Что вас беспокоит?
Секвестированная грыжа L4-L5
Здравствуйте! Мне 45 лет. Около 10 лет назад беспокоили боли в пояснице, по МРТ были обнаружены грыжи и проведено консервативное лечение. В течение последующих лет в целом, было все нормально. Были периодические боли, которые проходили самостоятельно. В январе этого года вновь стала беспокоить поясница, в большей степени в области крестца. Затем в области крестца почти отпустило, но боль ушла в ягодицу и левое бедро. Сидеть было мучением (работа сидячая в офисе) Сделала МРТ, прикладываю ссылку и заключение рентгенолога вложением: Дорзальная медианная грыжа L4-5 до 0.7 см, сублигаментозным краниальным распространением до 0,6 см. Грыжа комримитрует дуральное пространство до 0,4 см, периневральную клетчатку в левом боком кармане на этом уровне. Дорзальная диффузная протрузия L5-S1 до 0,3 см. Спинной мозг на уровне сканирования без участков патологической интенсивности и МР-сигнала, заканчивается на уровне тела Th12 позвонка. Структуры конского хвоста прослеживаются на всем протжении, обычной траектории, без участков патологической интенсивности. МР картина дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз, Аспептическое воспаление смежных площадок L4-5. Дорзальная секвестирующая грыжа L4-L5 с формированием абсолютного комбинированного стеноза .Дорзальные протрузии L3-4, L5-S1. Словесно заключил, что нужна только операция. С заключением была на приеме у нейрохируга спустя 1 день. На этом этапе я уже ставила Деклафенак в течение нескольких дней, боль в пояснице почти отсутствовала, ягодица, бедро также не беспокоили, но была небольшая хромота. Нейрохируг сказал, что формально операция показана, но раз у меня нет жалоб и нарушена подвижность, я могу пока ее не делать и наблюдаться у невролога. Когда я уточнила именно его рекомендации ввиду опыта, он сказал, что не делал бы. при этом озвучив и то, что операция не поможет, если упустить время. Но "решать мне". Я в полном смятении, т.к.понимаю, опасность этого вида грыжи и последствий. Но и операция также беспокоит. Скажите, может ли рассосаться грыжа самостоятельно, есть ли консервативное лечение или только операция? Какая именно показана операция в моем случае, насколько неотлагательно ее нужно делать и каковы могут быть риски после операции. На данный момент нет мышечной боли в ягодице, бедре, нет хромоты, вечерами есть чувство жара в области крестца, некоторый дискомфорт, но терпимый. В целом, гораздо лучше, чем еще неделю назад. Заранее благодарю откликнувшихся специалистов за обратную связь!
Принятый ответ
Здравствуйте. Ваша ситуация классический пример того, что размер грыжи и степень стеноза на МРТ далеко не всегда коррелируют с тяжестью состояния и необходимостью операции. Тот факт, что боль прошла, неврологический дефицит (сила мышц, чувствительность) отсутствует, а нейрохирург с многолетним опытом сказал, что сам бы не стал оперироваться в таком состоянии, вполне весомый аргумент в пользу выжидательной тактики.
Грыжа может уменьшиться или «рассосаться» (секвестрироваться и лизироваться) в течение нескольких месяцев -- это доказанный факт. Консервативное лечение (двигательная реабилитация, контроль поз, грамотное обезболивание) не просто «потерпите», а полноценная стратегия.
Можете погуглить мою статью на эту тему в Т-Журнале: «Как организм сам избавляется от грыжи позвоночника»
Врач-нейрохирург высшей категории, кандидат медицинских наук
Тихомиров Сергей Евгеньевич.
Сергей Евгеньевич, спасибо за развернутый ответ. Ознакомилась с вашей статьёй, очень воодушевляет! Хотела узнать ваше мнение относительно граммотной терапии и нужна ли она именно в данный момент почти при отсутствии дискомфорта? Также мне интересно ваше мнение относительно фибромиалгии . Имеет ли место быть, может корень зла в этом и это провоцирует грыжи?
Я сейчас очень стараюсь следить за всеми позами, наклонами, избегаю подъёма тяжестей, т к. последнее время были нагрузки в связи с ежедневнымм кратковременными бытовыми подъемами ребёнка. Не исключаю, что это могло спровоцировать обострение.
Принятый ответ
Здравствуйте! Срочными операции являются при признаках слабости в ноге и при нарушении функции тазовых органов. Если этих симптомов нет, то болевой синдром в ноге можно лечить до 3 месяцев. Это обусловлено тем, что свободно выпавшие секвестры могут рассасываться самостоятельно от 3 месяцев.
Если болевой синдром в ноге регрессирует, не появляется неврологического дефицита, то оперативное лечение обычно не проводится.
В данном случае, высоковероятно, что выпавший секвестр рассосётся самостоятельно и настоящие симптомы регрессируют. Но настораживают размеры основной грыжи диска (не секвестра) с формированием грубого стеноза позвоночного канала (4 мм, при норме более 12мм). По внешнему виду и по локализации у основной грыжи диска низкий потенциал к рассасыванию. Возможно, что в будущем стеноз п/к (если просвет и правда 4 мм и не изменится) проявит себя и возникнут симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты. Однако, на поясничном уровне обычно не придерживаются тактике "на будущее", а оперируют по факту наличия симптомов. Т.е. если на сегодняшний момент симптомов нет, то значит, операция не показана. А если в будущем симптомы возникнут, тогда и принимать решение об оперативном лечении.
При такой МР-картине выбор хирургической тактики не самый простой. Секвестр требует заднего микрохирургического удаления, при этом может страдать качественное удаление основной грыжи диска. Основная грыжа диска в идеале требует тотального удаления с замещением имплантатом. В итоге может быть предложена установка металлоконструкции и имплантата. Не всегда такие операции приносят желаемый клинический эффект (некоторые пациенты жалуются на боль в пояснице и в ногах), что может быть особенно ощутимо в условиях отсутствия выраженных симптомов до операции.
Поэтому может быть целесообразно продолжить консервативное лечение и выполнить МРТ ПОП через 3 месяца.
Елена Александровна, добрый день! Я правильно понимаю, что в моем случае лучше выбрать выжидательную тактику и консервативное лечение? И если будет прогрессировать ситуация, то только в этом случае думать об операции, но она скорее всего будет немалоинвазивной и с рисками рецидива? Можно ли по МРТ определить, насколько старая грыжа? Какая именно терапия может поспособствовать её рассасыванию?
Спасибо!
Да, если сейчас болевой синдром выраженно не беспокоит(+нет неврологических нарушений), то может быть оправдана наблюдательная тактика, а в будущем рекомендуется действовать по факту появления симптоматики.
Если выбирать операцию, то она должна быть немалоинвазивной (надо стремиться к тотальному удалению основной грыжи диска, скорее всего, с межпозвоночным диском и заменой имплантатом, тогда рецидива не будет). Но после такой операции с учетом того, что Вас сейчас ничего особо не беспокоит, Вы можете себя чувствовать хуже.
Одно дело, когда до операции боль не дает жить, а после операции остаётся умеренный и остаточный болевой синлром, и другое дело, когда до операции выраженно ничего не беспокоило.
Наоборот малоинвазивные операции, направленные только на удаление секвестра, чаще всего ассоциируются с рецидивом грыжи диска.
По снимкам МРТ ПОП грыжа диска L4-L5 представляет собой условно 2 части: свежий секвестр, мигрировавший вверх, и несвежую основную часть как продолжение выбухания межпозвоночного диска. Эта часть уже темная, почти черного цвета по сигнальным МР-характеристикам, значит, она уже давно существующая (точное время сказать затруднительно), и у такой грыжи низкий потенциал к полному рассасыванию (может несколько уменьшиться="усохнуть").
Тем не менее, думаю, что на этом уровне просвет позвоночного канала должен быть более 4 мм+выпавший секвестр рассосётся и в позвоночном канале станет по свободнее.
Иногда для рассасывания свежих грыж я назначаю электрофорез с Карипаином. Это недоказательная методика, но тем не менее может поспособствовать рассасыванию свежего секвестра, а вот на старую грыжу диска уже невозможно ничем повлиять.
Елена Александровна, спасибо за развёрнутый ответ. У меня сейчас нет боли в пояснице, но все равно ощущаю какие-то остаточные явления. Есть иногда покалывания а левой ягодице, чувство тепла в пояснице ночью и онемение ночью в ладонях, что, как я понимаю, не должно быть связано с грыжей в пояничном отделе. По этому поводу стоит сейчас беспокоиться, возможно, нужно принимать миорелаксанты или только ЛФК и контроль поз?
ЛФК рекомендуется выполнять в щадящем режиме, начиная с упражнений лёжа, без глубоких наклонов и скруток, можно плавать в бассейне.
Охранительный режим для поясницы соблюдать нужно+применять ортопедический полужёсткий корсет на поясницу при нагрузках.
К препаратам по описанным симптомам показаний не вижу.
Онемение в руках в ночное время чаще всего связано из-за неудобного положения рук во сне и из-за этого временно пережимаются нервы в узких местах. Можно по возможности отслеживать положение рук во сне (не сгибать, не укладывать под подушку). Можно использовать специальные ортезы на кисти ночью.
Принятый ответ
Добрый день! Теоретически грыжа может рассосаться и боли пройти, но не всегда так происходит. В настоящее время, если нет онемения, болей и слабости в ноге, то можно с операцией не торопиться и заниматься консервативным лечением под наблюдением невролога, включая курс лечебной физкультуры, массажа, витаминов группы В и НПВС при болях.
Похожие вопросы по теме
- 14 Октября 20214 ответа
- 11 Мая 202315 ответов
- 25 Мая 202412 ответов
- 30 Марта 202523 ответа