Что вас беспокоит?
Обезболивающая терапия в 87 лет при апластической анемии и хбп
Здравствуйте! Бабушке 87 лет. Основной диагноз: Апластическая анемия (установлен в начале 2024 г.). Текущая терапия: Циклоспорин 150 мг/сут (доза снижена). Элтромбопаг отменен в конце 2025 г. Гемотрансфузий нет с весны 2024 г. Динамика по гематологии положительная. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, нефропатия (Креатинин 145 в ноябре, сейчас снизился, но остается выше нормы. Точные данные в прикрепленных файлах). Отек ног (умеренный, периодический). Жалобы: Мучительные ноющие боли в спине в течение 1.5 месяцев. Локализация: левое подреберье со стороны спины. Боль постоянная, изнуряющая, мешает сну. Эпизодически (редко) боль затихает на сутки. Проведенные обследования: УЗИ и МРТ брюшной полости, УЗИ сердца, ЭКГ, УЗИ сосудов НК, рентген позвоночника — без значимой патологии. На МРТ позвоночника записаны, будет позже. * НПВС (таблетки, мази, пластыри) — эффекта нет. * Габапентин (300 мг только на ночь) — эффект минимальный. Вопросы по назначенному лечению: Невролог назначил следующую схему: 1. Дорсумио — 1 таб. на ночь. 3. Габапентин — титрация с 300 мг до 900 мг/сут (по 1 капс. 3 раза в день). 5. Мелоксикам — 1 таб. утром (5-7 дней). 6. Мильгамма — в/м через день (5 инъекций). 7. Апроваск 5*30 1 таб/вечер Нефролог строго запрещает габапентин, на все другие препараты тоже не дает добро, упорно назначает нпвс, которые не помогают. Прошу проконсультировать: — Насколько оправдано назначение Дорсумио в 87 лет? Не приведет ли сочетание антидепрессанта и нейролептика к риску падений и спутанности сознания? — Дозировка Габапентина: Безопасна ли доза 900 мг/сут при повышенном креатинине и возрасте 87 лет? Каков предел дозировки с учетом функции почек? — Насколько критичен 7-дневный курс Мелоксикама при текущих показателях почек и приеме Циклоспорина? В целом, стоит ли попробовать схему невролога? Большое спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
1. Мильгамма в таких случаях при острой боли не показана, так как не обладает обезболивающим эффектом
2. Дорсумио сочетает антидепрессант и миорелаксант, а не нейролептик.
Препарат в полной дозе в таких случаях может привести к ортостатической гипотензии и риску падений
3. Габапентин в таких случаях очень актуален, но нефролог прав , в таких случаях повышение дозы нефротоксично
В таких случаях возможно очно с неврологом рассмотреть отдельно тизанидин, например сирдалуд 2 мг, начиная с 1/2 на ночь.
4. Мелоксикам зависит от свежей СКФ. Проверьте пожалуйста прикрепился ли файл с анализами
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, спасибо! Вы правы, не прикрепились анализы, заново приложила, посмотрите, пожалуйста
Фатима Зауровна, как вы считаете, стоит ли обсуждать с врачом прием габапентина в сниженной дозе или это не будет иметь смысла?
Дорсумио при приеме на ночь (когда риск падений не столь опасен) имеет смысл принимать или лучше стоит получить мнение другого невролога / терапевта?
Ознакомилась
При таких значениях СКФ мы можем в таких случаях рассмотреть Мелоксикам 7.5 мг коротким курсом 3-5 дней, под контролем очного врача
Что касается дорсумио, на мой взгляд в таких случаях критической необходимости в миртазапине нет, он значимым противоболевым действием не обладает, потому можно рассмотреть отдельно миорелаксант как ранее писала
А в целом, учитывая назначения, в таких случаях безусловно оптимально очно осмотреться и получить второе мнение невролога
Фатима Зауровна, большое спасибо!
Всегда пожалуйста 🙏🏻
Принятый ответ
Здравствуйте. Ситуация требует повышенного внимания, у бабушки сочетаются ХБП 3б стадии (СКФ 41), анемия (гемоглобин 78) и прием Циклоспорина, который сам по себе токсичен для почек. Схема невролога содержит несколько опасных сочетаний для такого возраста и состояния.
Габапентин и почки (Креатинин 196, СКФ 41) -Габапентин выводится исключительно почками. При СКФ 41 дозировка 900 мг/сут является избыточной и опасной.
Риск: накопление препарата может привести к тяжелой сонливости, спутанности сознания (делирию), нарушению координации и высокому риску падения (что в 87 лет при анемии часто заканчивается переломом шейки бедра).
Согласно международным протоколам, при СКФ 30–50 мл/мин максимальная суточная доза габапентина обычно составляет 300–600 мг. Титровать до 900 мг крайне рискованно.
Мелоксикам и Циклоспорин (Главный риск!). Это самое опасное сочетание в схеме.
НПВС (Мелоксикам) резко снижают почечный кровоток. Циклоспорин обладает прямой нефротоксичностью.
Их совместный прием может вызвать острую почечную недостаточность даже за 5-7 дней. Учитывая, что НПВС уже не помогали ранее, их назначение сейчас неоправданно и считаю что опасно. Нефролог, запрещающий габапентин, но разрешающий НПВС, вероятно, недооценивает риск Циклоспорина.
Дорсумио (Амитриптилин + Перфеназин) в 87 лет -этот препарат входит в список лекарств, потенциально нерекомендованных пожилым.
Амитриптилин: вызывает задержку мочи, запоры, сухость во рту, нарушение сердечного ритма и выраженную спутанность сознания.
Перфеназин (нейролептик): повышает риск падений и экстрапирамидных расстройств (дрожание, скованность).
Для возраста 87 лет это крайне тяжелый препарат. Существуют более современные и безопасные антидепрессанты для лечения боли (например, дулоксетин), но и они требуют осторожности при ХБП.
Гемоглобин 78- такой низкий гемоглобин сам по себе может вызывать мышечные боли и сильную слабость. Ткани (включая нервные окончания в спине) находятся в состоянии постоянной гипоксии.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев
Рекомендации для обсуждения с врачами: Отмена НПВС: Мелоксикам, таблетки и мази исключить из-за высокого риска для почек и неэффективности.
Коррекция Габапентина: оставить дозу 300 мг (максимум 450 мг) в сутки, распределить её (например, 150 мг днем и 300 мг на ночь)- безопаснее для почек.
Замена Дорсумио: обсудить с неврологом отмену этого комбинированного препарата. Если боль нейропатическая, лучше медленно титровать один габапентин или рассмотреть пластыри с лидокаином (Версатис) они работают местно и не нагружают почки.
Мильгамма: в целом допустима, но при ХБП избыток витаминов группы B иногда плохо переносится. Можно заменить на таблетированные формы (Мильгамма композитум).
Поиск причины боли: дождитесь МРТ позвоночника. Учитывая апластическую анемию и возраст, нужно исключить компрессионные переломы позвонков (на фоне остеопороза) или специфические поражения.
Гемоглобин 78 требует активного лечения (эритропоэтины, препараты железа), так как без кислорода никакие обезболивающие не будут работать эффективно. Организм находится в состоянии тканевой гипоксии. Недоокисленные продукты обмена токсичны и могут усиливать болевые ощущения.
Михаил Николаевич, спасибо большое за столь подробный ответ!
Михаил Николаевич, подскажите, пожалуйста, как вы считаете, не будет ли эффективнее минимизировать лекарственную терапию и сделать упор на физиотерапию (в частности упражнения, которые дал реабилитолог)? Имеет ли смысл для облегчения боли принимать либо половинку сирдалуда либо малую дозу габапентина на ночь?
использовать физиотерапию рекомендую, если назначил специалист реабилитолог.
Сирдалуд можно снизить дозу, касаемо Габапентин - он в капсулах, их вскрывать нельзя - их никак не уменьшить
Принятый ответ
Здравствуйте.
Дорсумио отличный препарат в плане лечения хронической боли. Содержит антидепрессант и мышечный релаксант. Как раз миорелаксант, повышает риск падения и спутанности сознания.
Миореалксант не оправдан, так как боль в области спины связана не с перенапряжением мышц, а с системным заболеванием.
Стоит обсудить с лечащим врачом назначение монокомпонентного антидепрессанта. Антидепрессантов бояться не нужно, при хронической боли они назначаются в минимальных терапевтических дозировках. Смысл их назначения важен, так как снижает болевую чувствительность, восприимчивость и отношение к боли, не угнетая свою нервную систему.
900 мг/сут Габапентина - это терапевтическая дозировка. В инструкциях ГРЛС не указана необходимость корректировки в зависимости от СКФ (функции почек). Доза безопасна, но пациентам старше 65 данный препарат назначается с осторожностью: " Пожилой возраст. Если Вам 65 лет и более, при лечении габапентином у Вас может появиться сонливость, отеки на ногах, слабость/повышенная утомляемость, плохая переносимость физических, умственных и психических нагрузок". В таком случае, важно обратиться к лечащему врачу для смены лечения".
Подбор дозы антидепрессанта может заменить необходимость приема габапентина.
7-дневный курс Мелоксикама не опасен и не критичен, так как это короткий курс, который глобально не повлияет на функции почек и не приведет к интоксикации. Если СКФ снижена и есть хроническая болезнь почек, рекомендуют форму 7,5 мг в сутки. После отмены функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня.
Мильгамма - это витамины группы Б. В отношении хронической боли не эффективны. Целесообразность их назначения сомнительна.
Лечение невролога хорошее, опасных назначений нет. Схема имеет место быть в плане лечения с некоторыми корректировками. Иногда рекомендуют получить рекомендацию второго мнения - то есть другого невролога с доказательным подходом в лечении.
По анализам крови - признаки апластической анемии. По этому поводу принимается циклоспорин.
СКФ 41 мл/мин/1,73 м² по уровеню креатинина соответствуют 3б стадии (умеренно-тяжелое снижение) хронической болезни почек (ХБП).
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что назначенная неврологом схема, требует обязательной коррекции с учетом ее почек и основного лечения. Главная проблема это габапентин. При уровне креатинина, как у бабушки, почки не выводят препарат, и доза 900 мг в сутки может вызвать интоксикацию, спутанность сознания, сильную сонливость и падения. Обычно, если его назначают использовать, то в дозировке не более 300 мг в сутки (или даже через день), но нефролог прав, запрещая его в такой ситуации, т.к риск очень высок. Дорсумио (сульпирид) в 87 лет при приеме циклоспорина и проблем с сердцем тоже небезопасен: он может вызвать аритмию, паркинсонизм и падения даже ночью, когда пациенты встают в туалет. 7 дней курс мелоксикама это прямое противопоказание: сочетание мелоксикама + циклоспорина эо опасно для почек, т.к резко возрастает риск острого повреждения почек + усугубления анемии из-за риска кровотечения. Физиотерапия и упражнения- это самое безопасное и правильное, что можно сейчас делать. Если боль совсем не дает спать, можно обсудить с врачом микродозу габапентина (100-150 мг) на ночь, но только при условии, что вы будете контролировать состояние и понимать риски седации. Но начинать лучше с немедикаментозных методов. Ваша ситуация требует очень осторожного подхода, поэтому рекомендуется обязательно получить второе мнение другого доказательногоневролога или врача паллиативной помощи, который специализируется на обезболивании у пожилых с такими диагнозами.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 11 минут назад3 ответа
- 35 минут назад5 ответов
- 55 минут назад14 ответов
- 1 час назад8 ответов