Что вас беспокоит?
Прошу проконсультировать по возможности повторного назначения антибиотика Завицефта.
Прошу внимательно посмотреть приложенный эпикриз. Мама лежит в коме/ВС уже 2 месяца, подхватила пневмонию, СРБ вскочил больше 300. Назначили антибиотик дорогой антибиотик завицефта в областной больнице. После недели (07.10.25 по 13.10.25) его применения СРБ (реактивный белок) упал с 373 мг/л до 69,5 мг/л. Дозировка – 2,5 мг, состояние улучшилось. После его отмены и возврата на Имипенем+Циластатин СРБ вновь повысился до 330 мг/л за 4 дня (14-17.10.25). На 20.10.25 СРБ составляет – 350. Сейчас на перевели (по факту выкинули) в районную больницу, где минимум лекартсв. Планируем сами купить завицефту, но до конца не уверены в этом, в продолжительности курса и моменте его окончания. ВНИМАНИЕ! Я понимаю, что нельзя ничего самостоятельно назначать, принимать и т.д., особенно учитывая, что после этого антибиотика у мамы вроде как появилась Тромбоцитопения. НО - в новой больнице нет пульмонлога - нет возможности сделать микробиологическое исследование - состояние мамы при этом ухудшается - не кому по сути проконсультировать Прошу подскажите по эпикризу: 1. Есть ли основания для возврата к завицефте? 2. Какой курс? 3. Что нужно сдать, чтобы подтвердить назначение? Только микробиологическое исследование? 4. Какая может доп. информация нужна, чтобы понять, что возврат к лекарству оправдан. 5. Как понять, когда отменять курс? Его в Туле отменили, когда СРБ вернулся к 70 Мы постараемся предоставить всю необходимую информацию, пожалуйста подскажите, что сделать или к кому можем обратиться в наших условиях.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации пульмонолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте. Такие препараты назначаются по решению врачебной комиссии или рекомендации клинического фармаколога по результатам посевов крови, мочи, мокроты на стерильность, микрофлору.
СРБ может также повышаться при Clostridium difficile-ассоциированная диареей, связанной с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile.
Тогда возвращение к Завицифте нецелесообразно.
Так как общий белок, альбумин, лейкоциты, тромбоциты значимо снижены, антибиотики будут плохо работать, резервы организма истощены.
В таких случаях рекомендуют поднимать эти показатели компонентами крови (свежезамороженная плазма, тромбоциты, альбумин).
Екатерина Сергеевна, врачебной комиссии нет, фармаколога нет. Скажите пожалуйста насколько серьезен может быть вред, если антибиотик все же будет применен неоправданно?
Осложнения Clostridium difficile-ассоциированная диареи:
-токсический мегаколон (острое расширение толстой кишки), при котором кишечник перестаёт нормально сокращаться, накапливает газы и содержимое, стенки становятся тонкими и уязвимыми, в тяжёлых случаях это может закончиться перфорацией кишечника и перитонитом.
-сепсис — системная воспалительная реакция, которая может привести к отказу органов,
-рецидивы — каждый новый рецидив может протекать тяжелее предыдущего. Это связано с нарушением микробиоты после лечения, повторным приёмом антибиотиков, особенно широкого спектра, сниженным иммунитетом, особенно у пожилых, онкологических пациентов, пациентов на ИВЛ, после тяжёлых операций.
Врачебная комиссия есть в каждом медицинском учреждении, стационаре, состоит из лечащего врача, заведующего отделения, заместителя главного врача по медицинской части, иногда профильных узких специалистов или клинического фармаколога.
Здравствуйте, Святослав.
1.16.09 у мамы в отделяемом трахеи нашли синегнойную палочку и клебсиеллу, однако рентгенография ОГК была в норме. От 30.09 у мамы на УЗИ плевральных полостей признаки гидроторакса и на КТ ОГК от 03.10 признаки пневмонии ( матовое стекло). Тогда лечение Завицефтой было оправдано ( найдена синегнойная палочка и клебсиелла). Но в настоящее момент скорее всего нет, т к выявлена Cl difficile, которая как раз образовалась на ослабленный организм после мощного антибиотика Завицефта.
2. В настоящее время показано лечение Ванкомицином, в последнем микробиологическом исследовании до сих пор сохраняется синегнойная палочка и клебсиелла. Я бы порекомендовала подключить Бианем 600 мг ( резервный из класса имипенемов).
3. Показано лечение анемии, т к на низкий гемоглобин присоединяется вся внебольничная флора. Лучше сделать гемотрансфузию ( плазма крови).
С уважением, Новикова ТА
Татьяна, большое спасибо!
1. Cl difficile у ней выявили еще 01.10.25 (за неделю до завицефты, но тогда был имипенем и другие АБ), подозрения были еще 24.09.25. Тогда гастроэнтеролог в т.ч. прописал ванкомицин 500 мг 4 р.д. в теч. 14 д., но я не вижу в эпикризе, чтобы его давали. Выполняли другие назначения: Энтерол, Бифидумбактерин, Смекта - эта тераия продолжается до сих пор. (13-15 стр. эпикриза)
Она недостаточная? Актуальна ли тогда дозировка указанная 24.09.25?
2. Прикрепил расшифровку свежего КТ легких: посмотрите пожалуйста. В частности, в заключении указано, что пневмония в стадии разрешения: это же хорошо, да?
Как я понимаю анти-бактериальная терапия сделала свое дело и сейчас организм будет, насколько это возможно, восстанавливаться.
Выходит, в таком случае завицефта, видимо, точно пока не нужна и лучше, например, пропить альбумин и т.д. (советовали ваши коллеги).
Отмечу также, вне зависимости от завицефты я продолжают давать бесиптол и имипенем по назначению областной больницы.
Добрый вечер, Святослав! Извините за поздний ответ.
1. Ванкомицин - препарат первой лини и при лечении Cl difficile, дозировка 2000 мг/ сутки - верная ,остальная терапия ( смекта и др) - это симптоматическая, она не устранить клостридиальную инфекцию. Ванкомицин должны были давать маме, т к он есть в протоколе.
2. На Кт действительно признаки разрешения "матового стекла', однако есть внутригрудная лимфаденопатия ( увеличение лимфоузлов) + экссудативный двусторонний плеврит, что требует пункции. Но в условиях комы, на ослабленный организм ( есть риски занесения инфекции)риск превалирует пользу, поэтому нужны диуретики под контролем креатинина и каля крови ( это решает врач стационара).
Действительно, учитывая разноплановую динамику на Кт ( разрешение матового стекла + лимфаденопатия+ гидроторакс) не требуется введение Завицефты, однако нужна гемотрансфузия, белковая поддержка ( альбумин).
Татьяна, большое спасибо! А применение одновременно бесиптола 480 и имипенема не мешает ванкомицину? типа слишком много АБ терапии... я просто сам не понимаю, почему ей его не давали и сейчас в районной больнице тоже он у них есть, но не применяют, хотя гастроэнтеролог уже давно назначил.
Принятый ответ
Не за что! Ванкомицин сам по себе нефротоксичный ( токсически влияет на почки) и ототоксичный ( влияет на слух). Его применение одновременно с др антибиотиками невозможно, т к всё вместе разрушит почки. Возможно его не стали вводить из-за того, сто начали завицефтой лечить пневмонию.
Но сейчас когда идёт более менее положительная динамика его можно ввести, только на время его введения отменить др. антибиотики. После снова продолжить лечение имипнемами.
Очень сложно конечно решать онлайн такой трудный случай, не видя пациентки, поэтому врачи, которые лечат маму по возможности собирают консилиумы, чтобы решить, что делать дальше-то
Тем не менее ваши разъяснения очень помогли, спасибо.
Здравствуйте.
Судя по выписке, Цефтазидим принимался в одно и то же время с Фраксипарином, что могло вызвать снижение тромбоцитов. СРБ тоже может снижаться при снижении свёртываемости крови.
Для смены альтернативных антибиотиков обычно в больнице назначают ВК в составе заместителя главного врача (нас.мед), заведующего отделением реанимации, терапии(состав комиссии может быть разный). Консультацию клинического фармаколога можно получить из Республиканского центра по видеоконференции.
СРБ может повышаться как из-за побочных явлений длительного приема антибиотиков ( псевдомембранозный колита), нарушения свёртываемости крови. Важно при смене антибиотика оценить и клеточный состав крови (лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ).
На рентгенограмме 13.10 в выписке отмечается гидроторакс с 2х сторон. На УЗИ до 550мл жидкости.
Количество жидкости более 500мл обычно требует проведения плевральной пункции.
В последнем исследовании отделяемого трахеи в выписке все ещё определялась синегнойная инфекция, поэтому, конечно важно оценить в динамике результат посева. Возможно есть вариант обговорить обследовать материал, собранный в реанимации, методом посева в лаборатории другой больницы.
При псевдомембранозный колите дополнительно назначают антибиотик Ортоцид или Ванкомицин.
Виктория, спасибо!
1. Сейчас против тромбов ей дают гепарин, наматывают бинты в дневное время и держат ноги на возвышенности (подушке). При таком раскладе возвращение к Цефтазидиму также может спровоцировать понижение тромбоцитов?
2. Прикрепил расшифровку свежего КТ легких: посмотрите пожалуйста. В частности, в заключении указано, что пневмония в стадии разрешения: это же хорошо, да?
Что посоветуете в таком случае? Сосредточиться на восстановлении сил (альбумин, плазма, усвоение питания)?
1. При исследованииях и сранвительной оценки эффективности применения Фраксипарина форте и нефракционированного гепарина -Фраксипарин показал более эффективный контроль над реологией крови благодаря своему пролонгированному действию, возможно с этим саязнано снижение тромбоцитов, так как тромбоцитопения в побочных явлениях указано и и Имипенема тоже, так же как и у Цефтазидима.
2. Файл пока не прикрепился, если воспалительный процесс в легкх в стадии разрешения, в таких случаях необходимо искать причину роста СРБ - анализ повторить на свертываемость, УЗИ вен нижних конечностей повторить, анализ мочи, ЭЗО сердца.
Конечно, для восстановления сил в таких случаях стараются назначать Липофундин, Аминоплазмаль и аналоги
Прошу прощения, сейчас добавил файл
То есть я правильно понимаю - причина роста СРБ не в лекгих, если пневмония в стадии разрешения?
Вообще воспаление легких в стадии разрешения - это хорошо, идет рассасывание пневмонии, но описана отрицательная динамика (особенности - ухудшение картины указано), судя по всему - ухудшение идет по гидротораксу, из-за чего может расти СРБ. 50мм жидкости, по калькулятору гидроторакса - это 642.6 мл – объем выпота, при скоплении жидкости более 500мл рекомендуют проведение плевральной пункции с целью эвакуации жидкости из плевральной полости. Дополнительно в таких случаях рекомендуют провести- цитологию плевральной жидкости и анализ ее на посев на флору.
Понял, большое спасибо!
Ситуация сложная, конечно, именно поэтому в выписке из областной больницы - несколько консилиумов, консультаций смежных врачей. По КТ мозга тоже описал рентгенолог отрицательную динамику, если есть возможность организовать консультацию повторную невропатолога в районной больнице, возможно по ВКС, тоже в таких случаях назначают. Невропатолог смжет оценить в чем именно заключается отрицательная динамика. Если, например, невропатолог назначит Диакарб, то он хорошовыводит жидкость и ту, которая скапливается в ЦНС, и в плевральной полости тоже.
Виктория, большое Вам спасибо! Все разъяснили, подожду тогда ответа Татьяны на КТ и закрою вопрос.
Единственное - как я понимаю из-за тромбоцитопении мы сейчас не можем делать плевральную пункцию? Сначала поднимаем тромбоциты и потом уже пункция, нам поэтому например не поставили гастростому пока, хотя она уже показана.
Принятый ответ
Да, вполне возможно, что из-за тромбоцитопении могут откладывать проведение плевральной пункции, риски по кровотечению есть в таких случаях.
Похожие вопросы по теме
- 1 Ноября 202134 ответа
- 12 Октября 20224 ответа
- 1 Ноября 202210 ответов
- 7 Мая 20231 ответ