Что вас беспокоит?
Температура 38.5-39.9 уже 3 месяца, С-реакт белок 312, лихорадка неясного генеза
Здраствуйте. У отца (56 лет) поднялась температура 23 августа и на сегодняшний день(21 ноября) она не уходит, сбивает Нимикой, эффекта хватает до 10-11 часов, далее поднимается до 39.9 (бывало и выше). Все эти три месяца пытаемся выяснить причину температуры - безрезультатно. Делали и МРТ(головного мозга) и КТ ( спиральная КТ грудной полости, КТ органов таза у мужчин, КТ органов брюшной полости, КТ забрюшинного пространства, КТ головного мозга, КТ органов грудной полости с внутрвенным болюсным контрастированием), УЗИ (Вен нижних конечностей, ЭХОкГ, узи брюшной полости (комплексное), узи плевральной полости, узи щит железы,), ФГДС, Колоноскопию. Проводили цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма). Брали кровь на ревматоидный фактор, на обнаружение LE-клеток, на уровень простатспецифического антигена общего в крови, на волчаночный антикоагулянт + другие анализы крови (более распространённые). Д-димер 460 (при норме до 250), С-рективный белок с 17.09 до 18.11 вырос с 96.6 до 312.7. Все анализы прикрепила. Также сейчас сдали но еще ждем результата на "АТ к двуспиральной ДНК (кол. IgG)", "АТ к миелопероксидазе (анти–МПО)", "Антинуклеарный фактор на клеточной линии HЕp-2 с определением 6 типов", "АТ к протеиназе-3 (анти-ПР-3)". Из жалоб: есть проблемы с венами на ногах (есть узи в прикреплении) и кашель (курильщик со стажем более 40 лет). Когда начинали обследование, думали что температура из-за кашля, сдавал анализы в тубдиспансере - все в норме. По результатам многочисленных обследований обнаружили ТЭЛА мелких ветвей легочных артерий (обследование 12 ноября) - лечение 4 укола гепарина в день. Температура при назначенном лечении не меняется, СРБ продолжает расти. Других заболеваний выявить не могут. Помогите пожалуйста: что еще можно проверить? Какие анализы сдать? Человек за три месяца изрядно устал переносить такую высокую температуру на ногах. Диагноз на сегодня (уже 3 месяца): лихорадка неясного генеза
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Понимаю ваши переживания. По вашему описанию уже проведен огромный объем обследований, и то, что не выявлено онкологии, туберкулеза, массивной инфекции или гнойных очагов, является важным, но не объясняет стойкое повышение температуры и рост СРБ. Учитывая данные, выделяются несколько направлений, которые в такой ситуации рассматривают в первую очередь. Лихорадка длительностью более трех недель при нормальных визуализирующих исследованиях и прогрессирующем СРБ может быть связана с воспалением сосудов. Высокий СРБ при чистых КТ и отсутствии явного очага характерен именно для системного васкулита, особенно если есть изменения в венах ног и ситуативная ТЭЛА мелких ветвей. Назначенные анализы на анти нейтрофильные антитела как раз направлены на исключение таких состояний.
Второе направление это скрытые инфекции. Иногда они не видны на обычных обследованиях, поэтому могут потребоваться посевы крови, расширенные анализы на грибковые инфекции и ПЭТ КТ.
Третье это иммунные и ревматологические заболевания, которые вначале проявляются только температурой. Повышение Д димера и наличие мелкой ТЭЛА могут быть следствием системного воспаления, поэтому важно исключить тромбофилию и аутоиммунные причины. Сейчас важно дождаться результатов специфических анализов, которые покажут, есть ли аутоиммунный механизм. Если они отрицательны, следующими шагами обычно становятся повторные посевы крови, возможно исследование на скрытую эндокринную патологию и консультация ревматолога высокого уровня.
Срочно обращаться нужно при появлении одышки, резкой слабости или выраженной боли в груди.
Анна Ивановна, огромное спасибо за обратную связь! Сдавал кровь на стерильность в СЭС 05.11 - ничего не выявлено. Только что пришел результат АТ к двуспиральной ДНК (кол. IgG) -при норме меньше 20 результат 33,4+ (сдавал в Гемотест). Можно теперь двигаться в каком-то более точном направлении?? К сожалению больше 10 файлов загружать не дает сайт, поэтому прикрепила основные.
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией. ТЭЛА мелких ветвей в сочетании с высокой стойкой лихорадкой в таких случаях требует исключения системного васкулита
В таких случаях ключевой специалист это ревматолог.
Сданные сейчас анализы это верный шаг, они обоснованы и диагностически ценны. Однако возможно ревматолог дополнит спектр
Диаскин тест выполняли, верно?
Скажите пожалуйста, в рамках пробного лечения гормональные препараты были использованы? Например, дексаметазон . Если да, расскажите какой эффект. Дело в том, что если процесс имеет аутоиммунный воспалительный характер, то гормоны обычно купируют лихорадку
Проверьте пожалуйста, анализы не погружаются
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, спасибо за обратную связь! Отец сдавал кровь на стерильность в СЭС 05.11 - ничего не выявлено (забыла в тексте это написать). Только что пришел результат АТ к двуспиральной ДНК (кол. IgG) -при норме меньше 20 результат 33,4+ (сдавал в Гемотест). Можно теперь двигаться в каком-то более точном направлении?? К сожалению больше 10 файлов загружать не дает сайт, поэтому прикрепила основные. Гормоны не использовались в лечении. Диаскин тест выполнял - все хорошо (в тубдиспансере сдавал).
Да, это важная находка.
Такие результаты требуют незамедлительной консультации грамотного ревматолога очно, так как необходимо обсуждать вопрос скв и антифосфолипидного синдрома (это объяснит ТЭЛА)
Антинуклеарный фактор ещё ждём
Антитела к кардиолипину не сдавали?
Фатима Зауровна, нет не сдавал. Да, еще должно прийти три анализа, в том числе этот фактор. Фатима Зауровна, а то что показатель "Волчаночный антикоагулянт" = 1,0 при норме менее 1,2 - это не исключает СКВ?
Нет не исключает, к сожалению
Фатима Зауровна, здравствуйте! В пятницу начали колоть дексаметозон (врачи по назначению). На сегодня температура 39, получается не помогает? Или еще мало времени прошло? Или все же это уменьшает вероятность наличия скв? К сожалению 3 анализа до сих пор ждём - еще не готовы.
Здравствуйте
Скажите пожалуйста, какая доза дексаметазона
До 72 часов ожидаем эффект при достаточной дозировке
Фатима Зауровна, 1 раз в день делают - внутривенно (со слов отца). 2 мл.
Поняла, значит 8 мг. Это маленькая доза, возможно будут наращивать Ожидаем в течение 72 часов динамику
Принятый ответ
Здравствуйте.
Хочу задать несколько уточняющих вопросов.
Накануне появления лихорадки какие провоцирующие факторы были (выезд в какие-то страны, оперативное лечение в недавнем времени, стоматологические процедуры, либо может было лечение с применением инъекционных форм, профвредность..)?
Делали ли посев крови на стерильность трехкратно, посевы мокроты, мочи на флору?
Проводилось ли чрезпищеводное ЭХО сердца для исключения вегетаций на клапанах?
Наталья Владимировна, спасибо за обратную связь!
Самое начало истории: отец заболел (кашель и температура 38), самостоятельно начал лечиться антибиотиками, полегчало, лечение забросил (курс не допил) и через дня 3ри началась вся эта история. Антибиотики врачи назначали раз 6 (не преувеличиваю), не помогает. Выезжать никуда не выезжал, все что еще написано в скобочка у вас -ничего этого не присутствовало в жизни. Кровь на стерильность сдавал 1 раз - все хорошо. Мокроту тоже на что-то проверяли, постараюсь сейчас найти и прикрепить анализ. Чрезпищеводное ЭХО - не делали, было обычное ЭХОкГ и ФГДС. Мочу на флору тоже не брали.
Спасибо за уточнение.
Тэла это следствие, нужно искать причину. В основном это проблема со сверывающей системой крови на фоне онкологии, васкулитов, аутоиммунных изменений.
Вижу , что антитела к двуспиральной днк пришли. Консультация ревматолога, для исключения системных заболеваний (скв, васкулиты).
Что касаемо простого эхо, то обычно вегетации на клапанах оно редко видит. Поэтому чрезпищеводное эхо для исключения бактериального эндокардита.
Плюс повторные посевы крови на стерильность.
Посев мочи.
Кровь на прокальцитонин, более показательный в плане бактериальной инфекции.
Что касаемо гематологии, то трепанобиопсия костного мозга для исключения онкогематологии.
Принятый ответ
Здравствуйте в подобном случае
у Вашего отца длительная высокая температура при резко повышенном С-реактивном белке, кашле и подтверждённой ТЭЛА, однако сама эмболия не объясняет такую стойкую лихорадку и динамику СРБ. При таком объёме уже выполненных обследований чаще всего причина относится к одной из трёх групп: скрытая инфекция, системный аутоиммунный васкулит или онкогематологическое заболевание. Сейчас особенно важно дождаться результатов ANCA-панели (анти-МПО, анти-PR3), ANA и анти-dsDNA, поскольку системные васкулиты нередко дают именно такую картину длительная лихорадка, высокий СРБ, поражение лёгких и отсутствие чётких изменений на обычном КТ. Также остаётся вероятность гематологической патологии, для исключения которой наиболее информативно выполнить ПЭТ-КТ всего тела, так как обычная КТ может не выявлять скрытые очаги или лимфаденопатию. В плане инфекции необходимо провести повторные посевы крови минимум 3 раза во время подъёма температуры и сделать трансэзофагеальную ЭхоКГ для исключения скрытого эндокардита. Дополнительно целесообразно проверить ферритин, белковые фракции, иммуноглобулины, ВИЧ, гепатиты. В подобных случаях причина почти всегда обнаруживается, и сейчас наиболее вероятным остаётся либо системный воспалительный процесс, либо скрытая инфекция, поэтому обследование нужно продолжить именно в этих направлениях.
Виталий Иванович, спасибо за ответ. К сожалению больше 10 файлов загружать не дает сайт, поэтому прикрепила основные. На гепатиты В, С, ВИЧ сдавал - отрицательно. Ферретин 4.7 (8.0-28.), Общий белок 68.22 (66.00 - 83.00). Только что пришел результат АТ к двуспиральной ДНК (кол. IgG) -при норме меньше 20 результат 33,4+ (сдавал в Гемотест). То, что брали мазок костного мозго и результат нормальный - это не исключает онкогематологическое заболевание? Извините, если вопрос глупый.
Ваш вопрос абсолютно не глупый. Результаты показывают: ферритин крайне низкий (4,7), общий белок в норме, а антитела к двуспиральной ДНК (IgG) повышены (33,4 при норме <20), что может указывать на системное аутоиммунное заболевание, например, волчанку.
Нормальная миелограмма не исключает полностью онкогематологическое заболевание, особенно если речь о редких или ранних формах лимфом или лейкозов; иногда требуется повторная оценка, дополнительные анализы крови, ПЭТ-КТ или биопсия лимфоузлов при подозрении.
На данном этапе сочетание длительной лихорадки, высокого СРБ, низкого ферритина и положительных anti-dsDNA больше указывает на системный воспалительный процесс или аутоиммунное заболевание, чем на скрытую онкологию. Обследование следует продолжить под контролем ревматолога и гематолога.
Виталий Иванович, спасибо большое за разъяснения - все предельно ясно. А показатель "Волчаночный антикоагулянт" = 1,0 (пр норме <1,2) не исключает волчанку? Нужно сдать еще анализ, чтобы понять волчанка это или нет?
Показатель «волчаночный антикоагулянт» в пределах нормы (1,0 при норме <1,2) не исключает волчанку, так как для диагностики системной красной волчанки ориентируются на совокупность клинических симптомов и нескольких лабораторных маркеров (anti-dsDNA, ANA, комплемент C3/C4, тромбоциты, признаки воспаления).
Чтобы подтвердить или исключить волчанку, обычно достаточно: повторного ANA-теста, anti-dsDNA, С3 и С4, общий анализ крови и мочи. Решение о дополнительном обследовании и интерпретации результатов лучше принимать вместе с ревматологом.
Принятый ответ
Здравствуйте,Екатерина.
Проведён обширный спектр обследования,это исключает очаговость воспаления,из этого можно сделать вывод ,что воспаление носит системный,аутоиммунный характер. В таком случае нужен грамотный ревматолог,возможно на базе научного центра.
В семье не было случаев аутоиммунного заболевания?
Наверняка все анализы на инфекции сдавались,но уточню. На вич, сифилис,гепатиты сдавалась кровь?
Зарина Зауровна, здравствуйте! Да, верно, кровь на перечисленные анализы брали не раз. Все анализы отрицательные. Нет, аутоиммунных заболеваний не было - поэтому и не думали, что причина может крыться в этом (анализы анти-МПО, антинуклеарный фактор на HEp-2, анти-ПР-3 все еще ожидаем, пока не готовы). АТ к двуспиральной ДНК 33,4+ (норма меньше 20).
Кроме температуры какие ещё жалобы? Или может быть были до появления температуры?
Зарина Зауровна, основное - это высокая температура. Слабость сильная - второе (еще пару недель назад двигался нормально, сейчас по максимуму находится в лежвчем положении, говорит, что тяжело ему и "лень"). Когда сбивает температуру Нимикой, бывает, что она доходит до 35,9 - тогда появляются черные точки в глазах (головных болей нет). Прикрепила свежие анализы - посмотрите пожалуйста, там зашкалил д-димер.
Похожие вопросы по теме
- 18 Июня 202111 ответов
- 14 Ноября 20214 ответа
- 5 Февраля 20224 ответа
- 8 Февраля 202212 ответов