Что вас беспокоит?
Могут ли снять диагноз и отменить лечение
Здравствуйте, мне поставили диагноз очаговый туберкулез s1,2,3 обоих легких в фазе инфильтрации, мбт (-) пцр + устойчивость к H Диагноз выставлен на основании: Жалоб субфебрильная температура ( 36,9-37,4) в течение длительного времени с января месяца( хотя у меня и раньше такое было) Других жалоб нет не кашля, не потливости, не слабости. На фоне лечения началась только тошнота и рвота с температурой Кт ОГК прилагаю два разных описания от двух разных врачей (очаг матового стекла в s6 справа, солидный очаг в s 2 слева требует динамического наблюдения) включений кальция никто из врачей не видит, кроме врача который описал это кт .. Диаскин тест отрицательный Тигра тест отрицательный ( сделан спустя три месяца от развития симптомов) Кум отрицательный ПЦР низкая бактериальная нагрузка с устойчивостью с изониазиду ( по промывнцм водам бронхов) Жидкие среды мокроты отрицательно Жидкие среды промывных вод бронхов отрицательно Могут ли снять диагноз и отменить лечение если посев на твердые среды придет отрицательный? Лечение начали по большей мере так как я работаю врачом Так же отправили заявку на тмк в Новосибирск( сказали если там подтвердят что нет туберкулеза то диагноз снимут, но ответа от Новосибирска нет уже два месяца) Из сопуствующих анализов ферритин 9,6 Витамин д 26
Принятый ответ
Здравствуйте, Ольга. По описанию КТ данные за туберкулез достаточно спорные. КУМ отрицательный, посевы в работе. Но ПЦР положительная и даже определена чувствительность к Рифампицину и устойчивость к Изониазиду. Это несколько настораживает, требует повторного исследования мокроты, промывных вод бронхов. Кроме того, сам очаг подлежит наблюдению. Поэтому, через 1,5-2,5 месяца после первичного обследования КТ надо повторить. Отсутствие клиники, показательных изменений со стороны крови, к сожалению, не исключает туберкулёзный процесс. В подавляющем большинстве случаев диагноз туберкулёз выставляется по результатам КТ, анализов мокроты, бронхоскопии в динамике.
Если у врача, врачебной комиссии будут спорные вопросы, можно обратиться в НИИ или Центр пульмонологии и фтизиатрии для разъяснения ситуации, исключения или подтверждения туберкулёза. Такие Центры, НИИ находятся в Москве, Санкт-Петербурге, других крупных городах России.
При исключении туберкулёза диагноз будет снят официально и лечение отменено.
Здравствуйте, спасибо за ответ!
Я уже несколько раз сдавала анализ мокроту он так же приходит отрицательный. Т. Е. Даже если придет отрицательный анализ на твердых средах, то не стоит надеяться, что диагноз снимут?
Плюс уже пришел посев на жидкие среды и мокрота и промывные воды бронхов - там так же роста нет
Если на твердые и жидкие среды будут отрицательные результаты, то это подтверждает, что туберкулезную палочку Вы не выделяет. Но сам тубпроцесс это пока не исключает. Здесь необходимо комплексное обследование. Чтобы по всем результатам туберкулёз был исключен. Если хотя бы один показатель будет сомнительный, необходим повтор обследования. Чтобы не ошибиться.
А что я должна буду еще сдать для того, чтобы исключить этот процесс?
И не может быть результат пцр ложноположительным?
Чтобы полностью исключить туберкулёз, могут назначаться повторные анализы мокроты, КТ для определения в динамике. В том числе и на фоне назначенного противотуберкулезного лечения. Это так называемое пробное лечение. Назначается и с целью самого лечения и с целью диагностики. Если через 1,5-2,5 месяца от начала лечения по результатам повторного обследования будет выявлена положительная динамика, начнутся положительные изменения в лёгких, значит, считается, что туберкулёз доказан и лечение будет продолжено до полного излечечения. Полное отсутствие динамики при повторном обследования туберкулёз исключает.
Т. Е все будут решать именно по результатам КТ?
Если следующий пцр будет отрицательный, это ничего не значит?
По положительному результату только ПЦР диагноз туберкулёз не выставляется, тем более Диаскин-тест отрицательный, по КТ очаг неясной этиологии. Но выявлена устойчивость к Изониазиду и чувствительность к Рифампицину. Это непонятно и настораживает.
И сейчас у меня появилась сильная тошнота и рвота, мой врач сказал отменить лечение, сдать анализы и по результатам анализов будет ясно, что делать дальше.
Я просто не понимаю как так отменить это лечение- если отмена грозит формированию резистентности
Если следующие (не менее двух-трёх подряд) ПЦР будут отрицательные, можно считать первоначальный результат ошибкой, погрешностью.
ПЦР мог быть ошибкой, так как мне сделали фбс после множества людей у которых был установлен диагноз туберкулез. А экспозиция обработки фиброскопа была 5 минут
Если у меня пцр промывных вод бронхов, значит каждый раз я буду делать именно фбс?
Отмена препаратов на 10-14 дней опасности для развития резистентности не представляет. Но за это время необходимо выяснить причину реакции на препараты и или откорректировать лечение (отметить одни препараты и назначить другие), или уменьшить лекарственную нагрузку на печень - Гептрал в капельницах, в дальнейшем в таблетках по 400мг 2 раза в день, другие гепатопротекторы, витВ6.
ФБС повтор, вероятнее всего, будет, так как именно этим методом выявлен положительная ПЦР. Но параллельно этому анализы мокроты также обязательны. К сожалению, положительная ПЦР нередко бывает ложной, поэтому и проводится повторное обследование.
Через сколько обычно берут повторный анализ на пцр?
В сомнительных случаях, для установления или исключения диагноза анализы мокроты каждые 3-4 недели, иногда чаще.
И мне очень страшно за родных, я нахожусь на дневном стационаре дома. Если все таки у меня туберкулез какова вероятность что моя закрытая форма может перейти в открытую?
Конечно, при прогрессирующем развитии заболевания выделение туберкулезной палочки нередко. Но у Вас пока всё под большим сомнением. Если бы Вы точно выделяли микобактерии, то было бы назначено обязательное стационарное лечение, а не дневной стационар. Будем надеяться, что это была погрешность.
Ольга, спасибо Вам большое. Крепкого Вам здоровья. Обращайтесь, если что-то будет сложно, не понятно. Постараемся разобраться.
Спасибо Вам огромное, очень благодарна
Елена Ивановна, извините, а подскажите пожалуйста я столкнулась с бессонницей психотерапевт посоветовал кветиапин или сочетание атаракса с феварином. Могу ли я их пить в сочетании с рифампицином, лнвофлоксацином, пиразинамидом, этамбутолом ?
Ольга, эти препараты влияют на функции печени, могут отражаться на показателях биохимии крови (АЛТ, АСТ, билирубин и другие), и противотуберкулёзные препараты также могут влиять на биохимические показатели крови, т.е. лекарственная нагрузка на печень может увеличиваться. Кроме того, Рифампицин несколько снижает эффективность действия кветиапина. Поэтому, если принимать препараты, то под контролем врача и показателей биохимии крови каждые 3-4 недели.
Спасибо вам!
На здоровье, Ольга. Крепкого Вам здоровья. Обращайтесь, если возникнут сложности.
Спасибо большое !
Принятый ответ
Здравствуйте.
Отрицательный посев на твердые среды сам по себе не является основанием для снятия диагноза туберкулеза, особенно при наличии положительного ПЦР с определением устойчивости к изониазиду. Диагноз туберкулеза может быть установлен даже при отрицательных бактериологических исследованиях- "закрытая форма".
Самое главное - рентгенологическая/ КТ картина , так как при туберкулезе имеются специфические изменения. На КТ огк вызывает сомнение очаг с включением кальция , что характерно для туберкулезного процесса, к тому же "не свежего".
Отрицательные результаты иммунодиагностики (Диаскин тест и его альтернативные варианты) могут быть по причине давнего процесса или снижения иммунного ответа.
Диагноз может быть пересмотрен , если , например , на фоне терапии через 2 месяца на контроле КТ огк будет стабильно, но ,если будет регресс очагов на фоне лечения, то это подтверждает диагноз туберкулез.
ННИИТ г. Новосибирск имеет право дать экспертное заключение о целесообразности сохранения диагноза
Здравствуйте, спасибо за ответ!
Фтизиатры которые смотрели мое кт, сказали там нет включений кальция, то что доктор который описал мое кт ошибся..
Это меняет ситуацию?
И у меня вопрос как изменения на кт могут не уйти, если я принимаю и препараты широкого спектра действия - левофлоксацин
И не может ли пцр быть ложный?
Очаг, который без матового стекла все равно под сомнением+ ПЦР выявлено
Они могут не уйти и быть длительное время, если это последствия вирусного поражения - зона матового стекла. Антибиотик действует на бак флору, но не на вирус или поствоспалительные изменения
При сомнении возможно повторить ещё раз ПЦР
И у меня вопрос если у меня нет мокроты, Меня каждый раз будут отправлять на фбс с целью забора промывных вод?
И если следующий пцр будет отрицательный, то это говорит за диагноз туберкулез или наоборот?
При отсутствии мокроты действительно более информативное обследование является бронхоскопия,что даёт более точный результат.
У сожалению уже даже однократный положительный результат будет говорить в пользу туберкулеза
Принятый ответ
Здравствуйте, Ольга.
Действительно, в атких случаях ключевую роль в постановке диагноза играют данные компьютерной томографии легких, поскольку туберкулёзный процесс сопровождается характерными изменениями в лёгких, есть формы туберкулеза без бактериовыделения, когда ни методом ПЦР, ни другими туберкулез не подтверждается, только есть изменения,характерные для туберкулеза, которые не реагируют на лечение обычными антибиотиками. Очаг с кальцинатом или без, которые не отреагировал на проведенное лечение ранее антибиотиком - может вызывать подозрение на туберкулез, подтверждение методом ПЦР микобактерии дает обоснование комиссии в назначении противотуберкулезных препаратов с учетом выявленой устойчивости к изониазиду.
Отрицательный результат посева на твёрдых средах чаще всего не служит поводом для снятия диагноза. Отрицательный Диаскинтест может быть или в самом начале заболевания или при снижении иммунитета.
Конечно, то, что посев отрицательный может стать поводом провести дополнительно обследование - контроль КТ орагнов грудной клетки, чтоб оценить динамику очага, анализы мокроты или смывов после фибробронхосокпии всеми методами, что ранее делали (ПЦР, посевы). после этого рекомендуют консультацию в НИИ фтизиатрии. Возможно консультация торакального хирурга ов озможности проведения биопсии с целью гистологического обследования очага после контрольного КТ
С уважением!
Здравствуйте, спасибо за ответ!
Это кт всех ставит в ступор одни говорят, что на кт вообще ничего не видят, другие видят совсем маленькое матовое стекло, третьи видят только внутрилегочные узлы, но все кто смотрел это кт говорят что это не туберкулезный процесс, я просто не понимаю с какой целью мне начали лечение.
КТ органов грудной клетки назначили, возможно из-за жалоб на повышение температуры тела до 37,5, что тоже может быть характерно для течения туберкулезного процесса, судя по всему, на комиссии взяли во внимание и анализ смыва на ПЦР, как основание для определения диагноза. Можн с фтизиатром оговорить возможность повторного обследования - КТ орагнов грудной клетки, сравнить результаты с обследованием, которое было в марте. Очаг во 2м сегменте тоже требует наблюдения, не только "матовое стекло" в 6м сегменте.
Похожие вопросы по теме
- 26 Декабря 20243 ответа
- 13 Января 202511 ответов
- 28 Марта 202546 ответов
- 16 Ноября 202527 ответов