Что вас беспокоит?
Недостаток вывода жидкости из организма
Здравствуйте, Не ясно к какому врачу, тк затронуты разные области - терапия, кардиология, нефрология, эндокринология. В продолжение темы: https://sprosivracha.com/questions/2628921-vysokoe-davlenie Вкратце: В прошлом году дедушка 84года попал в больницу с сильными отёками. Перед этим у него стало повышаться давление и стало тяжело дышать ночью в положении лёжа. Оказалось, что кардио-терапия была избыточна: моночинкве ретард, бисопролол, небиволол (оба!), амлодипин, ещё что-то, итд. В больнице вывели жидкость, но дюже мощно, на выходе из больницы был слабее, чем на входе. Постоянно принимает: Эликвиз, Омник, Торвакард и инсулин тк диабет. Сейчас по кардио препаратам: - если только Небиволол - давление плавно растёт за неделю до 150-160/80; - добавляем минимальную дозу Телзап 20-40мг - сначала давление чуть падает, но потом диастолическое выравнивается на около 80ед, а систолическое растёт до 170, до 180/95, повышение дозы до 80мг ситуацию не улучшает, а скорее ухудшает. - добавляем Леркамен/Амлодипин минимум - давление резко падает до 70/130-140... но... начинают накапливаться отёки... Эти лекарства пытались подобрать полгода в оптимальном соотношении, но давление постоянно скакало! Ходили к терапевтам, кардиологам, ничего полезного-нового. В итоге вывод сейчас такой - давление, видимо, повышается из-за ХПН. То-есть при нормальном давлении 130/80 почки уже отводят недостаточно жидкости из-за диабетической нефропатии и операции на одной из почек. Поэтому организм поднимает давление, чтобы улучшить отвод жидкости. По всем предложенным врачами терапиям мы снижали давление - опять накапливалась жидкость, вот опять сильные отёки. Сейчас пытаемся выгонять жидкость при помощи торосемид 10мг + верошпирон 25мг - давление держится порядка 140/80, больше писает. Вопросы: 1) Такая картина является следствием больше ХПН или ХСН? 2) При КК~30мл сколько и каких мочегонных можно принимать? 3) Можете ли порекомендовать препараты поддержки почек при диабетической нефропатии? 4) Если днём чувствует себя более менее, только иногда немного кашляет, но ночью дышать тяжеловато - обязательно в больницу или можно снимать сильные отёки ног дома? 5) Другие предложения?
Принятый ответ
Здравствуйте Картина обусловлена сочетанием ХПН и ХСН на фоне диабета и возрастных изменений. Давление растёт компенсаторно при снижении функции почек. При КК 30 торасемид допустим до 20–40 мг/сут, верошпирон 25 мг — осторожно при контроле калия. Для поддержки почек — контроль глюкозы и давления, и также возможно по рекомендации лечащего врача добавление ингибитора SGLT2 (например, дапаглифлозин) и БРА при переносимости. Если ночью выраженная одышка и сильные отёки — лучше госпитализация, при стабильности можно лечить дома с регулярным контролем.
Алена Игоревна,
Здравствуйте, спасибо за подробный ответ. Уточните, пожалуйста, как соотнести Калий с дозой Вершпирона? Мб ещё добавить Аллопуринол? Чем в такой ситуации удерживать артериальное давление?
Здравствуйте. При приёме верошпирона на фоне ХПН важно контролировать калий: при уровне >5,0 ммоль/л дозу снижают или отменяют, при <5,0 — можно оставить 25 мг/сут, но с регулярным контролем (1 раз в 1–2 недели). Аллопуринол можно добавить при устойчиво высоком мочевой >500 мкмоль/л и отсутствии противопоказаний. Давление удерживают комбинацией БРА (например, лозартан), блокаторов кальциевых каналов (амлодипин), при необходимости — петлевым диуретиком. Выбор зависит от переносимости и уровня калия.
Принятый ответ
Добрый день.
По описанной картине, вероятно протекает смешение обоих состояний -то есть кардиореанльный синдром.
ХПН (при диабетической нефропатии+резекция почки) могут вызывать задержку жидкости и от этого повышается давление
ХСН-отеки, одышка в положении лежа вызывают перегрузку на сердце и от этого могут ухудшаться функции почек.
Мочегонные при СКФ 30мл / мин.
Торасемид 10-20мг/сут
Верошпирон 25мг -50
Держать под контролем калий+креатинин
Поддержка почек при диабетической нефропатии:
Дапаглифлозин не принимается ниже 30 СКФ
Контроль глюкозы (целевой гликированный гемоглобин менее 7-8% -БЕЗ гипогликемии.
АД не более 140 на 90 (не допускать снижение менее 120 на 70.
Торвакард-хороший препарат (Вы уже принимаете)
При ночной одышке и отеках госитализация в случае нарастания отеков, усиление одышки, снижение диуреза.
Если состояние стабильное-рекоменддуется рассмотреть с Вашим врачом усиление диуреза (повысить Торасемид до 20мг +контроль калия)
Контроль диеты-соль не более 3 г в сутки
Белок 0.8 г на 1 кг веса
Жидкость -1.5 л в сутки
Компрессионные чулки-при отеках ног.
Контроль кардиолог+нефролог
ПРи ухудшении состояния-госпитализация
Мария Александровна,
Здравствуйте, спасибо за подробный ответ. Уточните, пожалуйста, как соотнести Калий с дозой Вершпирона? Мб ещё добавить Аллопуринол?
Мария Александровна,
В такой ситуации каким препаратом удерживать артериальное давление?
Верошпирон это калийсберегающий диуретик, при ХПН (СКФ 30) высокий риск гиперкалиемии.
(Особенно на фоне диабета + Эликвис)
Про соотношение:
Калий в норме 4.0-5.0
Верошпирон 25-50мг/сут допустим , но контроль каждые 5 дней.
Калий 5.1-5.5
Рассматривается снижение дозировки до 25 мг через день или отмена.
Увеличение выводящие калий Дикретики:
Торасемид 10-20мг
Если калий более 5.5
То рассматривается срочная отмена Верошпирона. И прием петлевых диуретиков:
Фуросемид
Торасемид в повышенной дозе.
Если калий ниже 4.0, то рассматривается увеличение Верошпирона до 50 (но строго под контролем врача)
Аллопуринол снижает мочевую кислоту, в Вашем случае пока явных показаний нет .
(В случае, если нет подагры, гиперурикемии, с риском нефропатии)
Его прием рассматривается при повышении мочевой кислоты от 500 и при признаках поражения почек.
При ХПН дозу Аллопуринола обычно снижают до 100 (это и то максимальная дозировка) в сутки.+контроль креатинина.
Удержание давления:
Рассматривается прием базовых препаратов (с врачом Вашим)
Как Небиволол 5-10мг (основной препарат)
Телзап 20-40мг (при росте АД возможно и Лозартан 50мг)-он сильнее снижает белок в моче.
Если ад не контролируется, то уже обсуждается прием Амлодипина 2.5-5мг (но может увиливать отеки) и тогда подбирается Леркамен 5-10мг (реже вызывает отеки).
Торасемид +Верошпирон для разгрузки сердца+почек.
Мария Александровна,
Благодарю за разъяснения. Есть отёки ног, отёк брюшной полости. Ночью тяжело лежать, мешает дыханию, спать не может. Диуретики Торасемид+Вершпирон дали заметный эффект в первые 3 дня - увеличился отток мочи. Но последние 2 дня отток мочи малый. Такое впечатление, что накопившиеся отёки "сходить не торопятся". Актуальны ещё какие-то анализы? Имеет ли смысл поднимать дозу диуретиков, если отток мочи стал меньше, чем в начале приёма диуретиков?
Уменьшение диуреза на фоне приема диуретиков могло возникнуть из-за того, что прием в первые дни-может возникать выведение свободной жидкости.
Далее отечная жидкость из тканей (особенно при асците+периферических отеках) перераспределяется медленно и мочегонные могут уже не так работать.
Причиной может быть резкое обезвоживание , электролитный дисбаланс, адаптация к мочегонным.
Эффективно было бы проверить :
Электролиты- Na, K, Cl
Креатинин+мочевина
Альбумин крови (если менее 35г/л) отеки будут хуже уходить.
ОАМ
Следить за объемом суточной мочи (если менее 800-это опасно)
С диуретиками (при нормальных анализах и сохранении отеков)
Рассматривается увеличение Торасемида до 20-40мг/сут
+Гипотиазид 12.5 мг с утра
Верошпирон остается 25 при калии меньше 5.0
Если эффект недостаточен или повышается креатинин:
Рассматривается переход на Фуросемид 40-80мг в/в (в стационаре)
Если асцит+гипоальбуминемия:
Альбумин в/в 10-20% (в стационаре)+диутеритики.
Если диурез менее 500 в стуки + нарастание отеков, одышка в покое (не только ночью), спутанность сознания, калий более 5.5-то сразу же обращение в больницу
Мария Александровна,
Огромная благодарность вам за столь подробный ответ!
Может быть Вы могли бы оценить ещё один фактор в данной клинической картине - приём по диабету препарата Форсига: Дапаглифлозин - мощный (константа ингибирования (Кi) 0.55 нМ), селективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2). Ингибирование SGLT2 дапаглифлозином вызывает снижение реабсорбции глюкозы из клубочкового фильтрата в проксимальных почечных канальцах с сопутствующим снижением реабсорбции натрия, приводя к выведению глюкозы почками и осмотическому диурезу. Таким образом, дапаглифлозин увеличивает доставку натрия к дистальным канальцам, что усиливает канальцево-клубочковую обратную связь и снижает внутриклубочковое давление. Это в сочетании с осмотическим диурезом приводит к уменьшению перегрузки объемом, снижению артериального давления и уменьшению преднагрузки и постнагрузки, что может оказывать благоприятное влияние на ремоделирование сердца и сохранять функцию почек.
То есть не может ли Форсига, снижая осмотическое давление в почках - снижать-мешать выводу жидкости из организма??
Дапаглифлозин при ХСН и ХПН:
Вопрос об осматическом диурезе - блокирует SGLT2 , после глюкоза и натрий выводятся с мочой и возникает лёгкий мочегонный эффект примерно 300мл/сут.
Это не петлевой диурез-жидкость выходит медленнее. (Но стабильности больше).
По поводу снижения внутриклуб.давления:
Возникает уменьшение гиперфильтрации в почках, на фоне этого происходит замедление самой нефропатии .
СКФ это не снижает резко, но диурез уменьшает.
На отеки в первые дни приема может оказывать сильнее эффект, после-эффект на диурез возникает мягче.
+не вызывает отеков ( в отличие от гипотиазида при ХПН)
Форсига мешает выводу жидкости?
Напрямую не мешает, но при ХПН (когда СКФ менее 30) эффективность может снижаться.
Если нет признаков у дедушки гиповолемии-то есть головокружении, сухости во рту, рост креатинина -то Форсига не виновата.
Проблема может быть на фоне того, что жидкость в тканях может плохо возвращаться а сосуды , либо при интенсивной нагрузки на почки, что они могут не справляться.
С Форсигой: если СКФ более 30 и нет гиповолемии, то рассматривается продолжение приема для защиты сердца и почек.
Рассматривается с врачом прием петлевых диуретиков.
Если СКФ менее 30 и есть гиповолемия, то рассматривается временная отмена Форсига , так как эффективность будет минимальна.
Если диурез снизился, несмотря на Форсига и петлевые диуретики, то рассматривается с врачом Вашим комбинация Торасемид и Гипотиазид.
При асците в стационаре Лапароцентез+альбумин.
При гипоальбуминемии: инфузии альбумина под контролем врача
Мария Александровна,
После приёма после завтрака или после ужина Торасемид 10мг + Верошпирон 25мг через 1-2ч и далее ешё 3-4ч - слабость и гипоксия что аж отрубает, тяжесть дыхания, давление вверху живота. Через 6-7ч эффект негативный спадает, состояние становится активнее, но также падает вывод мочи. Было так уже несколько раз. От какого из этих препаратов мб такой эффект? Как скорректировать терапию от отёков?
Добрый день.
Причиной может быть избыточный диурез, от него гиповолемия+электролитные нарушения.
Торасемид это петлевой диуретик, действует быстро.
В течение 2х часов может снизить резко ОЦК
Верошпирон-калийсберегающий, но не вызывает резкого диуреза.
Могла возникнуть такая ситуация:
Торасемид вызвал мощный вывод жидкости и падение ОЦК-от этого могло возникнуть снижение кровоснабжения почек и мозга-от этого слабость, гипоксия, давление в животе.
Через 6ч организм частично компенсирует потерю жидкости, но избыточная доза уже могла повлиять на работу почек и возникнуть падение диуреза.
При такой картине с врачом рассматривается снижение Торасемида до 5мг утром или переход на Фуросемид 20
Верошпирон принимается отдельно (как вечер)
Контроль диуреза, если за первые 4ч выделяется более 500мл-это слишком высокая доза.
Рассматривается дополнение Элеутерококка
Контроль электролитов-каий, натрий.
При их недостатке подключается дополнительная терапия.
Диуретики должны разгружать постепенно, а не резко
Мария Александровна,
Большое Вам спасибо!
Видимо по этой же причине, когда в прошлом году попал в больницу с сильными отёками - через 2 дня еле говорил, постоянно отключался - тк вкалывали большие дозы диуретиков. :\
А подобрать заранее оптимальную дозировку возможностей., видимо, ещё нету.
Бедненькие человечки, всё так сложно.
Да, к сожалению , у пожилых людей с ХПН и ХСН , диабет прием диуретиков это вечная борьба с рисками.
Либо не хватает, либо много.
Лучше стараться придерживаться медленной , но стабильной разгрузки , чем резкой с последующим коллапсом .
Вашему дедушке повезло, что Вы так внимательно относитесь к его здоровью.
Желаю дедушке поскорее выздороветь и уже остаться на стабильной терапии, без рисков
Мария Александровна,
И повезло с Вами!
(｡•́‿•̀｡) ❤
Спасибо Вам большое за теплые слова ❤️
Мария Александровна,
Отёки в ногах чуть уменьшились, но пока немного. Отёк в складке кожи живота сошёл. А вот брюшная полость сильно надутая и давит на органы. Как-то можно это улучшить-облегчить? Или только проколом в больнице? Или просто терпеть пока неделю-две будут снижаться отёки?
Принятый ответ
Здравствуйте. 1. сочетание хронической почечной недостаточности и сердечной недостаточности - на фоне диабета в первую очередь и трофических изменений в силу возраста. Давление растёт компенсаторно при снижении функции почек. 2 При КК 30 рекомендую рассмотерть Торасемид допустим до 20–40 мг в сутки. Калийсберегающие - не рекомендую из-за возможного накопления калия. Мониторинг давления, глюкозы. 4 Если ночью выражена одышка и сильные отёки рекомендую стационар, если нет - то можно лечить дома с регулярным контролем. 5. Кудесан по 20 капель утром. Это коэнзим Q10 - антиоксидантное средство. Оказывает кардиотоническое, кардиопротекторное, адаптогенное и иммуностимулирующее действие. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Михаил Николаевич,
Может быть Вы могли бы оценить ещё один фактор в данной клинической картине - приём по диабету препарата Форсига: Дапаглифлозин - мощный (константа ингибирования (Кi) 0.55 нМ), селективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2). Ингибирование SGLT2 дапаглифлозином вызывает снижение реабсорбции глюкозы из клубочкового фильтрата в проксимальных почечных канальцах с сопутствующим снижением реабсорбции натрия, приводя к выведению глюкозы почками и осмотическому диурезу. Таким образом, дапаглифлозин увеличивает доставку натрия к дистальным канальцам, что усиливает канальцево-клубочковую обратную связь и снижает внутриклубочковое давление. Это в сочетании с осмотическим диурезом приводит к уменьшению перегрузки объемом, снижению артериального давления и уменьшению преднагрузки и постнагрузки, что может оказывать благоприятное влияние на ремоделирование сердца и сохранять функцию почек.
То есть не может ли Форсига, снижая осмотическое давление в почках - снижать-мешать выводу жидкости из организма??
повтор
для поджелудочной железы нужен прием препарата Дибикор на 2-3 месяца.
Похожие вопросы по теме
- 26 Декабря 20161 ответ
- 11 Сентября 20207 ответов
- 29 Июля 202122 ответа
- 6 Декабря 202115 ответов