Что вас беспокоит?
Коррекция лечения ревматоидного артрита
Заболела в апреле 2021 года. Обследована в 1 Лен. СПбМед университете. Диагноз – Ревм артрит, серопозитивный. ФНС 2. Получала метотрексат и преднизолон (выписку прикладываю). В мае 2022 г. получила консультацию ревматолога гор. ревмат. больницы N 25, (выписку прикладываю). Рекомендовано введение п/к метотрексата 25 мг, преднизолон. Регулярно проводила обслед. крови, мочи. В январе 2022 г. отметила повышение выпадения волос, поэтому дозу метотрексата снизила до 16 мг, преднизолон – 5-10 мг, плаквенил 200 мг/сут. Отмечалась в течение 3 мес. клиническая и биохимическая ремиссия. В апреле 2022 г в связи с болями в суставах дополнительно к МТ+ПЛ принимала сульфасалазин по схеме (в макс. дозировке 2000 мг/сут). Анализ крови от 17 апр 2023 г. – все показатели в норме. Вместе с тем, во время консультации ревматолога 27.04.2023 рекомендовано сульфасалазин с плаквенилом заменить на лефлуномид 20 мг/сут. (выписку прикладываю). 5 авг 2023 г. появился зуд кожи, сыпь. Антигистаминные препараты без эффекта. Поскольку у меня сахарный диабет 2 типа, невролог расценил зуд как проявления диабет полинейропатии. Терапия тиогаммой и берлитионом несколько уменьшила зуд, но не сняла. 20 сент. - на 4 день после введения берлитиона - в анализе крови - повышение печеночных трансаминаз: АЛТ (171,2 Е/л) и АСТ (128,5 Е/л). Препарат был отменен. Но в анализе крови от 24.09. сохраняется повышение показателей – АСТ – 145,3, АЛТ – 205,8. Планируется анализ крови на 27.09 – липидограмма, печеночные и почечные показатели, на вирус. гепатиты, билирубин (в мае 2023 г. данных за гепатиты не было). Понятно, что необходимо дообследование для исключения инфекции, но при отсутствии лефлуномида, будет обострение болей в суставах, поэтому нужна ему замена. Поскольку у меня в настоящее время сахарный диабет 2 типа (считают, что, м.б. ятрогенный – вследствие приема преднизолона), я принимать его остерегаюсь. Вопросы: 1. если при 3-х кратном анализе сохранятся повышение печен. трансаминаз метотрексат отменить? На неделю? 2. при снижении трансаминаз можно вернуться к схеме МТ+СУЛЬФ+ПЛАКВ, поскольку она мне помогала?
Принятый ответ
Здравствуйте.
Сейчас Вы принимаете метотрексат? В какой дозе?
Лефлуномид отменили когда?
Когда начали выпадать волосы, уровень железа крови, ферритина, гемоглобин смотрели?
Виктория Владимировна, сейчас принимаю метотрексат по 18,мг п/к. Лефлуномид отменила сегодня. До настоящего времени прием метотрексата в более высокой дозе вызывал выпадение волос, сейчас нет (даже в сочет с лефлуномидом). Гемоглобин от 22 февр, этого года - 122, 17 мая и 22 сент - норма, Проблемы с волосами нет.
Вам сейчас нужно отменить всю терапию: и лефлуномид, и метотрексат до нормализации АСТ и АЛТ.
Сейчас нужно принимать урсодезоксихолиевую кислоту, чтобы «помочь» печени.
Препараты накопительного действия, поэтому их эффект у Вас еще будет примерно около двух недель.
После нормализации показателей можно возвращать терапию.
Как долго Вы принимали метотрексат, Сульфасалазин и гидроксихлорохин?
Виктория Владимировна, метотрексат принимаю с мая 2021 г, постоянно, плаквенил принимала - 3 мес в 2023 г. (февр. март, апрель), сульфасалазин - 1 мес в 2023 г (апрель)
Сказать, что Вам помогала эта тройная терапия нельзя, как слишком маленькое время Вы ее принимали.
Скажите, когда прекратили принимать гормоны?
Виктория Владимировна, преднизолон не принимаю с 13 сент
Вам нужно подбирать терапию после нормализации показателей. Вы во время тройной терапии принимали еще ГКС, положительный эффект вполне мог быть связан с ними.
Я бы рекомендовала пробовать начинать с терапии метотексатом и плюс Сульфасалазин. И смотреть за показателями АСТ, АЛТ.
Или возможна комбинация метотрексат плюс лефлуномид 10мг.
Но, любую терапию начинать строго после очной консультации ревматолога.
Виктория Владимировна, поняла в отношении препаратов через 2 недели, а чем снимать боль до этого? Что можно? Прием урсодезоксихол к-ты только после УЗИ и исключения камней в желчном пузыре? Как я поняла, препарат не простой. Сейчас можно принимать эссенциале форте - если до, то по 1 или 2 капсулы 3 раза.? Наверное, после нормализ показателей все же лучше в моем случае принимать сульфасалазин как менее гепатотоксичный?
1. Вам можно принимать только ГКС, метипред по 2мг. НПВП Вам также противопоказаны сейчас.
2. Урсодезоксихолиевую кислоту принимать можете сейчас. Она противопоказана только при камнях, которые содержат большое количество кальция. Такие камни - редкость.
3. Эссенциале - препарат без доказательной базы.
4. На одном сульфасалазина очень сложно достичь ремиссии. С метотрексатом - да, вместе два препарата, можно пробовать достичь ремиссии.
Виктория Владимировна, метипред принимать только если будут боли? Как отменять? Также как преднизолон? Урсодезоксих. кислоту в какой форме применять, в каких дозах? Конечно, сульфасалазин я буду сочетать с метотрексатом.
Метипред принимать каждый день с 6.00 до 8.00 после легкого завтрака. Но если сейчас нет сильных болей, тогда не начинайте метипред. Если боли начнутся, тогда начинайте.
Какой у Вас вес и рост? Это нужно для расчета дозы урсодезоксихолиевой кислоты.
Виктория Владимировна, вес 63.2 кг, рост 164 см
Отменяется метипред также как и преднизолон. Но все зависит от длительности приема.
Доза для вашего веса 1 капсула -250мг 3р/день.
Виктория Владимировна, кислота per os? Метипред можно заменить преднизолоном или не желательно? Какие различия?
Да, урсодезоксихолиевая кислота внутрь в капсулах.
Метипред мягче, чем преднизолон. Но если нет в аптеках метипреда, тогда преднизолон. Половину таблетки.
Виктория Владимировна, спасибо за подробные и квалифицированные разъяснения!
На сегодня у меня вопросов больше нет!
Рада помочь!
Принятый ответ
Здравствуйте, прочитала ваши ответы. Конечно у вас была очень активная терапия,на фоне это и пошло разрушение клеток печени.Полностью согласна,что вам теперь надо всё отменить. И начать терапию после нормализации алт и аст,единственное гкс можно оставить пока.
Принятый ответ
Добрый вечер!
Такие титры трансаминаз требуют отмены всей базисной терапии, не только лефлуномида. Возобновление возможно только после нормализации показателей, естественно под очным наблюдением ревматолога и титровании дозы.
Судя по срокам и чередованию приема - мы не можем сейчас с точностью отследить эффективность базиса. Нельзя так судить «эта комбинация помогала, а эта нет» - чтобы говорить об оценке эффекта у вас не должно было бы быть сопутсвующего приема гормонов, а срок прима комбинации в устойчивой дозе должен был быть не менее 12 недель.
Но сейчас первоочерёдная задача это все убрать из базиса и решить вопрос с печенью.
А начинать возврат к базису, я бы рекомендовала с метотрексата. Титровать до хорошо переносимой дозы без побочных эффектов и если эта доза не будет достигать хотя бы 20мг/Нед - потихоньку добавлять сульфасалазин с дозы 500мг/день, так же титровать. Все под очным контролем и контролем трансаминаз.
Похожие вопросы по теме
- 4 часа назад4 ответа
- 5 часов назад11 ответов
- 5 часов назад17 ответов
- 12 часов назад20 ответов