Что вас беспокоит?
Рецидив рака мочевого пузыря
Добрый день! В конце февраля была ТУР мочевого пузыря, удалены множественные сливные образования общими размерами до 3.5 см. По гистологии - неинвазивный папилярный уротелиальный рак мочевого пузыря low grade. Пересмотр в Блохина - диагноз подтвержден, указано, что в препарате определяются гладкие мышцы без опухолевого роста. Через 4 месяца после ТУР была начата БЦЖ терапия, проведен индукционный курс. Но делали половину дозы Имурон-Вак, а не полную. В конце мая (получается 3 месяца от первой ТУР и 2.5 недели от окончания индукции БЦЖ) проведена цистоскопия, ТУР биопсия мочевого пузыря в зоне рубца (не полная резекция всего рубца, а кусочки до глубокого слоя). Визуально рецидива не было обнаружено. Гистология снова показала неинвазивный папилярный уротелиальный рак low grade. Врач не предлагает делать ТУР, говорит после заживления еще раз сделать 8 курсов БЦЖ полной дозой. Как вы считаете - это корректно? Что делать в дальнейшем и почему могли остаться клетки в гистологии без видимого рецидива через 3 месяца? Получается, что БЦЖ не сработала? Могло быть, что стадию изначально неверно оценили и там уже Т2, поэтому так быстро возвращается? Или может быть, что БЦЖ еще продолжает подавлять эти клетки и видимый рецидив из них не проявится в итоге?
Принятый ответ
Здравствуйте. Наличие мышц без опухолевого роста в первом препарате как раз снижает риск, что T2 пропустили. Скорее всего что микроскопические клетки остались в зоне рубца после первой ТУР и не были видны глазом при цистоскопии. БЦЖ не всегда полностью убирает уже оставшуюся опухолевую ткань, поэтому это не обязательно означает грубую неэффективность лечения.Обычно в подобных ситуациях я рекомендую повторную полноценную ТУР или коагуляцию подозрительной зоны с получением материала, пересмотр стекол, цитологию мочи, далее решение о внутрипузырной терапии. Повторять БЦЖ полной дозой можно обсуждать, но лучше после уверенности, что видимой и гистологической опухоли не осталось. Ну и конечно нужна консультация онкоуролога, желательно в экспертном центре.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Обнаружение опухолевых клеток low grade на столь раннем сроке не означает неэффективность лечения и не требует удаления мочевого пузыря.
Даже при самой качественной операции на слизистой могут оставаться единичные опухолевые клетки, незаметные глазу уролога при цистоскопии. Именно их и поймала, вероятнее всего, прицельная биопсия рубца.
Обнаружение опухоли степени low grade после первого курса индукции БЦЖ не является критерием устойчивости к препарату. Иммунная система получила лишь первый стимул. Настоящая оценка эффективности БЦЖ проводится позже. Кроме того, вы получали половинную дозу препарата, что могло снизить скорость первичного иммунного ответа, хотя и защитило мочевой пузырь от тяжелого токсического цистита.
Вероятность того, что изначально ошиблись со стадией, низка, но для полного исключения возможно проведение пересмотра гистологического исследования.
Мадина Магамедовна, а какая стратегия должна быть дальше в таком случае? Нужно ли сейчас делать ТУР или надо пока продолжать БЦЖ, а ТУР делать уже при видимом рецидиве (если появится)?
Попытка провести тотальную резекцию всего рубца на всякий случай глубоко в мышечный слой сопряжена с высоким риском осложнений, поэтому оптимальной тактикой в таких случаях будет продолжить БЦЖ.
Мадина Магамедовна, а продолжение БЦЖ может подавить тот очаг, который видит гистология, но который не видит глазом уролог? Я уточняю в контексте именно его, надо ли его удалять ТУР еще раз каким-то образом или можно продолжить БЦЖ, а удалять, если он все-таки проявится на цистоскопии визуально.
Принятый ответ
Здравствуйте
Помню Вашу ситуацию
Не совсем понятна последовательность действий
Обычно поступают так:
1- ТУР
2- через 4-6 недель - ре-ТУР - для оценки чистоты резекции зоны рубца
3 - БЦЖ терапия уже после второго ТУРа!
БЦЖ никогда не сработает когда есть остаточная опухоль даже не видимая глазом, а на микроуровне - поэтому правильнее нчаинать БЦЖ после второго ТУРа
Очень часто на втором ТУРе (так называемом ре-ТУРе) обнаруживают остаточную опухоль не видимую глазом
Владислав Анатольевич, да, у нас исходно была только одна ТУР, выявили Ta low grade (мышца в препарате была), поэтому вопрос реТУР не обсуждался. Потом провели БЦЖ, т.к. опухоль была не совсем маленькая (около 3.5 см). Потом через 3 месяца от ТУР была контрольная цистоскопия, но врач решил ее сделать вместе с прицельной биопсией из зоны рубца.
Какая сейчас должна быть тактика лечения? Снова ТУР для удаления остаточной опухоли, если она осталась? И дальше еще один курс БЦЖ? Нет смысла делать БЦЖ без ТУР, если гистология уже нашла остаточную опухоль, пока не видимую глаза?
не совсем так
текущий ТУР можно условно рассмотреть как ре-ТУР
Поэтому после иссечения остаточной опухоли продолжают БЦЖ-терапию
Это не истинный рецидив и не неэффективность БЦЖ - это остаточная опухоль
Владислав Анатольевич, просто врач не всю зону рубца сейчас резецировал (ну с его слов), а какие-то точечные кусочки над п/о рубцом, но глубоко. Поэтому не знаю, можно ли считать, что всю остаточную опухоль убрали.
тоже не совсем понятная тактика - если идут на ТУР - иссекают рубец полностью
Владислав Анатольевич, нам, конечно, трудно сказать, почему врач сделал так.
А почему БЦЖ не работает при остаточно микро-опухоли, разве ее задача не добить эти клетки через активацию иммунитета?
И все-таки какая тактика дальше будет верна? Еще один полноценный ТУР (чтобы удалить весь остаток) и дальше курс БЦЖ?
БЦЖ работает и при остаточной опухоли
Но цель БЦЖ - все таки не лечебная (когда опухоль есть "на глаз" или гистологически), а профилактическая - то есть на уровне отдельных оставшихся опухолевых клеток
Если будет возможность - то самый грамотный подход в такой несколько настандратной сиутации - еще один ТУР - и БЦЖ
Похожие вопросы по теме
- 3 часа назад2 ответа
- 5 часов назад4 ответа
- 6 часов назад3 ответа
- 8 часов назад6 ответов