Что вас беспокоит?
Плоскоклеточный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Вопрос по тактике лечения.
Здравствуйте уважаемые доктора! По данному вопросу уже получали здесь консультацию. Ссылка на вопрос: https://sprosivracha.com/questions/3412036-opuhol-pryamoy-kishki-nuzhna-konsultaciya-po-taktike-lecheniya Как и рекомендовали, решили незамедлительно начать химиолучевую терапию у себя в регионе (Вологодская область). Возникли проблемы, недостаточный уровень лейкоцитов и гемоглобина. С лейкоцитами все быстро пришло в норму, а с гемоглобином не все так быстро. Актуальные анализы от 29.07 прилагаются на Яндекс диске. (Гемоглобин 98 г/л, норма 110-160, Ферритин 855,3). Назначили препараты для повышения уровня гемоглобина. Так как бесплатный препарат имеет более низкую эффективность, то было рекомендовано покупать более эффективный препарат для капельниц за свой счет (а также специальное протеиновое питание), что и было сделано. В общем целом с момента установления диагноза прошло больше месяца. С момента официального обращения в онкологический диспансер как минимум месяц. Только вчера 29.07 была сделана разметка на теле для проведения лучевой терапии. Радиолог после разметки сказал что ему требуется от 3 до 5 рабочих дней для оценки рисков ( что они это не могли сделать раньше, пока пациент поднимал гемоглобин, как минимум две недели). Зачем затягивать время!? Ошиблись в установлении стадии, в официальном заключении указали 4, на словах 2-3. Потом когда им на это указали признали свою ошибку, дескать на словах было верно, просто в заключении не исправили. Лучевую терапию назначили в комплексе с таблетированным препаратом. Дескать сначала всегда так делают, сначала курс в таблетках а потом только капельницами. Это вроде так по стандарту положено. А теперь вопросы к Вам уважаемые доктора: 1. Лучевая терапия + первый курс химии таблетками а не капельницами это стандарт или нет? 2. Начинать рассчитывать риски лучевой терапии спустя месяц после обращения это норма? 3. Вообще что по этому поводу Вы, уважаемые доктора думаете, какую тактику поведения советуете? Выполнять все предписания диспансера? Или на данном этапе действия коллег кажутся Вам не совсем логичными? Заранее благодарны за ответы. Ссылка на предыдущий вопрос по теме: https://sprosivracha.com/questions/3412036-opuhol-pryamoy-kishki-nuzhna-konsultaciya-po-taktike-lecheniya Ссылка на Яндекс диск: https://disk.yandex.ru/d/tu-IgrZHDJX1gQ
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте
При гемоглобине более 90 лечение начинать можно, в том числе химиолучевую терапию. Чтобы поднять гемоглобин нужно начать введение стимуляторов эритропоэза-эритропоэтин альфа или бетта+препараты железа, оценить показатели витамина В9, В12.
1. Лучевая терапия + первый курс химии таблетками а не капельницами это стандарт или нет?
При Данной стадии и локализации да, лечение начинают с химиолучевой терапии , химиотерапия не проводится на первых этапах она идет либо после лучей либо уже после операции, если химиолучевая не полностью воздействует на клетки
2. Начинать рассчитывать риски лучевой терапии спустя месяц после обращения это норма?
Разметку делают уже в момент поступления в стационар на проведение ХЛТ , не совсем понятно о каких рисках говорит врач
3. Вообще что по этому поводу Вы, уважаемые доктора думаете, какую тактику поведения советуете? Выполнять все предписания диспансера? Или на данном этапе действия коллег кажутся Вам не совсем логичными?
Если лечение уже планируют начинать и стоит подождать 3-5 дней ничего страшного не случится, быстрее уже точно нигде не начнут лечение, если будут и дальше затягивать нужно брать письменное обоснование таких действий
Юлия Бабековна, здравствуйте!
Спасибо Вам за развернутый ответ.
По поводу каких то рисков, действительно не понятно тогда.
Принятый ответ
При проведении лучевой терапии в данной области могут появляться такие осложнения как проктит, колит, развитие свищей и другие изменения связанные с воздействием лучей, но чаще всего для оценки требуется не так много времени. Возможно есть другие причины , о которых Вам не сообщили
Здравствуйте.
С Вашей ситуацией в целом ознакомился
Я врач-радиотерапевт-онколог, занимаюсь в том числе лечением злокачественных опухолей анального канала.
Стандартом лечения, по радикальной программе, это курс химиолучевой терапии на фоне применения химиотерапевтических препаратов таких как цисплатин (вводится в/в капельно в первый день, далее раз в 28 дней) + химиопрепарат капецитабин принимается таблетировано, в среднем 5-6 таблеток в сутки (расчет индивидуальный), применяется строго в дни лучевой терапии. Средняя очаговая доза на первичную опухоль 54-58 Грей.
В отношении начало лечения, текущие цифры гемоглобина не являются противопоказанием. Лечение в подобных ситуациях начинают на фоне введение препаратов железа или эритропоэтина.
Василий Михайлович, здравствуйте!
Спасибо большое за четкий существенный ответ.
Тогда мне не понятна логика действий радиолога?
Делать разметку а потом отпускать пациента до достижения более высоких показателей гемоглобина, включая 3-5 рабочих дней для оценки рисков???
Перед началом лучевой терапии, проводится топометрия или КТ- разметка, на аппарате КТ, выглядит как КТ органов малого таза.
Далее уже, по этому "свежему" КТ, врач проводит оконтуривание мишени, для проведения непосредственно лучевой терапии, далее медицинские физики проводят расчет по предложенному врачом-плану. На это как раз и требуется в среднем 3-5 дня. Все индивидуально, зависит от сложности ситуации.
А затем уже как все со стороны врача и физика будет готово, можно начинать лучевую терапию.
В отношении достижения показателей гемоглобина, повторюсь.
Если сейчас значения гемоглобина сохранятся на тех же значениях, то начало химиолучевой терапии возможно.
Для поддержания показателей, безусловно продолжайте прием препаратов железа.
Василий Михайлович, спасибо за развернутый ответ! Нет ли у Вас ссылки на нормативно -правовой акт по поводу показаний и противопоказаний к ХЛТ? Что бы было что предъявить при необоснованном или надуманном отказе.
Принятый ответ
В отношении показаний, противопоказаний к видам лечения, врачи придерживаются клинических рекомендаций. Учитывая что лечение комбинированное, сочетание химиотерапии и радиотерапии, то определяем наличие показаний, противопоказаний к каждому из вариантов. Потому что, действительно бывают ситуации, когда изначально планировалось химиолучевое лечение, но проведение химиотерапии противопоказано и используется тот же самый протокол лечения, но только в виде лучевой терапии.
Это определяет непосредственно лечащий врач.
Повторюсь, в Вашей ситуации, вполне возможно проведение химиолучевого лечения, если показатели крови будут в прежних значениях.
Здравствуйте
Помню Вашу ситуацию
1. Лучевая терапия + первый курс химии таблетками а не капельницами это стандарт или нет?
Вообще классической схемой химиолучевой терапии для рака анального канала является лучевая терапия+ 5-ФУ+Митомицин
Это базовая схема во всем мире
Но вот уже как несколько нет в РФ Митомицина нет
Купить его в России невозможно
Его обычно привозят пациенты, покупая в ОАЭ или Турции
Но есть альтернативные схемы - которые ничем НЕ уступают!
Например, схема Капецитабин (таблетки) и Цисплатин
Цисплатин вводится в 1 и 29-й дни лучевой терапии в вену
А Капецитабин принимается ежедневно дважды в день
Это тоже стандарт и ничем не уступает классическому Митомицину+5-ФУ
Поэтому тут вопросов нет
2. Начинать рассчитывать риски лучевой терапии спустя месяц после обращения это норма?
Если честно, не совсем понимаю, о каких расчетах рисков идет речь!
Выполняют топометрию (разметку), оценивают свежие анализы и приступают к лечению
Все
Ни больше, ни меньше
3. Вообще что по этому поводу Вы, уважаемые доктора думаете, какую тактику поведения советуете?
Что касается ситуации с гемоглобином - то цифра 98 г/л - НЕ противопоказание к старту ХЛТ!
Выше 90 г/л - проведение уже допустимо
Еще есть один нюанс - повышен ферритин
То есть анемия НЕ железодефицитная
И прием препаратов железа противопоказан!!!!
Анемию с высоким ферритином можно скорректировать только препаратами эритропоэтинов! Не железом
Владислав Анатольевич, здравствуйте!
Спасибо за четкий практический ответ.
По ферритину из сети:
"Повышенный уровень ферритина на фоне приема препаратов железа при низком гемоглобине возможен. Это связано с тем, что ферритин - это белок, который запасает железо в организме, и его уровень может повышаться при приеме препаратов железа, даже если гемоглобин еще не достиг нормы. ",
"Повышение ферритина на фоне приема препаратов железа при низком гемоглобине является ожидаемым, но важно исключить другие причины повышения ферритина, такие как воспаление."
"Да, так как ферритин в данной ситуации отражает не запасы железа, а воспаление и онкопроцесс."
Да и по началу ХЛТ. Тут Ваш коллега пишет что после топометрии и разметки физики должны поработать, как раз 3-5 дней.
Как все это в кучу собрать, при том оперативно?
если анемия обусловлена не дефицитом железа - а самим онкопроцессом (а так очень часто бывает) - то приемом препаратов железа можно только навредить - особенно внутривенными формами
Эритропоэтины гораздо безопаснее в этой ситуации
Да, вас понял. Но что посоветуете в данной ситуации? Показать Ваш ответ в диспансере? Эритропоэтины, покупать, и какие конкретно? Или что то должны предоставить в диспансере? Как быть в практической плоскости?
эритропэтины в диспансере не предоставляют
их выписывают онкологи амбулаторно (или терапевты)
по поводу начала лучевой терапии - да, 3-4 дня - после топометрии и лечение начинается
не 2 недели и не месяц!
смотря что подразумевается под фразой "рассчитывать риски лучевой терапии"
если это начало лечение после топометрии через несколько дней это норма
это не рассчитывание рисков
это оконтуривание - то есть выделение зон облучения
Владислав Анатольевич, спасибо огромное за помощь!
Принятый ответ
Удачи Вам! Все должно получиться!
И самое главное - текущий гемоглобин позволяет начинать лечение
Если после топометрии все будет готово - то текущий анализ не повод отсрочить лечение
Всего Вам доброго, крепкого здоровья!
Здравствуйте
1. Лучевая терапия + первый курс химии таблетками а не капельницами это стандарт или нет? Первичная химиолучевая терапия проводится с таблетированными цитостатиками чаще всего это капецитабин или производные 5-фторурацила.
2. Начинать рассчитывать риски лучевой терапии спустя месяц после обращения это норма? Не совсем понятно о каких расчетах идет речь при поступление проводят разметку и оценивают показатели крови больше ничего не требуется.
3. Вообще что по этому поводу Вы, уважаемые доктора думаете, какую тактику поведения советуете? Выполнять все предписания диспансера? Или на данном этапе действия коллег кажутся Вам не совсем логичными? Гемоглобин более 90 не является противопоказанием к проведению лечения. Учитывая высокий ферритин препараты железа не назначают в такой ситуации рекомендуется введение эритропоэтинов. Если с лечением будут и дальше затягивать то рекомендуется обратится к администрации мед учреждения.
Рустам Гамирович, здравствуйте!
Спасибо за консультацию.
Пожалуйста. Всего вам хорошего.
Похожие вопросы по теме
- 5 Марта 202136 ответов
- 17 Марта 20213 ответа
- 2 Июня 202114 ответов
- 18 Июня 202119 ответов