Что вас беспокоит?
Помогите поставить диагноз
Здравствуйте. Помогите, пожалуйста, понять, что делать дальше, какие еще обследования пройти. Четыре месяца на больничном, можно сказать, без диагноза и без лечения. Симптомы: ежедневно — мышечная слабость, тахикардия, одышка, сахарные качели, скачки давления, нечеткость зрения, ощущение, будто дыхание останавливается, тремор, головокружения, повышенная потливость, особенно после еды и иногда по ночам. При снижении сахара ниже 6.0. состояние, как при гипогликемии: еще большая слабость, нарастающая одышка, потемнение в глазах, тремор и потливость усиливаются. По рекомендации эндокринолога уже четыре месяца ем каждые два часа. Иногда меня не хватает на два часа, иногда уже через час становится плохо. А дальше просто вылеживаю еще час до очередного принятия пищи. Бывает, что прямо во время еды сахар опускается до 4.2, например. Во второй половине цикла симптомы усиливаются. Иногда — приступы, похожие на вегетативные кризы (начинаются резко с тяжести в конечностях, затем сильная слабость, головокружение, сильно трясет, стучат зубы, немеет лицо, отказывает язык, не могу ни говорить, ни глотать. Большую часть суток провожу лежа. Иногда боли в животе, отрыжка, тошнота. В январе были боли по типу невралгии троичного нерва. В этот же период приступ дисфагии, не смогла проглотить пищу. Мне назначили омепразол. А от головы пила сначала курсом ибупрофен+нейромультивит, затем нимесулид. Через три недели началось сильное головокружение, я не могла стоять на ногах, вся квартира вращалась вокруг. Такое состояние продолжалось три дня. Через неделю первый серьезный приступ. После этого периодически появлялись ощущения, будто меня поясом сжимает в районе талии, а после этого наоборот будто сильно раздувает. Слабость в конечностях сначала нарастала, вплоть до того, что при походке меня шатало, было тяжело дышать, кисти не держали даже самые легкие предметы. Потом силы стали возвращаться, но периодически сладость возвращается. Иногда возникают боли в области бедер, поясницы и в ногах. Особенно, после наклона и приседания. Результаты обследований: КТ головного мозга: данных за патологический процесс в костях и полости черепа не получено. УЗИ брюшной полости: стуктурной патологии не выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное направление главной оси сердца. УЗИ сердца: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапана. Зон гипокинезии не выявлено. Сократительная функция ЛЖ сохранена. Суточный мониторинг давления: умеренная артериальная гипертензия. УЗИ щитовидной железы: узлы щитовидной железы (9*7*10 мм, 6*5*6 мм) УЗИ почек и надпочечников: правосторонний нефроптоз, микроуролитиаз ЛП УЗИ органов малого таза: органической патологии не выявлено. ОАМ — в незначительном количестве слизь, остальное в норме. Метанефрин (суточная моча) — 18 Норметанефрин — 58,65 Кортизол (сут.моча) — 138 СТГ менее 0,05 Соматомедин-С — 192 АЛАТ — 57 АСАТ — 29 Билирубин 4,5 Гамма-гт 169 Глюкоза — 5.9 Креатинин — 65 Общий белок — 74 Щелочная фосфотаза — 113 Т4 св. — 9.91 ТТГ — 2.17 Гематокрит — 31.6 Гемоглобин — 10.0 (в марте был 99, пила 2,5 месяца мальтофер) Эритроциты — 4.35 Тромбоциты — 436 Лейкоциты — 8.85 Палочкоядерные нейтрофилы — 2 Сегментоядерные нейтрофилы — 68 Нейтрофилы — 70 Лимфоциты — 20% Моноциты — 6 Эозинофилы — 3 Базофилы — 0 Промиелоциты — 0 Миелоциты — 1 Метамиелоциты — 0 Плазматические — 0 Активроанные лимфоциты, атипичные мононуклеары, бласты, пролимфоциты — 0 Нейтрофилы — 6,2 Лимфоцмты — 1,77 Моноциты — 0,53 Эозинофилы — 0,27 Базофилы -0 Нормобласты — 0 СОЭ — 20 АКТГ — 17,3 Кальцитонин — 1,4 Альдостерон — 246,3 Ренин — 50,50 Кальций ионизированный — 1,22 Калий 4,1 Натрий 136 Хлор — 106 Магний — 0,79 Ферритин — 15 В 12 -372 Фолиевая — 5.6 Кортизов 240,5 Паратгормон — 3,74 Витамин 25 (ОН)Д — 6,9 Инсулин — 13,3 Гликированный — 5.8 АТ-ТПО меньше 3 С-пептид — 1146 ФСГ — 6.27 ЛГ — 3.89 Эстрадиол меньше 73 Тестостерон — 1.08 Пролактин — 1014 Пролактин мономерный — 612 Копрограмма: обнаружены остатки непер.пищи, в умеренном количестве мыш.волокга с исчернением, без исчернения, крахмал внеклеточный, иод.флора норм. В большом количестве нейтральный жир, в небольшом непер.раст.клет. Остальное — норма. Кал на яйца глист — отрицательный, на скрытую кровь — отрицат. Хеликобактер — не обнаружен. Глюкоза глюкометром натощак от 5.3. до 5.9. Через два часа после еды от 4.4. до 7.1. Диагноз — ЖДА легкой степени, тахикардия, нетоксичный многоузловой зоб. Лечение: Мальтофер или ферритаб, аквадетрим, бисопролол. Данное лечение облегчения не приносит.
Здравствуйте.
По представленным данным однозначного диагноза пока поставить нельзя, но некоторые моменты заслуживают особого внимания
Железодефицитная анемия сохраняется. Гемоглобин 100 ,ферритин 15. Это действительно может вызывать слабость, тахикардию, одышку, головокружение и ухудшать общее самочувствие, однако столь выраженное разнообразие симптомов только анемией обычно не объясняется
Очень выраженный дефицит витамина D всего 6,9. Он также способен усиливать мышечную слабость, боли в мышцах
Во время приступов глюкоза по глюкометру снижается до 4,2–4,4. Это не соответствует истинной гипогликемии, поэтому искать инсулиному только по этим цифрам оснований нет. Однако связь симптомов с приемами пищи обычно требует оценки
Гормональное обследование в целом спокойное. Ттг, свободный Т4, кортизол, актг , кальций, паратгормон, альдостерон, ренин, метанефрины не указывают на распространенные эндокринные причины таких приступов
Повышение ггт до 169 и алт до 57 требует отдельного обследования печени и желчевыводящих путей,но не объясняет всю клиническую картину
Наиболее вероятно сейчас необходимо исключать не одно заболевание, а сочетание нескольких причин: железодефицит, выраженный дефицит витамина D, возможные нарушения углеводного обмена после еды, а также заболевания нервно-мышечной системы.
Я в подобных ситуациях обычно рекомендуют :
консультацию невролога обсудить необходимость ЭНМГ, учитывая выраженную мышечную слабость
Сдача КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, чтобы исключить поражение мышечной ткани перед приемом невролога
Также рекомендуют продолжить поиск причины железодефицита:
кал на скрытую кровь
осмотр гинеколога с взятием мазка на онкоцитологию
Флюорография если не выполнены
Спасибо. На скрытую кровь трижды сдавала. Отрицательно. У гинеколога обследовалась - все в норме.
Больше всего меня беспокоят сахарные качели и постоянная сильная потливость. Пробовала пить тенотен, чтобы меньше трясло. Стало полегче, но сахар стал чаще опускаться до 4. И чувствовала я уже его, когда резко клонило в сон и подкашивались ноги. Меня испугало, что я могу прокараулить момент падения, или что сахар упадет ещё ниже и сам не поднимается, и перестала пить тенотен.
Понимаю Ваше беспокойство. Но если обратить внимание внимание 4,0–4,4 сами по себе не являются опасной гипогликемией. У людей без сахароснижающей терапии истинной гипогликемией обычно считают уровень ниже 3,0 л при наличии типичных симптомов и их исчезновении после нормализации глюкозы.
Поэтому есть вероятность, что симптомы возникают раньше, чем глюкоза действительно становится опасно низкой. Такое бывает при нарушении вегетативной регуляции, тревожных расстройствах или при постпрандиальном синдроме, когда быстрое снижение глюкозы, даже до нормальных цифр, вызывает выраженное ухудшение самочувствия.
В подобной ситуации я бы не ориентировался только на глюкометр. Более информативно обсудить с эндокринологом проведение исследования с непрерывным мониторированием глюкозы (CGM) на 10–14 дней. Оно покажет, действительно ли во время приступов бывают эпизоды гипогликемии и насколько они выражены. Но это назначают очень редко . Это бы могло ответить на ваши вопросы
Если по данным мониторирования окажется, что глюкоза во время приступов остается нормальной, тогда вероятность эндокринной причины становится значительно ниже,
Спасибо. У меня сахар всегда был невысокий. И раньше натощак от 4 до 4,6. Но при этом я была здорова, я не чувствовала даже слабости. А теперь с более высокими показателями приходится лежать
Это снижает риск связи связи с эндокринологической причиной , в подобном случае могут направить к неврологу для исключения неврологических причин мышечной и общей слабости
Спасибо огромное за подробную консультацию.
Не за что , если будут вопросы , то пишите
Анна, здравствуйте!
Давайте по порядку разбираться. Что уже видно по анализам и обследованиям это анемия легкой степени вероятно железодефицитная, если принимали препараты принимали но гемоглобин поднялся слабо это говорит о том, что скорее всего железо плохо всасывается в кишечнике
Отмечается дефицит витамина D и магния
Вы пишете, что через час-два после еды сахар падает до 4.2–4.4 и вам становится резко плохо, в сочетании с инсулином 13.3 это очень похоже на реактивную гипогликемию когда на углеводную пищу организм выбрасывает слишком много инсулина, и сахар резко обрушивается
Эпизоды когда немеет лицо, отказывает язык, невозможно глотать, кружится голова так, что «квартира вращается» шатает при ходьбе требуют отдельной оценки невролога с оценкой неврологического статуса
Тахикардия может быть вследствие анемии, дефицита магния, паления сахара
Так де повышение ГТТ часто от застоя желчи или реакции на лекарства. Желчь нужна для переваривания жиров
Узи брюшной делали?
Здравствуйте. Делала. Патологии не выявлено.Насчет реактивной гипогликнмии - я сидела на диете с исключением быстрых углеводов. Слабость нарастала с каждым днём. Картина была такая же, только с более низкими сахарами. И в один день я вообще не встала. Вот сейчас я попила чай с бутербродами. Сахар поднялся до 8 и через 15 минут уже 6,2. И опять онемение тела, и опять трясет, руки еле держат телефон и все плывет перед глазами.
Вот, например, как ведёт себя сахар у меня:
Утро - 5.9
Во время еды сахар снизился до 5,5
Сразу после еды - 5.0. (салат, гречка с мясом)
Через час начал подниматься до 8,2. И резко упал до 5.0
После ужина (салат + суп) сахар снизился до 4,8.Через 15 минут стал 8.8. Ещё через 15 минут - 4.6.
Поняла вас! У людей с нарушенным всасыванием и быстрым опорожнением желудка часто на фоне дуоденита или целиакии углеводы мгновенно всасываются и вызывают резкий выброс инсулина, организм реагирует падением сахара даже не дожидаясь критически низких цифр, потому что скорость падения для него это стресс. Иногда в этот момент резко меняется и артериальное давление
Так же важно исключить синдром мальабсорбции, пища не успевает или не может полноценно расщепиться и всосаться
Рекомендую консультацию гастроэнтеролога, анализ кала на панкреатическую эластазу-1, возможно фгдс,антитела к тканевой трансглутаминазе , кортизол вечерней слюны
Эти качели надо остановить, иначе они истощают надпочечники и могут быть опасны. Питание должно быть не частым и углеводным а особым, дробным и замедляющим. Гречку с мясом вы съели но видимо жиров было недостаточно, чтобы замедлить всасывание. Вам нужно в каждый приём добавлять что-то жирное и белковое: например кусочек сливочного масла в ту же гречку, авокадо, оливковое масло в салат жирную рыбу.Никаких больших тарелок. Съели 150–200 грамм еды подождите 1,5–2 часа даже если кажется что не наелись. Большой объём провоцирует быстрый выброс инсулина
Начинайте приём пищи с салата, заправленного маслом не с фруктов и не с супа
Клетчатка и масло создают в желудке подушку которая замедляет всасывание углеводов.
Когда чувствуете что проваливаетесь как через 15 минут после ужина не пейте сладкий чай и не ешьте бутерброды это снова запустит скачок и новое падение. Вам нужна чистая глюкоза в очень малой дозе чтобы не разгонять инсулин, но спасти мозг
На мой взгляд такой случай больше похрж на реактивную гипогликемию из-за мальабсорбции скорее всего на фоне невыявленной целиакии.
Спасибо. Все сдам
Ещё раз спасибо.
Желудок тоже участвует в подготовке железа к всасыванию соляная кислота переводит его в удобную для усвоения форму. Но на узи у вас структурной патологии не нашли а хеликобактер отрицательный. Поэтому с большей вероятностью ключевая поломка именно в тонком кишечнике хотя иногда при целиакии может страдать и желудок это покажет только гастроскопия с биопсией
В таких случаях рассматривают внутривенное введение железа (капельницы) потому что это единственный способ доставить его в кровь в обход кишечника. Анемию нужно лечить обязательно!
А то, что я три недели пила омепразол, не зная, повышенная или нет у меня кислотность, могло спровоцировать такую картину? Мне его назначали для поддержания желудка на фоне приема ибупрофена и нимесулида
У здорового человека три недели омепразола такой бури не вызовут. Если уже была скрытая проблема с кишечником (плохое всасывание) то соляная кислота в желудке хоть как-то помогала готовить пищу и железо к усвоению. Когда омепразол резко снизил кислотность возможно железо из таблеток почти перестало растворяться и всасываться поэтому анемия не ушла.Пища особенно углеводы стала слишком быстро проскакивать в кишечник вызывая те самые резкие скачки сахара . Как вариант-да!
Попить пепсин можно?
Не лучшее решение на данный момент
Здравствуйте. По представленным данным складывается впечатление, что единой причины пока не найдено, однако есть несколько значимых отклонений, которые требуют дальнейшего поиска.
Выраженный дефицит витамина D 6,9 , сохраняющийся низкий ферритин 15 и анемия гемоглобин 100 могут объяснять слабость, тахикардию, одышку и снижение переносимости нагрузок, но не объясняют полностью приступы с нарушением речи, глотания и выраженным тремором.
Отдельного внимания заслуживает повышенный мономерный пролактин. При таком уровне обычно выполняют МРТ гипофиза с контрастированием для исключения пролактиномы или другой патологии гипофиза, если исследование ранее не проводилось.
Описанные приступы с онемением лица, нарушением речи и глотания, а также выраженной мышечной слабостью требуют консультации невролога. Обычно в такой ситуации выполняют МРТ головного мозга с контрастированием (если ранее была только КТ), при необходимости МРТ шейного отдела позвоночника, электронейромиографию и, по показаниям, исследование на миастению (антитела к ацетилхолиновым рецепторам).
Ощущение гипогликемии при глюкозе 4,2–6,0 может быть связано не с истинной гипогликемией, а с вегетативной реакцией. Для уточнения обычно используют непрерывный мониторинг глюкозы, который позволяет сопоставить симптомы с уровнем сахара.
Повышение ГГТ до 169 и АЛТ требует оценки у гастроэнтеролога с исключением жировой болезни печени и нарушений желчеоттока.
Наиболее целесообразно продолжить обследование одновременно у невролога и эндокринолога, поскольку именно неврологическая и эндокринная причины в данной ситуации требуют исключения в первую очередь.
Спасибо за ответ
Похожие вопросы по теме
- 2 часа назад2 ответа
- 2 часа назад3 ответа
- 2 часа назад3 ответа
- 2 часа назад3 ответа