Подобрать обезболивающие для онкобольного с метастазами в позвоночник

Алена Рябоконь29 Марта

2.6

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте!

Трамадол 100-200 мг/сутки это низкая доза для онкологической боли такой интенсивности, нужно увеличить в схеме опиоидный компонент, либо Трамадол поднять до 400 мг/ сутки (100 мг 4 раза), либо рассмотреть переход на более сильный опиоид (морфин, оксикодон, фентанил-пластырь). Фентанил-пластырь особенно удобен при постоянной боли.

Так же нужно прегабалин довести до 600 мг/сутки (150 мг 4 раза), если нет побочных эффектов.

Ксефокам можно комбинировать с парацетамолом (не превышая 3-4 г/ сутки) + обязательно ИПП (например Омез для защиты слизистой желудка).

Александра Босых29 Марта

3.6

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте.
Если вы хотите остаться на тех же препаратах, что вы указываете, то рекомендуется увеличение дозировки.
1. Нужно заменить ксефокам на парацетамол. Максимальная суточная доза до 4000 мг в сутки.
2. В утреннее время использовать дексаметазон 4 мг с целью противоотечной терапии.
3. Увеличить кратность приёма Трамадола до 4х раз в сутки с равным интервалов времени (100 мг 4 раза в день) или же увеличить разовую дозировку (по 200 мг).
4. Прегабалина так же можно увеличить до 600мг в сутки.
Если это не помогает, то в таком случае переходить на более сильнодействующие препараты.

Алексей Клюкин29 Марта

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте. При такой боли текущая схема уже недостаточна здесь нужен переход на более сильный уровень обезболивания. Нужно усиление опиоидного компонента, либо увеличение кратности и регулярности приёма слабого опиоида, либо переход на сильный опиоид с базовым (постоянным) контролем боли, а не по требованию. Параллельно сохраняют препарат для нейропатической боли и добавляют противоотёчную терапию, (дексаметазон) так как отёк вокруг метастаза усиливает компрессию нерва и боль. НПВС можно оставить как вспомогательный компонент, но они не решат проблему в одиночку.
Если боль прорывается несмотря на это, обычно рассматривают лучевую терапию на зону метастаза. Все назначения нужно согласовать с лечащим онкологом, т.к. препараты рецептурные.

Владислав Водолазский29 Марта

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте
Указанная схема грамотная и полноценная и дополнить ее нечем

В подобных ситуациях при неэффективности текущей схемы переходят на следующую ступень обезболивания

И это - Фентанил
ТО есть базовый препарат Трамадол заменяют на Фентанил в малых дозах (это пластырь) - например, 25 мкг
При этом оставляют адъюванты

В подобной клинической ситуации обычно рекомендуют схему, например:


1. Фентанил 25 мкг
2. Парацетамол 1000 мг 3-4 раза в день (с интервалом 3-4 часа)

3. Ксефокам
4. Дексаметазон 4 мг внутримышечно утром

Юлия Шилова30 Марта

4.9

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте!

Корректировать схему обезболивающей терапии можно только после очного осмотра и детального изучения истории заболевания .

Подбор препаратов осуществляется строго индивидуально с учётом всех особенностей пациента,массы тела, наличия или отсутствия хронических заболеваний, аллергии;уточнения лекарственных препаратов, которые уже принимает пациент по сопутствующим заболеваниям и пр.

Ну и к тому же, препараты, которые назначаются в таких случаях, отпускаются строго по рецепту.

Поэтому в аналогичных ситуациях рекомендуется обращение за очной медицинской помощью для подбора эффективной схемы терапии.
Если есть возможность, обратиться к специалисту паллиативной помощи, который имеет достаточный опыт в работе с пациентами с выраженным болевым синдромом.


По описанию картина соответствует смешанному типу болевого синдрома-имеет место боль от разрушения кости (ноцицептивная) и от сдавления нервов (нейропатическая) .

В таких ситуациях Трамадол часто не оказывает достаточного эффекта даже в максимальной дозе. Поэтому рекомендуется переход на сильные опиоиды.

Есть несколько вариантов:
- Пластырь с фентанилом(препарат поступает через кожу) 25мкг/час
. Опять же эффективную дозу врач подбирает , наблюдая за самочувствием, состоянием пациента.

- морфин в таблетках пролонгированного действия (медленно высвобождается) начиная с 30 мг 2 раза в день, при этом для снятия внезапных прорывных болей добавляют морфин короткого действия 10-15 мг по необходимости.


Прегабалин оставляют в текущей дозе или при необходимости увеличивают до 600 мг в сутки, если нет побочных эффектов.

Также при болях, которые обусловлены сдавлением нервных корешков ,обосновано добавление дексаметазона. Это гормональный препарат, который уменьшает отёк. Может быть назначен в дозе 4-8 мг в день утром коротким курсом 5 дней . На фоне применения дексаметазона обязательно принимать ингибиторы протонной помпы-препараты для защиты слизистой желудка - эзомепразол, например.

Категорически не рекомендуется применение НПВС (Ксефокам ,кеторолак,диклофенак и пр. ) дольше 5-ти дней подряд из-за риска гастропатии.

Часто на фоне длительного применения НПВС повреждается слизистая желудка, возникают эрозии, язвы, которые нередко осложняются значимыми кровотечениями.

Единственное исключение-это парацетамол. Парацетамол может быть назначен при болевом синдроме в дозе 1000мг 3-4 раза в сутки каждые 4- 6 часов.
Общая суточная доза не должна быть больше 4000 мг.

Сирдалуд и другие миорелаксанты при длительном применении требуют постепенной отмены , в противном случае ,если прекратить терапию внезапно, есть риск возникновения таких нежелательных эффектов, как рикошетная гипертензия и тахикардия ( повышение артериального давления, частоты пульса) .


Ну и основной момент - это локальное лечение-рассмотреть вопрос лучевой терапии на поясничный позвонок с целью обезболивания.

В некоторых случаях, если возникают осложнения (онемение ног, слабость в ногах нарушения мочеиспускания и/или дефекации -страдает функция тазовых органов), рассматривают хирургическую стабилизацию позвонка.

Для снижения риска патологических переломов, для укрепления костной ткани назначают остеомодифицирующие агенты -золедроновую кислоту или деносумаб.


Нюансов много, дистанционно их все обсудить практически невозможно . Основные рекомендации сводятся к тому, чтобы не подбирать лечение методом проб и ошибок , а обратиться к одному специалисту для регулярного наблюдения и выбора лечения.

Если у Вас есть дополнительные вопросы, готова ответить.