Что вас беспокоит?
Девушка, 25 лет, латентный железодефицит (ферритин 7,4) на фоне СИБР, лимфоцитоз и нейтропения в ОАК более 8 месяцев. Терапевт отрицает связь СИБР и дефицита железа. Нужны советы.
Добрый день. Прошу помощи в интерпретации и тактике. Пациентка, 25 лет, жалобы на вздутие, газообразование (длительно), умеренную утомляемость. Сильная отдышка, учащенное сердцебиение во время кардио. Холодные конечности. Анемии нет (Hb 13,2 г/дл). Но есть лабораторные находки, которые меня смущают. Ключевые результаты (в хронологическом порядке): Июль 2025: Ферритин – 9 мкг/л (норма 15-204) – дефицит Железо сыворотки – 32,6 (выше нормы 9-30,4) – парадоксально ОЖСС – 80,6 (выше нормы) Трансферрин – 3,88 (выше нормы 2,5-3,8) Витамин В12 – 252 пг/мл (норма 187-883) Фолиевая кислота – 14,5 нг/мл (норма 3,1-20,5) Кальпротектин – 33,7 (<80) – норма АТ к тканевой трансглутаминазе IgA – <2 (отр) – целиакия маловероятна IgA общий – 2,04 (норма) Февраль 2026: Клинический анализ крови: WBC 9,7 (норма до 10), лимфоциты % – 46 (норма 19-37), нейтрофилы сегм. % – 44 (норма 47-72), СОЭ – 22 (норма до 20). Эритроциты, Hb, MCV, MCH, MCHC, тромбоциты – в норме. Ферритин – 7,4 мкг/л (норма 13-150) – дефицит усугубился Витамин В12 – 328 пг/мл (норма 197-771) Фолиевая кислота – 10,0 нг/мл (норма 4,6-34,8) ТТГ – 2,97 (норма 0,27-4,2), Т4 св. – 13,2 (норма 12,49-20,34) СРБ – 3,0 (<5) – норма Рентген ОГК, ЭКГ – без патологии Апрель 2026: ферритин, В12, фолиевая – аналогично февралю. Сентябрь 2025 (СИБР-тест с лактулозой): Базальный H2 – 40 ppm Через 75 мин – H2 66 ppm, через 90 мин – 66 ppm, через 120 мин – 70 ppm Заключение: положительный СИБР, водородный тип. Другие нормальные результаты: общий анализ мочи (оксалаты умеренно), креатинин, мочевая кислота (353, чуть выше нормы 350), яйца гельминтов/простейшие не найдены, H.pylori-дыхательный тест (результат не указан в файле, предположительно норма). Вопросы: Связь СИБР и дефицита ферритина? Терапевт сказала, что СИБР не влияет на анемию/железо. Но я читаю, что при СИБР бактерии могут потреблять железо, а также нарушать всасывание в тонкой кишке. Может ли длительный СИБР объяснять стойкое снижение ферритина при нормальном гемоглобине и нормальных В12/фолиевой кислоте? При этом сывороточное железо в июле 2025 было высоким – как это интерпретировать? Лимфоцитоз и нейтропения (46% лимфоцитов, 44% нейтрофилов, СОЭ 22) сохраняются с июля 2025 по февраль 2026. СРБ в норме. О чем это может говорить? Хроническая вирусная инфекция? Иммунная активация на фоне СИБР? Требуется ли исключение клонального лимфоцитоза (потоковая цитометрия)? Дополнительные обследования: Что нужно сдать гематологу: ферритин + сывороточное железо + трансферрин + ОЖСС (повторно, одновременно), ретикулоциты, гепсидин? Нужна ли миелограмма или проточная цитометрия крови при таком лимфоцитозе, длящемся >6 мес? Тактика лечения: Если мы подтвердим, что СИБР – причина мальабсорбции железа, стоит ли начинать эрадикацию (рифаксимин и т.д.) ДО или ОДНОВРЕМЕННО с пероральным железом? Опасно ли давать железо внутрь при активном СИБР (бактерии могут его потреблять, усиливая рост)? Альтернативная гипотеза: Хроническая кровопотеря? Но скрытая кровь в кале (июль 2025) – отрицательно. Менструации не обильные. Куда еще «уходит» железо? Заранее спасибо за советы. Очень важно понять, к кому идти в первую очередь – к гематологу или гастроэнтерологу, и какие анализы досдать.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гематолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! Ознакомилась с описанием и приложенными анализами( единственное первый файл не открывается)
По данным ОАК гемоглобин чуть снижен-119г/л;Норма гемоглобина - от 120 до 160г/л, гематокрита - до 48%, эритроцитов - до 5,2млн
Уровень тромбоцитов в норме. Норма 150-450
Уровень лейкоцитов в норме. Норма от 4,0 до 15 тыс
Лейкоформула без отклонений. Так как имеет значение отклонения только в абсолютных значениях.
Учитывая уровень лимфоцитов менее 5 тыс , не требуется дообследование .
Изменения в процентах может быть даже у здоровых людей , так как кровь динамичная . И больше вероятности изменений , когда есть хронические очаги воспаления
Ферритин ниже нормы( норма от 30мкг, а желательно 40-60)
Однозначно есть связь дефицита железа и анемии с патологиями со стороны ЖКТ, в частности с СИБР, так как Вы правильно подметили: нарушение усвоения и использование для поддержания воспалительного процесса
Железо само по себе капризное и плохо усваивается , поэтому чаще возникает дефицит нежели с витаминов В12 и В9. Тем более витамин В12 тесно связан с желудком , за счет фактора Кастла и не не сильно зависит от Кишечника.
В выполнении пункции костного мозга , исследовании миелограммы и иммунофенотиповании нет необходимости, так как нет клинических основной для этого .
Можно досдать: коэффициент насыщения трансферрина железом, ОЖСС , ЛЖСС и гепсидин
Лечение лучше начать с гастроэнтеролога, так как препараты железа в любым способом поступившиеся могут поддерживать воспаление и не давать эффекта.
Как ответите , я кое еще допишу
Тут ограничение
Жумасия Нуралиевна, здравствуйте! Спасибо за ответ!
Я ранее сдавала анализы на упомянутые Вами анализы.
Дата сдачи результатов: 30.07.2025
Железо - 32.6*
Латентная железосвяз. способность - 48 мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность- 80.6* мкмоль/л
Трансферрин - 3.88* г/л
% насыщения трансферрина - 33.4%
Ферритин - 9* мкг/л
Также буду ждать от Вас дополнение к ответу, спасибо!
Здравствуйте!
Сывороточное железо выше нормы, но данный показатель колеблется в течение суток и не имеет отдельно клинического значения
Повышение ОЖСС, трансферрина и ферритина ниже 30мкг , совместно с гемоглобином 119г/л указывает на Легкую степень железодефицитной анемии
Напишу лечение
Но учитывая степень гемоглобина, который позволяет подождать , начните с лечение гастроэнтеролога
Для лечения можно на выбор принимать один из препаратов ниже
Лечение около 3 мес , но через 1 мес необходим контроль эффективности терапии
Сочетание с аскорбиновой и фолиевой кислотами дает лучший эффект
Тардиферон 80мг( 2таб) ИЛИ Тотема 10мл 2 ампулы (разбавить соком и пить через трубочку) однократно внутрь до еды или между приемами пищи в течение 1
мес
-фолиевая кислота 400мкг/сут внутрь вместе с препаратом железа 1 мес
-аскорбиновая кислота 200мг/сут (4шт драже) внутрь вместе с препаратом железа 1 мес
ИЛИ
-Ферретаб комплекс по 2 капсулы внутрь натощак за 30 мин до еды в течение 30 дней
-аскорбиновая кислота 200мг/сут (4шт драже) внутрь вместе с первым приемом пищи 1 мес
За 2 часа и после приема препаратов железа исключить: чай ,кофе,молочные продукты ,препараты
магния,кальция и цинка
Питание высокобелковое ,с содержанием источников железа:говядина,баранина, субпродукты
шпинат,тыквенный семечки,гренчевая крупа,бобовые,курага и темный шоколад
Контроль анализов ниже через 1 мес приема , отменив лечение на 5 дней
-клинического анализа крови
-ферритин
коэффициент насыщения трансефррина железом
Жумасия Нуралиевна, поняла, спасибо!
Да, я также согласна с Вами, что нужно начать лечение с ЖКТ, а далее переходить к железу.
Да!
На здоровье)
Принятый ответ
Здравствуйте!
Наиболее частая причина железодефицита у женщин репродуктивного возраста - это ежемесячная кровепотеря в менструацию. Поэтому очень важно не завершать полностью лечение, когда ферритин достигает 30 нг/мл, а оставить прием железа по 10 дней после каждой менструации. Например, Сорбифер 100 мг в сутки с кислым соком.
Реже причиной железодефицита являются и хронические вялотекущие воспаления проблемы и воспаления желудочно-кишечном тракте, подкравливания внутреннего геморроя, анальная трещина, целиакия, снижение кислотности в желудке. Также железодефициту может способствовать дисфункция щитовидной железы , малое употребление животного белка, железосодержащих продуктов, веганство, посты, чрезмерные нагрузки ( профессиональные спортсмены).
Если есть показания лечения ЖКТ, то сначала проводится оно и потом начинается прием железа.
При выраженных диспепсиях может быть предложено введение железа внутривенно 500 мг (феринжект).
Анастасия Сергеевна, здравствуйте!
Спасибо за ответ!
Подскажите, а как исключить причину дефицита железа, если это ежемесячная кровепотеря в менструацию?
Я пью ОК на протяжении 5 лет – Джес Плюс. Месячные никогда не были обильными или болезненными. По общим обследованиям в области гинекологии у меня все ок.
Спасибо за ответ!
Ниже укажу какие именно анализы сдаются при железодефиците, железодефицитной анемии. Если какие-то уже сданы, то повторять не требуется:
- ФЛГ или рентген грудной клетки
- УЗИ брюшной полости, почек
- осмотр гинеколога
- гормоны щитовидной железы, анти ТПО
- кал на скрытую кровь методом ИХА
- в идеале гастро и колоноскопия
- антитела к DPG, антитела IgA и IgG к ТкТГ, антител IgA к эндомизию
- антитела к фактору Кастла, париетальным клеткам
-Кал на антиген хеликобактер
Анастасия Сергеевна, спасибо!
Частично некоторые анализы есть, но некоторых пока нет. Буду сдавать!
То что сдано- повторять не требуется обычно. Все верно! Будьте здоровы!
Принятый ответ
Здравствуйте
СИБР может быть причиной дефицита железа. Лечение может проводиться параллельно.
Для оценки запасов железа мы ориентируемся на ферритин и коэффициент насыщения трансферрина железом. Уровень сывороточного железа очень изменчив и не дает информации о запасах железа.
Лейкоформулу мы оцениваем по абсолютным значениям.
Повышение лимфоцитов и снижение нейтрофилов в процентах бывает после перенесенной инфекции, при наличии герпес вирусов, а также у здоровых людей. Изменение процентного соотношения говорит о перераспределении различных видов лейкоцитов (все вместе они составляют 100%). Это является реакций иммунитета на различные факторы (инфекция, воспаление, аллергия). Дообследование при процентном изменении не требуется.
В плане заболевания крови учитывается абсолютное значение этих показателей. В абсолютном значении нейтрофилы (норма 1,5-8,0), лимфоциты (норма до 5,0) в норме.
Анна Павловна, здравствуйте!
Я также ранее сдавала комплекс анализом на дефицит железа.
Я ранее сдавала анализы на упомянутые Вами анализы.
Дата сдачи результатов: 30.07.2025
Железо - 32.6*
Латентная железосвяз. способность - 48 мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность- 80.6* мкмоль/л
Трансферрин - 3.88* г/л
% насыщения трансферрина - 33.4%
Ферритин - 9* мкг/л
По этой информации можете ли Вы дать новые комментарии?
Я имела ввиду, что при лечении на них необходимо ориентироваться.
Это относилось к тому, что вы написали, что ферритин низкий, а железо в норме.
Уровень сывороточного железа очень изменчивый, поэтому на него мы не ориентируемся. После восполнения дефицита железа (нормализации ферритина) оно также может временами снижаться.
Для восполнения можно использовать препараты двухвалентного железа (например, сорбифер, тотема, тардиферон или ферретаб). При неэффективности или непереносимости вводить железо внутривенно
Похожие вопросы по теме
- 21 Августа 20192 ответа
- 25 Марта 20201 ответ
- 6 Декабря 202010 ответов
- 1 Марта 20211 ответ