Что вас беспокоит?
Прием антикоагулянтов
Здравствуйте. Я перенесла тромбоз левой нижней конечности во время беременности в 2022-м году. После родов стала принимать Ксарелто 15 мг. Также обследовалась на тромбофилию( полиморфизм mtfhr 1298 a>c в гомозиготном состоянии),как мне сказали это не страшно. Сдавала антитромбин 3,протеин c,s,гомоцистеин- все в норме, анализы на афс трехкратно - так же отрицательны. Выявлено повышение трехкратно волчаночного антикоагулянта - 1,23(при норме до 1,2). Была у множества врачей. Кто говорит,это незначительное повышение,бросайте прием антикоагулянтов,кто наоборот. Ходила к ревматологу,сдавала иммуноблот на волчанку,Анф,с - реактивный белок - все отрицательно. Данных за ревм.паталогию не нашли. Поставили диагноз: Тромбофилия низкого риска. Афс с изолированным повышение ВА. Наблюдаюсь у гематолога. Продолжаю принимать Ксарелто. Иногда принимаю Ангиовит,Флебодию. Недавно сдавала ВА показал-1,16. Отриц. Сдаю переодически анализы. Стала замечать,что как делала перерыв прошлый год на неделю от Ксарелто,чтобы сдать ВА,АЧТВ вот уже почти год выше 25- 26 сек.не поднимается,хотя ранее месяца за три бывало поднималось и до 30сек. Хоть и говорят,что показатель вариабелен,но он всегда примерно одинаковый или ниже нормы.Но при этом остальные показатели в норме. Сдаю всегда в одном месте.в платной клинике. Редко в поликлинике,когда дают направление. Так же в ноябре 25года вышла на работу. График суточный,сидячий. Есть возможность ходить разминаться,ношу компрессию 2 класса. Пью достаточно,особенно когда сижу. :Сдавала 12.03.26 кровь: Ачтв - 22,7(23-33) Ддимер -293(100-500) Протромбиновое время - 10,5(9,8-13,3) Фибриноген - 2,43(1,7-4,2) ПТИ - 105(82-115) Агрегация тромбоцитов с тремя реактивами вся в норме. В районе 70процентов. ВА-1,16 :Кровь 07.04.26 в поликлинике АЧТВ - 28,5(25-35) Фибриноген - 2,9(1,8-4) :Кровь 31.05.26. АЧТВ - 23(23-33) Ддимер - 319(100-500) Протромбиновое время- 12,2(9,8-14,3) Фибриноген- 2,41(1,7-4,2) Принимаю всегда одну дозу.Могу пропустить один день во время менструации,когда самые обильные. Я так до сих пор и не понимаю мой тромбоз это следствие заболевания или просто стечение обстоятельств во время беременности. Никто не может точно сказать.В этот раз и ВА в норме. Может у меня все в норме и не стоит ничего принимать. Стоит ли мне обращать внимание на ачтв,если другие показатели в норме? Или просто отпустить ситуацию и пить свои 15 мг,так как любом случае будет профилактика?Или наоборот,если ачтв долгое время на низком уровне стоит ли увеличивать дозу до 20 мг? А вдруг у меня есть все таки какое то заболевание и мне действительно уже не хватает 15 мг. Подскажите пожалуйста ваше мнение,уважаемые доктора.
Принятый ответ
Здравствуйте.
АЧТВ на фоне Ксарелто не используют для оценки риска тромбоза и подбора дозы. Его небольшое снижение при нормальных остальных показателях не является признаком того, что препарат перестал работать.
По представленным данным признаков АФС нет волчаночный антикоагулянт сейчас отрицательный, остальные обследования без значимых отклонений.
Тромбоз вполне мог быть спровоцирован беременностью, так как это самостоятельный сильный фактор риска.
Оснований увеличивать Ксарелто с 15 до 20 мг только из-за АЧТВ не видно.
Наиболее значимы в данной ситуации отсутствие повторных тромбозов, нормальные Д-димер, фибриноген и наблюдение гематолога.
Здравствуйте. Спасибо за подробный ответ!!! Успокоили немного. Подскажите,а если нужно еще будет сдавать ВА,нужно сдавать кровь и не пить какое то время Ксарелто или все таки можно сдать на фоне приема?
Ксарелто может влиять на результат волчаночного антикоагулянта. Для наиболее достоверного анализа ВА обычно исследуют вне приема препарата или используют специальные лабораторные тест-системы, нейтрализующие его влияние.
Самостоятельно отменять Ксарелто для сдачи анализа не рекомендуется. Вопрос перерыва решается гематологом индивидуально.
Если ВА сейчас отрицательный и других критериев АФС нет, то повторные пересдачи имеют меньшее значение, чем отсутствие новых тромбозов.
Спасибо большое! Я когда сдавала анализ на ВА в клинике гематологии,у меня и не спрашивали даже отменяла или нет. Просто пометили,что принимаю антикоагулянты.
Принятый ответ
Здравствуйте. По анализам: АЧТВ при приёме Ксарелто-ненадёжный ориентир. Ксарелто (ривароксабан) действует на фактор Xa, а АЧТВ чувствителен в основном к гепаринам. На фоне ривароксабана АЧТВ может колебаться, и это не отражает реальную эффективность антикоагуляции.
То, что АЧТВ ниже нормы или не поднимается- не повод увеличивать дозу до 20 мг. Для оценки уровня ривароксабана в крови существуют специфические тесты (анти-Xa), но и они назначаются избирательно, а не для рутинного контроля.
Не ориентируйтесь на АЧТВ для коррекции дозировки.
Волчаночный антикоагулянт (ВА) - ранее было граничное повышение 1,23 (норма до 1,2). Сейчас 1,16 в пределах нормы.
Для диагностики антифосфолипидного синдрома требуется устойчивое повышение через 12 недель. Показатель нормализовался, это скорее говорит против АФС, особенно на фоне отрицательных антител.
Тромбофилия-MTHFR 1298 Aвыше C в гомозиготе при нормальном гомоцистеине -фактор низкого риска, он сам по себе редко является причиной тромбоза.
Антитромбин, протеин C и S в норме -хорошо.
Был ли тромбоз следствием заболевания или случайностью?
Беременность и послеродовый период это мощный провоцирующий (транзиторный) фактор тромбоза. При отсутствии явной врожденной тромбофилии высокого риска часто считают, что тромбоз был связан именно с этим периодом.
Однако у вас есть посттромботическая болезнь и сидячая работа это аргументы в пользу продолжения профилактики.
Не увеличивайте дозу до 20 мг самостоятельно. 15 мг- это часто индивидуально подобранная поддерживающая доза. Переход на 20 мг обычно используется при активном тромбозе или высоком риске рецидива, но решает очный врач.
Пропускать дозу во время менструации нельзя. Это создаёт окно для образования тромба. Если кровотечение слишком обильное, это повод обсудить с гематологом смену схемы (например, на более низкую дозу 10 мг или другой препарат), а не пропускать таблетки.
Ваш случай на грани между тромбоз из-за беременности и хроническая тромбофилия, поэтому только очный гематолог может оценить баланс рисков.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Здравствуйте. Спасибо за подробный ответ!!! Успокоили немного. Подскажите,а если нужно еще будет сдавать ВА,нужно сдавать кровь и не пить какое то время Ксарелто или все таки можно сдать на фоне приема,что бы не создавать опасный период?
сейчас сдать кровь на анализ для оценки динамики процесса.
Уважаемый доктор,то есть делать перерыв с Ксарелто необязательно? Ранее гематолог говорил нужно не принимать 48-72 часа,чтобы не было ложноположительного результата.
Так же мой гемастазиолог говорил,что нужно принимать без отменя,и всегда на таких цифрах ачтв ставил гиперкоагуляцию. Еще объясняла тем,что если бы я принимала антикоагулянты зря,то было бы уже какое нибудь кровотечение. Извините,что задаю много вопросов,у меня на город очень мало гематологов,а гемастазиолога вообще 2 врача только.
да, делать перерыв необязательно
Благодарю вас
Здоровья и Удачи!
Принятый ответ
Добрый день, меня зовут Инна Николаевна, я врач-общей практики. Ознакомилась с вашим вопросом.
АЧТВ не показывает, как работает Ксарелто. Этот анализ придуман для других лекарств (например, гепарина). Ксарелто работает по-другому, поэтому АЧТВ на его фоне может быть абсолютно нормальным или даже чуть ниже нормы. Это не значит, что кровь стала гуще. Всё дело в лабораториях. Вы сами заметили: в платной клинике АЧТВ -22–23 секунды, а в поликлинике - 28,5. Кровь не меняется за несколько дней, просто лаборатории используют разные реактивы и аппараты. Доза 15 мг - защищает. Это хорошая рабочая доза. Если вы сами поднимете её до 20 мг, защита от тромбов не усилится, а вот риск получить сильное кровотечение (особенно во время менструации) вырастет.
Главный толчок -беременность. Во время беременности кровь у всех женщин густеет от природы, чтобы защитить от кровотечения в родах. Плюс растущая матка давит на вены таза. Это огромная нагрузка на сосуды. У вас нашли небольшое повышение волчаночного антикоагулянта. Но оно было пограничным (1,23 при норме до 1,2) и сейчас пришло в норму (1,16). Это значит, что у вас нет тяжелой врожденной болезни крови. Повышение было временным - реакцией организма на тромб или гормоны. Про генетику (MTHFR): врачи правы, это не страшно. Такая особенность есть у каждого второго человека, и при нормальном гомоцистеине она тромбы не вызывает.
У вас сейчас нет причин пить Ксарелто всю жизнь. Тот триггер (беременность), который вызвал тромб, остался в прошлом. Анализы сейчас чистые. Отпускать ситуацию и пить Ксарелто «на всякий случай» годами не стоит - у любого сильного лекарства есть побочные эффекты. Но и бросать самостоятельно в один день нельзя.
Вы защищены на работе- компрессионные чулки 2-го класса, разминки и вода ,это идеальная профилактика для вашего сидячего графика.
Обсудите с гематологом полную отмену Ксарелто.
Если препарат отменят, вам не нужно будет постоянно сдавать АЧТВ и ВА. Вам нужно будет лишь временно колоть профилактические уколы в «опасные» моменты: например, при длительных перелетах, операциях или если вы снова решите забеременеть.
Скажите, делали ли вы недавно УЗИ вен ног и рассосался ли тот старый тромб ?
Спасибо большое за развернутый ответ! Успокоили
Спасибо большое за развернутый ответ! Успокоили!
Берегите себя 🙏🏻
По поводу узи у меня практически полная реканализация, недостаточность остиального клапана и в подколенной вене несколько швартов.
Это прекрасно! Это значит, что ваше тело практически полностью ликвидировало последствия тромбоза.
Практически полная реканализация -это значит, что старый тромб исчез. Вена открыта, кровь по ней течет хорошо. Шварты -это просто мелкие внутренние шрамики (как ниточки) на месте, где когда-то был тромб. Они безопасны и новыми тромбами не станут. Недостаточность клапана -клапан в вене работает как дверца, которая должна закрываться, чтобы кровь не текла обратно вниз. После тромба эта «дверца» стала закрываться неплотно. Из-за этого нога может отекать или уставать.
Лечить Ксарелто здесь больше нечего. Таблетки не уберут шрамы и не починят клапан. Ваша вена чистая, поэтому Ксарелто, скорее всего, пора отменять вместе с гематологом. Ваша главная защита на суточной работе теперь -это не таблетки, а компрессионные чулки, которые вы уже носите. Они сжимают ногу и помогают слабому клапану подталкивать кровь вверх.
Уважаемый доктор,то есть делать перерыв с Ксарелто необязательно? Ранее гематолог говорил нужно не принимать 48-72 часа,чтобы не было ложноположительного результата.
Так же мой гемастазиолог говорил,что нужно принимать без отменя,и всегда на таких цифрах ачтв ставил гиперкоагуляцию. Еще объясняла тем,что если бы я принимала антикоагулянты зря,то было бы уже какое нибудь кровотечение. Извините,что задаю много вопросов,у меня на город очень мало гематологов,а гемастазиолога вообще 2 врача только.
Отправила немного не то. Хотела вначале написать нужно ли делать перерыв с Ксарелто на 72 часа пока ничего неясно для пересдачи ВА?или можно на фоне приема
Да, первый врач прав. Если вы пьете Ксарелто, сдавать анализ на волчаночный антикоагулянт нельзя. Таблетка испортит анализ, и он покажет плохой результат, которого на самом деле нет. Перерыв в 2–3 дня перед анализом делать рекомендуют.
Про слова второго врача (гемостазиолога): Этот врач не прав по двум пунктам: Низкий АЧТВ это не болезнь. Если Д-димер и фибриноген в норме, то низкий АЧТВ (22–23 секунды) ,вероятнее всего, просто особенность лаборатории или пробирки. Кровь у вас не густая. Отсутствие кровотечений ничего не доказывает. То, что у вас нет синяков и кровотечений, означает лишь то, что у вас крепкие сосуды. Это не значит, что таблетки вам действительно нужны.
У вас чистая вена (тромб растаял) и хорошие анализы. Пить Ксарелто годами «на всякий случай» не обязательно.
Скажите, планируете ли вы в будущем еще одну беременность? От этого зависит, можно ли бросать таблетки
Хотелось бы,но,скорее всего нет,опасаемся с супругом немного всей этой ситуации
Если беременность сейчас не планируется- это значит, что вам можно спокойно обсудить отмену Ксарелто ( с первым гематологом, который давал вам грамотные советы). Чтобы больше не пить таблетки каждый день и тратить деньги на постоянные анализы АЧТВ. Ваш тромбоз 2022 года это было стечение обстоятельств. Главной причиной была сама беременность, а не какая-то страшная скрытая болезнь. Беременность прошла, тромб полностью рассосался, анализы пришли в норму- значит, опасность миновала.
Ваша защита на суточной работе -это ваши компрессионные чулки 2-го класса, питье воды и короткие разминки (пройтись, подвигать стопами). Этого абсолютно достаточно, чтобы кровь в ногах не застаивалась.
Если вы всё же решитесь на ребенка ,вы просто с первых дней беременности (или даже на этапе планирования) будете находиться под контролем хорошего гематолога. Вместо Ксарелто (который запрещен при беременности) вам назначат безопасные профилактические уколы в живот (например, Клексан или Фраксипарин). Они на 100% защитят вас и малыша. Эти же уколы на несколько дней вам пригодятся в будущем, если предстоит долгий полет на самолете (дольше 4 часов) или хирургическая операция. В обычной жизни ,скорее всего, можно обойтись без таблеток (после консультации гематолога)
Спасибо за помощь!
Берегите себя 🙏🏻
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований
При таких данных диагностики с высокой вероятностью истинной коагулопатии нет. Но даже в таких случаях на фоне беременности и в раннем послеродовом периоде возможны эпизоды тромбоза, к сожалению
В таких случаях повышать дозировку ксарелто не требуется. АЧТВ не является ориентиром для коррекции дозы препарата. Ориентируемся больше на фибриноген и также отслеживаем д-димер
Само по себе снижение АЧТВ не является маркером повышения свёртываемости крови, изолированно никогда не оцениваем
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Спасибо большое за развернутый ответ. Успокоили.
Всегда пожалуйста 🙏🏻
Принятый ответ
Здравствуйте!
Ксарелто - это ингибитор фактора Xa. АЧТВ отражает другой путь свертывания крови
❗️АЧТВ не является ни инструментом контроля, ни показателем эффективности ривароксабана. Он не предназначен для этой цели
У многих людей АЧТВ конституционально ниже среднего. Также разные лаборатории дают разные результаты. 22,7 и 28,5 в близкие периоды - это нормально. Референсные интервалы тоже различаются в одном месте норма от 23, в другом от 25
MTHFR A1298C гомозиготный не является фактором риска тромбоза , не требует специфической терапии
АФС подтверждается при двукратном положительном ВА с интервалом не менее 12 недель. Три раза был результат 1,23 при норме до 1,2 - формально соответствует критериям. Последний результат - норма
Беременность - это один из самых сильных временных факторов риска тромбоза. Она повышает свёртываемость крови , то есть тромбоз считается провоцированным , то есть возникшим на фоне временного фактора. При провоцированном тромбозе риск рецидива после устранения фактора ю ниже, чем при спонтанном
Д-димер 293 и 319 - норма . Он ляется одним из наиболее чувствительных маркеров тромбообразования
Фибриноген, протромбиновое время, ПТИ - все в норме. Агрегация тромбоцитов в норме
Ксарелто обычно рекомендуют:
⚪️ первые 21 день 15 мг дважды в сутки
⚪️ далее для лечения 20 мг один раз в сутки
⚪️ расширенная вторичная профилактика 20 мг или сниженная доза 10 мг один раз в сутки
Ривароксабан показал более высокий риск рецидива по сравнению с варфарином у пациентов с тройным позитивным АФС , а изолированный ВА - более низкая категория риска . При изолированном положительном ВА с провоцированным тромбозом вопрос о предпочтении варфарина или ДОАК решается индивидуально
В подобных случаях обычно рекомендуют пересдать ВА через 12 недель , и если он снова отрицательный , поставить вопрос о пересмотре диагноза и тактики
Компрессия 2 класса , разминки, достаточный питьевой режим - это соответствует рекомендациям по ведению пациентов с ТГВ в анамнезе
Здравствуйте. Спасибо за подробный ответ!!! Успокоили немного. Подскажите,а если нужно еще будет сдавать ВА,нужно сдавать кровь и не пить какое то время Ксарелто или все таки можно сдать на фоне приема?
Ксарелто искажает результат анализа , чаще всего дает ложноположительный результат
В идеале нужно сделать паузу в приеме минимум 48 часов, в некоторых протоколах 72 часа
Уважаемый доктор,
мой гемастазиолог говорил,что нужно принимать без отмены и всегда на таких цифрах ачтв ставил гиперкоагуляцию. Еще объясняла тем,что если бы я принимала антикоагулянты зря,то было бы уже какое нибудь кровотечение. Извините,что задаю много вопросов,у меня на город очень мало гематологов,а гемастазиолога вообще 2 врача только.
Здравствуйте!
Вообще, отрицать то, что сама беременность и могла стать причиной тромбоза нельзя, так как на фоне гормональных изменений, изменения свертывающей системы крови (она сгущается) могло стать провоцирующим фактором. Если судить по анализам, то антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину I отрицательны (а это основные маркеры АФС), волчаночный антикоагулянт (ВА) сейчас в норме или погранично повышен (1,16). Изолированное его повышение без других антител и без клинических проявлений аутоиммунного заболевания часто имеет транзиторный характер и низкую значимость. Ген MTHFR C677T/A1298C в гомозиготе сам по себе НЕ является причиной тромбозов, если уровень гомоцистеина в норме, так как это вариант физиологической нормы для многих людей. Поэтому многие гематологи в таких ситуациях вообще рекомендуют ограничиться профилактической дозой (15 мг) или даже рассмотреть отмену терапии через 6-12 месяцев, если нет других факторов риска. Но это стоит решить только со своим лечащим гематологом.
Что касается ачтв, то его низкое значение на фоне приема антикоагулянта не означает, что препарат "не работает" или что кровь слишком густая. Стабильно низкое АЧТВ при нормальном фибриногене и ПТИ чаще всего говорит об индивидуальной особенности вашей плазмы или особенностях реагентов конкретной лаборатории. Если бы препарат не работал, то изменялись бы и другие параметры (например, рос бы Д-димер). Поэтому нет никаких клинических рекомендаций, которые предписывали бы титровать дозу ривароксабана по уровню АЧТВ. Доза 15 мг выбирается исходя из риска рецидива, а не цифр в бланке АЧТВ.
В таких случаях наиболее разумный компромисс до решения вопрсоа о необходимости отмены ривароксабана с гематологом, это про продолжить его прием в профилактической дозе 15 мг, это оптимально так как есть сидячая работа и пограничный ВА ранее.
В дальнейшем нет смысла ориентироваться на ачтв, это бесполезный показатель в таких случаях . Он вариабелен, зависит от реактивов и не коррелирует с защитой от тромбов при приеме прямых оральных антикоагулянтов.
Здравствуйте. Спасибо за подробный ответ!!! Успокоили немного. Подскажите,а если нужно еще будет сдавать ВА,нужно сдавать кровь и не пить какое то время Ксарелто или все таки можно сдать на фоне приема?
Если сдавать контурно на ВА, то обычно антикоагулянты могут отменять на 2-3 дня, так как могут быть ложные результаты, но только по согласованию со своим врачом!
Спасибо вам за помощь
Всего вам самого доброго!🌹
Похожие вопросы по теме
- 16 Июля 20217 ответов
- 22 Июля 202113 ответов
- 21 Октября 20211 ответ
- 15 Января 20241 ответ