Что вас беспокоит?
Боли в суставах, назначен плаквенил.
Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, с обследованием и лечением дочери, 17 лет. Больше года беспокоят боли в левом лучезапястном суставе, спине. Чуть позже появились боли в Плечевых и тазобедренных суставах. В декабре сделан рентген кистей, обнаружили артрит, отправили к ревматологу. По результатам дообследования определенности с диагнозом нет, но назначен плаквенил. Подскажите, пожалуйста, обосновано ли назначение этого препарата в данном случае? Результаты анализов и обследования в последнем заключении ревматолога.
Принятый ответ
Здравствуйте, Алла, подскажите пожалуйста,есть ли возможность прислать хотябы протоколы всех обследований, МРТ, рентген, УЗИ. Описание почитать, в идеале снимки прислать. Если снимки на диске, то содержимое диска полностью скопировать себе на компьютер в папку и архивом загрузить например на яндекс диск и сделать дотуп по ссылке, ссылку можете в ответ на это сообщение прислать. Для того чтобы помочь Вам разобраться конечно требуется ознакомиться со снимками, внешне оценить суставы, то есть еще фото кистей можно прислать. В выписке действительно не указан корректно диагноз, стоит код МКБ М02.8, что означает-другие реактивные артропатии, что противоречит назначению плаквенила, то есть плаквенил не является препаратом выбора, конечно нужно разобраться с диагнозом.
Если врач подразумевает серонегативный артрит в рамках спондилоартритов, то нужно уточнить нет ли воспалительной боли в нижней части спины, область таза/ягодиц, проводится МРТ КПС, в неясной ситуации МРТ суставов.
Врач пишет в заключении что по рентгенограммам-артрит, конечно без просмотра снимков сложно судить что имеется ввиду.
Если врач имеет ввиду серонегативный ревматоидный артрит, то плаквенил может быть рассмотрен в качестве базисной терапии, но так же не является препаратом выбора.
То есть в первую очередь нужно определиться с диагнозом.
Да, бывают случаи Недифференцированного артрита, на ранних стадиях не всегда четко можно сказать что за артрит, поэтому могут выбрать "более мягкое" лечение- Плаквенил.
Анастасия, спасибо. МРТ позвоночника добавила, описание рентгена добавила. К сожалению, с получением снимков возникли проблемы, их выдали на бумаге в плохом качестве. Но первоначально ревматолог ориентировалась только на описание, сами снимки не просила и не смотрела.
УЗИ тазобедренных суставах эндоскопически без патологии.
Узи плечевых суставов: увеличение шеечно-капсулярного пространства левого плечевого сустава до 3 мм (при норме до 2 мм) и по сравнению с левой стороной без утолщения капсулы и синовии. Эхогенность шеечно капсулярного Пространства слева и справа одинаковая.
Дочь учится в другом городе. Попрошу ее прислать протоколы УЗИ полностью и сделать фото кистей.
Здравствуйте, Алла, просмотрела протоколы.
Пока у меня складываются два мнения, либо постнагрузочные/посттравматчиеские изменения в позвоночнике, если есть регулярные занятия спортом-атлетика, гимнастика, акробатика и т.д., силовые нагрузки, либо исключать воспалительное заболевание из группы спондилоартритов.
И в том и в другом случае плаквенил не назначается.
1. Нужно конечно пересмотреть электронные снимки кистей, МРТ снимки позвоночника, КПС.
2. Сделать МРТ крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в режимах Т1 и Т2 с жироподавлением, с напряженностью поля 1.5 Тесла и выше. На аппаратах 3.0 Тесла картинка четче. Нужно исключать сакроилиит.
3. Если диагноз будет после этого так же неясен, то рассмотреть проведение МРТ кистей или сразу сделать для получения всей полной информации.
То есть я как врач ревматолог взрослый, не вижу показаний для плаквенила.
Для начала можно подключить НПВП (мелоксикам, эторикоксиб, целекоксиб-любой селективный), ЛФК и дообследоваться.
Принятый ответ
Алла,добрый день. Я взрослый ревматолог,но если не против -отвечу вам. Пока,из того,что я увидела в файле,который вы приложили -не совсем понятно какой диагноз ставит врач ( артропатия -это не совсем уточненный диагноз), и для чего назначен плаквенил пока не понятно мне. Плюс перед его назначением осмотр окулиста обязателен.
Если верно поняла,то все анализы у девочки без патологии,ревмопробы отрицательные,маркеры воспаления в крови тоже не повышены. На узи нет выпота,утолщения синовиальных оболочек. Получается,что артрит описали на рентгенограммах только. Но как правило рентгеногафия дает данные о костных структурах и признаки артрита там появляются досрочно нерано. Хотелось бы увидеть сами снимки. Есть такая возможность? Сможете прикрепить результаты?
Скажите суставы у дочки были припухшие? Скованность в них утром есть/была? Псориаза нет у нее или у вас с ее отцом? Нет ли болей в нижней части спины? Проблем с кишечником? Дочь занимается спортом? Какой рост и вес у нее?
Ольга, спасибо, что присоединились! Да, на данный момент лабораторно только повышение РФ до 15.5 и анф от 28.01.26 1:160 (гомогенный тип, мелкогрануляторный тип). Анф пересдали, результатов пока нет. Все остальные показатели в норме.
При этом есть жалобы на боли в левом запястье, плечах и тазобедренных суставах.
Боли в нижней части спины есть, протокол МРТ выложила.
Суставы не опухали, скованности не было, но было покраснение костяшек пальцев.
С моей стороны псориаза нет, со стороны отца на данный момент неизвестно, но ранее не было.
Проблем с кишечником нет.
Рос 180, вес 78, спортом занимается - с детства танцы, потом стрельба и тренажерный зал. В этом учебном году только эпизодически танцы и пилатес.
Рентген выдали на бумаге, в плохом качестве, выложила.
Дочь учится в другом городе, поэтому я не могу влиять на назначения врачей. Повторный рентген назначен только на июнь, почему не дали направление на мрт суставов, а только позвоночника, я не знаю.
РФ 15,5 мы даже не считаем значимым повышением. Он может реагировать на инфекции,орви,некоторые другие процессы. При ревматоидном артрите он вырастает обычно многократно,в 2-4 раза. Поэтому повышение на 1,5 единицы не значимо. АНФ в ревматологии 1:160 это тоже нормой считается,несмотря на свечение. Так как антитела всегда есть в небольшом титре. АНФ это сборная антител. Плохих,хороших,нейтральных. Условно. И свечение за счет них. Как правило если есть аутоиммунная патология-титры всегда выше 1:160.
Артрита не бывает без припухлости,скованности. Артрит -это воспаление. Воспаление протекает со своими проявлениями. И чаще всего в кистях рук -с обеих сторон .По тазобедренным вообще по МРТ не выявлено изменений,в плечевых есть небольшой выпот,но теперь,понимая анамнез -вероятней всего это постнагрузочный.
Очень жаль,что нет в хорошем качестве снимка,описание сложно оценить равно ли оно действительности. Но ранние изменения в кистях важно оценить на узи или МРТ тоже. Чтобы понимать вообще что там происходит. Рентгенографии не достаточно.
Я бы выполнила исследование,прежде чем принимать плаквенил.
Плюс дополнительно ещё антитела к виментину посмотреть ( ещё один маркер РА)
По спине: распросите у дочери -боль в спине больше при нагрузках,движении? Или в покое,лежа? Ночью спина болит? Разминка/танцы боль в спине уменьшают?
Это важные моменты. Если боль она опишет воспалительного характера,то нужно будет делать МРТ КПС,чтобы посмотреть нет ли там сакроилиита. Это поможет в уточнении диагноза,исключит спондилоартрит,например. Сейчас это тоже сделать пока нельзя,данных не достаточно.
Ольга, спасибо большое!
Врач, которая делала УЗИ плечевых и тазобедренных суставов, без протокола посмотрела запястья, сказала, что там все чисто. Стоит записаться на полноценное УЗИ лучезапястных суставов, чтобы получить описание?
Антитела к виментину - это anti-mcv? Его сдали по моей инициативе вместе с анф, ждём результат.
Про сакроилеит под вопросом было написано в направлении на МРТ. Получается, ей МРТ не на тот отдел выполнили? Ей сделали поясничный отдел, а надо было крестцово-поясничный? (На МРТ грудного отдела направляла невролог).
Про характер боли в спине напишу дочери, ответ выложу.
Ответ дочери про боль в спине: в районе поясницы, больше справа, танцы/разминка боль не уменьшают, боль ноющая, практически постоянная, не связана с внешними факторами, с ощущением будто жгучего тепла, больше с правой стороны. Возникает желание лечь на холодный твердый пол. Ночью боль не будит, но бывает, что из-за нее трудно уснуть. На фоне приема диклофенака боль сохраняется.
По плечам и тбс - боли эпизодические, на диклофенаке приступов не было.
Я ещё осмотр невролога выложила.
Да,нужно смотреть именно мрт крестцово -подвздошных сочленений. Это другой отдел.
По характеру боли я бы сказала,что ока смешанная. Ночная боль относится к воспалительной,а вот плохой ответ на нпвс ( диклофенак),то что она после разминки не уменьшается,есть желание лечь -это больше в пользу неврологических проблем. Поэтому надо делать именно прицельно КПС.
И узи нужно конечно же официально смотреть ,обращать внимание на синовиальную оболочку,гипертрофирована ли она,утолщена ли,усилен ли в ней кровоток,есть ли выпоты. А в идеале МРТкисти,хотя бы одной.
Вот пока вообще сомнительно,что есть артрит периферических суставов. По описанию,со слов,если на узи/мрт кистей подтвердят норму,тем более.
Как досадно, в направлении же и было написано МРТ КПС, почему сделали только поясничный отдел, и почему врач приняла это обследование... Запись на МРТ больше 2 недель ждали.
Значит, на данный момент мы ждем результаты anti-mcv и анф и стараемся записаться на МРТ кистей и КПС, на крайний случай УЗИ кистей? По результатам продолжать эту же тему?
Параллельно что еще можно проверить/сдать/исключить?
Плаквенил пока не принимать? Дочь устала от боли и уже согласна на все, но ведь риск от назначения иммуносупрессора ребенку из общежития накануне ЕГЭ может оказаться выше предполагаемой пользы?
Перед его приемом окулиста нужно посещать это однозначно. Пока я не вижу по описанию точки приложения для плаквенила,если честно. В таких случаях для снятия боли,пока идет дообследование могут добавить нпвс,но более современные,чем диклофенак. Например,эторикоксиб 90 мг/сут,если нет аллергии.
Ольга, спасибо. На аркоксию были побочные реакции, поэтому заменили на диклофенак.
На МРТ запись на 18.05. Хотела уточнить, лучше сделать МРТ кистей или ЛЗС?
Пришли анализы
АНФ (повторно) - 1:320, гомогенный тип, мелкогранулярный тип, ядрышковый тип.
HLA B27 не обнаружен.
То есть АНФ вырос и добавился еще один тип свечения. Это как-то меняет тактику?
Лучше сделать кисти,но если боли в лучезапястном именно,то и его тоже посмотреть не помешает.
Анф никак тактику не меняет. Это самый не специфичный анализ,он мог повыситься на фоне чего угодно,от орви до гормонального сбоя. Ориентир на жалобы в первую очередь. Через 3 месяца сдадите -будет норма. Он может меняться. В контексте ее проблем этот анализ вообще не нужен был
Принятый ответ
Здравствуйте.
Ознакомилась с результатами обследований и ответами докторам. Артрит кистей по данным рентгена выставлен сомнительно, рентген определяет лишь плотные, костные структуры и важно смотреть УЗИ или еще лучше МРТ. По рентгену описан околосуставной остеопороз, это может быть проявлением хронического воспаления, артрита, но нужно уточнять, визуализировать синовиальную оболочку, наличие воспалительного выпота.
Небольшое превышение РФ не является патологией, при ревматоидном артрите он как правило значимо выше в 2-3 раза и более выше нормы.
Применение плаквенила действительно применимо при недифференцированных артритах (то есть когда недостаточно критериев за ревматоидный артрит), но для этого нужно удостовериться, что артрит вообще есть. В связи с этим его назначение пока тоже сомнительно.
Описанные боли внизу спины имеют как неврологический компонент, так и воспалительный. Для исключения сакроилеита выполняется прицельная МРТ КПС в режиме STIR. По другому исключить его нельзя.
В связи с этим информативно будет выполнить МРТ обеих кистей и КПС и уже на основании этого решать вопрос о назначении базисной терапии
Похожие вопросы по теме
- 18 Августа 20205 ответов
- 23 Июля 20211 ответ
- 3 Мая 20228 ответов
- 1 Мая 20238 ответов