с диабетом вызывает выброс гормонов стресса, которые активируют давление и делают его невосприимчивым к препаратам. На очном приёме рекомендовал бы незамедлительно обратиться к очному Терапевту или Урологу для назначения антибиотиков. Пока не пролечите инфекцию, давление будет нестабильно. Огромная потеря белка (Протеинурия 6,5 г/л)-это очень высокий показатель (нефротический уровень). Когда белок уходит из крови в мочу, кровь становится жидкой, она не может удерживать воду, и та уходит в отеки. Это перегружает сердце и заставляет почки выбрасывать ферменты, повышающие давление. Форсига, которую принимает мама, помогает почкам при диабете, но при такой потере белка нужен строгий контроль Нефролога. Проблема вечерних скачков и терапии: мама принимает Юперио это современный и очень сильный препарат для лечения сердечной недостаточности и давления. Однако его одного может быть недостаточно при такой тяжелой гипертонии. Почему Моксонидин дает такие обвалы- это препарат скорой помощи центрального действия. У пожилых людей он часто вызывает резкое падение давления (с 200 до 90), что крайне опасно это может привести к ишемическому инсульту или инфаркту из-за резкого обескровливания мозга и сердца. Чего не хватает в схеме: в списке препаратов нет антагонистов кальция (например, Амлодипин или Лерканидипин). Для пациентов с диабетом и ХБП это часто золотой стандарт добавления к Юперио. Они плавно держат давление в течение суток и защищают почки. Сахар и давление- скачки сахара от 3 до 10 это качели. Сахар 3 (гипогликемия) вызывает мощнейший выброс адреналина, который мгновенно поднимает давление до критических цифр. Нужно пересмотреть дозы инсулина с очным Эндокринологом, чтобы избежать падений ниже 5.0. Бессонница: плохой сон (2-3 часа) это прямая причина вечерних и ночных кризов. Организм не отдыхает, нервная система находится в постоянном напряжении. Рекомендации для обсуждения с лечащим Врачом: Лечение инфекции: обсудите прием антибиотиков (после посева мочи или широкого спектра) для купирования воспаления в почках/пузыре. Коррекция схемы от давления: рассмотрите добавление Лерканидипина (Занидип) 10-20 мг. Он мягче Амлодипина и меньше дает отеки. Возможно, стоит разделить прием препаратов: часть утром, часть вечером (около 18:00), чтобы перекрыть вечерний скачок. Контроль белка: консультация Нефролога обязательна. При белке 6,5 г/л может потребоваться специфическая терапия. Сон: обсудите с очным Врачом назначение мягких седативных или рецептурных препаратов для сна, разрешенных при ХБП. Без нормального сна давление не стабилизируется. Отеки: если Диувер и Верошпирон не справляются, а белок в крови низкий (нужно сдать анализ на Альбумин), возможно, требуются капельницы альбумина в стационаре. Что делать при давлении 220+ прямо сейчас - НЕ сбивайте его резко Моксонидином до 90. Лучше вызвать скорую. Резкие перепады в 68 лет при пороке сердца это огромный риск. По итогу: первым делом лечить инфекцию в моче и идти к Нефрологу по поводу потери белка. Это ключи к стабилизации давления в вашем случае. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Примерный текст для обращения - можно распечатать или показать Врачу прямо с экрана телефона. Женщина, 68 лет. Диагнозы: ГБ 3 ст., ИБС, приобретенный порок сердца, ХБП, Сахарный диабет 2 типа (инсулинозависимый). ГЛАВНАЯ ЖАЛОБА: Неконтролируемые скачки АД. Кризы: до 225/100 мм рт. ст. (преимущественно в 18:00–19:00). Дневное АД: 140–150 мм рт. ст. Реакция на терапию: Капотен не эффективен. Моксонидин (0,2 мг) дает опасные обвалы (с 200 до 90/60). Сон: выраженная бессонница (спит по 2-3 часа в сутки). ТЕКУЩАЯ ТЕРАПИЯ: Базис: Юперио, Форсига, Верошпирон, Диувер, Розувастатин. Инсулинотерапия: Сахара нестабильны (от 3.0 до 10.0 ммоль/л). КРИТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АНАЛИЗОВ (ДЕКАБРЬ) Моча (Инфекция): Лейкоциты более100 в п/зр, бактерии в большом количестве, гемоглобин (++). Моча (Почки): Белок (протеинурия) 6,5 г/л (стабильно высокий уровень). Глюкоза в моче 14. Биохимия: Креатинин 107 мкмоль/л, Холестерин 5,92 (ЛПНП 3,35). ВОПРОСЫ К ВРАЧУ (ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ): 1. Инфекция: Требуется ли немедленная антибактериальная терапия, учитывая лейкоцитурию выше 100 и риск обострения ХБП? Может ли скрытое воспаление быть причиной резистентной гипертензии? 2. Коррекция АД: Можно ли рассмотреть добавление антагонистов кальция (например, Лерканидипин) для предотвращения вечерних скачков и более плавного контроля давления? 3 Протеинурия: Как купировать потерю белка 6,5 г/л? Необходима ли консультация Нефролога для коррекции нефротического синдрома? 4. Гипогликемия: Как скорректировать дозы инсулина, чтобы избежать падений сахара до 3.0, которые провоцируют симпатоадреналовые кризы (скачки давления)?5. Сон: какие препараты для коррекции сна разрешены при данной патологии сердца и почек? 6. Отеки: Требуется ли контроль уровня Альбумина в крови и рассмотрение вопроса о его инфузии в стационаре? Примечание для Врача: Пациентка плохо переносит резкое снижение давления центральными препаратами (риск ишемических осложнений). Требуется подбор плановой суточной терапии.
Михаил,спасибо за подробный ответ Мама наблюдается и у терапевта,и у кардиолога,и у эндокринолога,но толку нет.Нефролог далеко,в городе за 130 км мама плохо себя чувствует,чтобы ехать так далеко.Тяжело ходит, даже пройти три ступеньки для нее большая проблема.Уже не знаем,что и делать.Я сама заочно,вместо мамы ходила к нефрологу со всеми анализами.Нефролог выписал только форсигу! и сказал,что желательно лечь в стационар.Вот и вся консультация.
Ваше описание ,,не может пройти три ступеньки,, и ,,давление 225,, это описание критического состояния. В домашних условиях, при таком наборе диагнозов, вы сейчас находитесь в тупике, потому что амбулаторная медицина (походы по врачам) для мамы физически невозможна, а заочные консультации не учитывают тяжесть состояния. Нефролог абсолютно прав: маме необходима госпитализация. Причем не плановая, а экстренная. Почему домашнее лечение больше не работает- порочный круг Почки-Сердце: Белок 6,5 г/л -из-за потери белка кровь не удерживается в сосудах, уходит в ткани (отеки), а объем циркулирующей крови падает. Почки в ответ на это выбрасывают гормоны, которые повышают давление до 225. Препараты здесь бессильны, пока не восполнен белок (альбумин) внутривенно. Инфекционный взрыв: лейкоциты более 100 это гнойный процесс в мочевыводящих путях. Это дает интоксикацию, которая негативно отражается на сердце и не дает давлению снизиться. Сердечная недостаточность: то, что мама не может пройти 3 ступеньки- признак того, что сердце (из-за порока и давления) не справляется. Это называется декомпенсация. Рекомендовал бы сейчас: 1. Вызов скорой помощи на пике давления. Не ждите записи к Врачам. Когда давление поднимется выше 200, вызывайте скорую.Что сказать: Женщина, 68 лет, давление 225/100, сахарный диабет, порок сердца. Жалобы на сильную одышку (не может пройти 3 шага), выраженные отеки. В анализах мочи лейкоциты более 100, белок 6,5. Цель: добиться госпитализации в стационар (желательно многопрофильный, где есть кардиология и нефрология/терапия). Почему стационар - только в больнице ей смогут сделать то, что невозможно дома: прокапать Альбумин, чтобы поднять белок и убрать отеки. Вводить антибиотики внутривенно, чтобы быстро убрать инфекцию (которая держит давление). Подобрать дозы инсулина под контролем лаборатории 4 раза в день. Вводить препараты от давления внутривенно через инфузомат (плавно), чтобы не было обвалов до 90. Что делать с инфекцией прямо сейчас (до больницы)? Если госпитализация затягивается, покажите анализы мочи Терапевту и требуйте назначения антибиотика (например, на основе фосфомицина или других, разрешенных при ХБП). Пока в моче гной, давление не упадет. По поводу Юперио и Форсиги это отличные препараты, но они работают на стабильном пациенте. В состоянии острого воспаления и потери белка их эффекта просто не хватает. Как быть с Нефрологом: если мама не может ехать 130 км, это еще один аргумент за местный стационар. Врачи в больнице могут заказать телемедицинскую консультацию с областным Нефрологом. Это официальная процедура: врачи из района связываются с областью, показывают анализы, и получают схему лечения.Мой совет: Не пытайтесь сейчас угадать таблетку. Состояние мамы нестабильно. Настаивайте на госпитализации через скорую помощь или через заведующего поликлиникой (в связи с невозможностью передвижения пациента и неэффективностью терапии). Цифра 225 при пороке сердца это риск, который нельзя брать на себя дома.
Михаил,а примерный текст для обращения-это для какого врача?
Михаил,одышки нет,просто ноги плохо слушаются и тяжело пройти больше 100 метров,сил нет в ногах,устает очень быстро,ночью плохо спит,но не по 2-3 часа в сутки,днём досыпает и постоянно в дремоте.
Этот текст универсальный медицинский анамнез. Он составлен так, чтобы его мог использовать любой из врачей, к которым вы обращаетесь, но в вашей текущей ситуации он важнее всего для следующих специалистов: Для врача скорой помощи (Самое важное сейчас): Если вы вызываете скорую при давлении выше 200, дайте им этот текст. Зачем: Врачи скорой часто видят только цифру на тонометре. Этот текст покажет им, что у мамы сочетанная патология (почки + сердце + диабет), и обычный укол магнезии или таблетка Капотена здесь не помогут нужна госпитализация. Для Терапевта (Ваш главный координатор)- это врач, который должен собрать все пазлы (сердце, почки, диабет) воедино. Зачем: чтобы он увидел, что инфекция в моче (лейкоциты выше 100) это не просто плохой анализ, а вероятная причина того, почему не работают таблетки от давления. Терапевт должен выписать антибиотики и дать направление в стационар. Для Кардиолога. Зачем: чтобы Врач понял, что текущая схема (Юперио + диуретики) не справляется с вечерними пиками, и нужно добавить препарат другой группы (например, антагонист кальция), а также учесть, что почки работают на пределе. 4. Для Эндокринолога - Зачем: чтобы Врач увидел связь между скачками сахара (3.0–10.0) и скачками давления. Падение сахара до 3.0 это стресс для сосудов, который провоцирует подъем давления до 225.
Как лучше всего использовать этот текст прямо сейчас- распечатайте или перепишите этот текст в 2-3 экземплярах или скопируйте сохраните в заметках. Вызовите на дом Терапевта из поликлиники и сразу дайте ему эту карточку. Скажите: ,,Доктор, мы не справляемся, вот краткая выжимка состояния и анализов. Посмотрите на белок и лейкоциты. Нам нужно решение о госпитализации, так как амбулаторное лечение не помогает. ,, Если вызываете скорую отдайте один экземпляр бригаде. Это сэкономит им время и заставит серьезнее отнестись к случаю. Ваш главный аргумент для врачей сейчас: ,,У пациентки декомпенсация по всем фронтам: почечная недостаточность (белок 6.5), сердечная недостаточность (не может пройти 3 шага) и неконтролируемая гипертензия. Домашнее лечение исчерпано,, Этот текст -ваш инструмент, чтобы врачи перестали смотреть на маму как на просто гипертонического пациента и увидели ситуацию, требующую повышенного особого внимания.
То, что одышки нет это хороший прогностический признак для сердца, но слабость в ногах и постоянная сонливость при таких анализах это симптомы серьезной интоксикации и метаболических нарушений. Почему мама постоянно в дремоте - Интоксикация: при инфекции мочевыводящих путей и проблемах с почками в крови накапливаются продукты распада, которые тормозят работу мозга. Это называется легкой энцефалопатией. Скачки сахара: когда сахар падает до 3.0, мозг отключается для экономии энергии, а когда взлетает до 10.0 наступает вялость. Эритроциты и гематокрит по нижней границе. При ХБП почки плохо вырабатывают гормон эритропоэтин, кровь хуже переносит кислород к мышцам ног. Последствия давления: давление 225 это огромная нагрузка на сосуды мозга. Дневная сонливость это защитная реакция нервной системы на вечерние штормы давления и ночную бессонницу. Что это меняет в тактике? Отсутствие одышки позволяет чуть меньше опасаться немедленного отека легких, но не отменяет необходимости стационара. Ваш обновленный план для разговора с очным Врачом: инфекция приоритет №1: Пока в моче лейкоциты выше 100, слабость и сонливость не пройдут. Нужно немедленно начинать антибиотики (Врач должен подобрать их с учетом ХБП). Борьба с вечерним пиком: раз Максомедин (Моксонидин) так резко роняет давление, обсудите с Кардиологом добавление Лерканидипина (Занидип) во второй половине дня (около 16:00–17:00). Он действует плавно, не дает таких обвалов и помогает дожить до вечера без цифр 225. Проверка Альбумина: сдайте кровь на общий белок и альбумин. Если они низкие (а при такой моче они наверняка низкие), маме нужны капельницы альбумина. Это вернет силы в ноги и уменьшит отеки. Сон: дневная дремота это следствие. Если наладить ночной сон и убрать инфекцию, дневная сонливость уйдет сама. В стационаре маме за 7-10 дней могут собрать состояние: пролечить инфекцию, подкапать белок и выровнять сахар. Дома сделать это практически невозможно.
Михаил,я поняла,что нужен стационар ,антибиотики в первую очередь и т.д..И мы конечно постараемся как можно быстрее (может завтра) попасть в стационар.Но я нахожусь от мамы более чем в 1000 км,поэтому, всё-таки,хотелось бы от Вас увидеть конкретные препараты, дозы,время приема хотя бы с Вашей сторона как терапевта.Так как местные терапевт (как и другие специалисты) ,видя все то,что видели в анализах Вы и видя маму очно, уже раз пять за последние пару месяцев, как будто наугад просто меняют препараты один за одним.
Желательно рассмотреть вопрос о приеме препарата Кудесан по 20 капель утром после завтрака до месяца и более. Это коэнзим Q10 - антиоксидантное средство. Оказывает кардиотоническое, кардиопротекторное, адаптогенное и иммуностимулирующее действие. Способствует восстановлению физической работоспособности, увеличивает возможности адаптации организма к повышенным нагрузкам, стрессорным воздействиям и гипоксии.
Также желательно попринимать препарат Дибикор до 2-3 месяцев. Это Таурин является естественным продуктом обмена серосодержащих аминокислот: цистеина, цистеамина, метионина. Таурин обладает осморегуляторным и мембранопротекторным свойствами, положительно влияет на фосфолипидный состав мембран клеток, нормализует обмен ионов кальция и калия в клетках. Дибикор® улучшает метаболические процессы в сердце, поджелудочной, печени и других органах и тканях.
Михаил,я Вас ,как врача,правильно понимаю,что пока почки не вылечим,ничего от высокого давления маме не поможет? Не стоит и желудок травить никакими лекарствами от давления?
Принятый ответ
Таурин желательно попринимать, так как и для ткани почек нужен
Михаил,Ваши советы очень ценны и полезны.Но я всё-таки обращаюсь к терапевту и хочу получить конкретные назначения:препараты и дозы.Вчера сдали анализ после антибиотиков,которые были назначены маме до нового года ,лейкоцитов нет,белок все равно высокий-6.0,а давление все равно подскакивает до 200/90 (сегодня).Увеличили Юперию,скорректировали терапию.Завтра в стационар.Но (ещё раз пропишу) я хочу увидеть именно Ваши предложения по гипертонии -препараты и дозы.Вы же тоже терапевт и можете собрать воедино "все пазлы" И вопрос будет закрыт.
Здравствуйте,
Действительно данное состояние заракиерно для нестабильного артериального давления. В таком случае обычно рекомендуют корректировку базисной терапии.
Помимо этого важно пройти исследования:
✎ ЭКГ
✎ холтер
✎ эхо сердца
С последующим очным осмотром кардиолога, для корректировки лечения. Ситуация требует индивидуального подхода из-за сопутствующих заболеваний (хбп, сд 2 типа, ибс), резких скачков давления.
Скорее всего врач повысит дозировку юперио, так как это препарат отвечает за стабилизацию артериального давления.
Помимо этого может Быть рекомендовано стационарное лечение (возможно в дневном стационаре), для проведения дообследования и стабилизации артериального давления, а также подбора оптимальной терапии.
Крепкого здоровья 🫶🏻💐
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований
При таких результатах цифры давления наиболее вероятно связаны с дестабилизацией функции почек - с ноября продолжающееся патологическое выделение белка с мочой говорит о поражении ткани почек. Однако учитывая такие цифры креатинина, они умеренно справляются
В таких случаях я рекомендую выполнить повторный контроль УЗИ почек и УЗИ почечных сосудов, чтобы исключить вторичное повышение давления. Также в таких случаях обязательна консультация нефролога
При таких цифрах давления требуется коррекция терапии.
В таких случаях в первую очередь рассматриваем коррекцию доз препаратов - юперио, диувера и верошпирона. Напишите пожалуйста какие дозы принимаете, обсудим возможный вариант коррекции
Также в таких случаях может на вечер добавляться дополнительный препарат - Амлодипин с 2.5 мг при отсутствии противопоказаний
Также в таких случаях значительные колебания глюкозы могут дополнительно дестабилизировать давление. Инсулин у вас только длинный, или длинный+короткий? Крайне важно понимать, что правильно считаете ХЕ и дозу
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Спасибо за Ваш ответ.Но я не хочу никакой коррекции лечения,я хочу получить консультацию врача,дополнительное мнение.Напишите Ваш вариант лечения гипертонии:препараты, дозы.По инсулину:мама колет 10 единиц только вечером.утром принимает глюкофаж 1000 мг.дозу назначил врач.Скачки сахара не частые,а вот скачки давления уже почти ежедневные.
Что нужна консультация невролога я знаю,но пока,к сожалению,нет возможности везти ее за 130 км с ее давлением и очень плохим самочувствием,она просто не в состоянии.Она не может подняться и на пару ступенек,не говоря уже о том,чтобы быть на ногах целый день,чтобы ходить по кабинетам,сидеть в очередях и т д
Здравствуйте ещё раз.
Понимаю вас, однако как раз, чтобы сориентировать по препаратам и дозам, я у вас уточняю какие дозировки на настоящий момент юперио, верошпирона и диувера
Под коррекцией лечения я как раз подразумеваю возможное изменение препаратов и доз
Также по возможности добавьте пожалуйста актуальный дневник давления
Дайте свое лечение.Возможно Вы бы вообще другие препараты назначили своему пациенту.юперию принимает 100 мг,вчера увеличили до 200.диувер 5мг,Верошпирон 100 мг.
Юперио это отличный выбор при таких комбинациях диагнозов. В таких случаях увеличение дозировки до 200 оптимально и целесообразно.
Замену на другие варианты в таких случаях пока не рассматриваем
Если повысили дозу вчера, то в таких случаях диувер и верошпирон пока оставляем в прежней дозе.
Также в таких случаях оптимально добавить на вечер Амлодипин 5 мг строго под контролем давления и пульса, отслеживая появление отеков (возможный побочный эффект)
В таких ситуациях крайне важно вести дневник давления с записью 3 раза в день давление+пульс. По дневнику мы можем более объективно оценить ситуацию по давлению и эффективность терапии
В качестве скоропомощного средства оптимально моксонидин 0.2-0.4 под язык (не более 0.6 в сутки) или капотен 25-50 мг под язык (не более 150 в сутки)
В чем состоит оптимальность моксомедина или капотена,если я написала выше,что данные препараты обрушивают давление до цифр 90/60 и даже ниже!
Вижу, вы пишите про снижение за час с 200 до 140, что бывают случаи снижения до 90. Это возможно на фоне общей дестабилизации давления. Однако сами по себе эти препараты являются золотым стандартом для быстрого снижения давления именно при кризе, то есть в экстренной ситуации
Похожие вопросы по теме
- 23 Августа 20182 ответа
- 26 Марта 20201 ответ
- 11 Апреля 20201 ответ
- 24 Июня 20205 ответов