Что вас беспокоит?
Онкобольная, температура, слабость, нет аппетита.
Здравствуйте. У меня свекровь онкобольная. Лечимся уже 10 лет. На данный момент в очень плохом состоянии. Температура к вечеру поднимается выше 38 , днем 37,3, кашель сухой не частый, в груди не болит, давление низкое 80/60 -90/60, сатурация 91, бывает снижается до 85, аппетита нет, редко жалуется на тошноту, по утрам жидкий стул.Были у терапевтов. Один говорит, что есть инфекция и надо лечить инфекцию, которая осела на сердце,какую именно не знает.Другой ставит диагноз тромбоэмболия легочной артерии. Мы не знаем кому верить и чем лечить. Могу ли я прислать последние анализы? Лечение на данный момент по диагнозу тромбоэмболия: Утро дышим беродуал и пульмикорт цефтриаксон утро вечер в/м мексидол в/в клексан в живот Ацц 3 р в день Магний на ночь Линекс ,солгар витамин с … витамин Д Сегодня добавили капельницу альбумин и внутривенно гептрал. После капельницы поднялась температура, снизилась сатурация до 83. По рекомендации врача размяли 2 таблетки Преднизолона, но мама выпила половину и ибупрофен. Спустя пару часов после капельницы состояние улучшилось, улучшился аппетит, немного прибавилось сил. Терапевт, который говорит, что инфекция, рекомендует убрать альбумин, гептрал, клексан, витамины, беродуал и пульмикорт и сменить антибиотик на таблетированный( название к сожалению не запомнила) Общий анализ крови сдавали в нескольких клиниках, кровь сворачивается
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте.
Повышение температуры, снижение сатурации, снижение артериального давления, сухой кашель могут быть симптомами воспаление легочной ткани, но также и симптомами опасного состояния - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
У онкологических пациентов риск ТЭЛА очень высок, так как опухоль повышает риск повышенной свертываемости крови, что отражается в анализах крови (повышение Д-димера, АЧТВ, ферритина).
По анализам отмечаются следующие изменения:
1. Повышены АСТ, ЩФ, ГГТ может свидетельствовать о нарушении функции печени, вероятно на фоне противоопухолевой терапии. Повышение не критично, но требует ежемесячного контроля, чтобы не было отрицательной динамики.
2. Повышение прямого билирубин может свидетельствовать о нарушении оттока желчи (обструкция камнем или повреждение печени).
3. Повышен креатинин до 94 и мочевина, показатели не критичны, могут говорить об обезвоживании на фоне температуры, нагрузке лекарствами или воспалительном заболевании.
4. Повышенные ферритин и С-реактивный белок могут указывать на:
- тяжелую стадию онкологии
- тяжелую печеночную недостаточность (печень не справляется с обменом железа)
- активном воспалительном (вероятно, бактериальном) процессе
5. Прокальцитонин 0,39 нг/мл слегка повышенный. Прокальцитонин является маркером бактериальной инфекции.
Что важно на данный момент, отталкиваясь от основной жалобы, - исключить активное воспаление в легких и ТЭЛА. Наиболее информативным обследованием будет МСКТ органов грудной клетки, при отсутствии противопоказаний с контрастированием - КТ ангиопульмонография (возможно оценить легкие и сердце, исключить жидкость в полостях, наличие или отсутствие тромба).
Принятый ответ
По лечению:
1.Клексан может быть совершенно целесообразен в данной ситуации, отталкиваясь от показателей коагулограммы и риска повышенной свертываемости крови.
2. Антибиотик может быть назначен при определении очага воспаления:
- в легких (по КТ). другие методы исследования (флюорография или рентген) при онкологии будут обладать малой информативностью и можно пропустить некоторые важные моменты в виду низкого разрешения изображения.
- мочевыводящих путей (по общему анализу мочи).
От определения очага воспаления будет зависеть класс антибиотика. Условно скажем, для каждого отдела организма, есть "свой" наиболее эффективный антибиотик.
3.Беродуал и Пульмикорт снимают спазм в бронхах, но при ТЭЛА они не помогают, не лечат. АЦЦ допустИм до 10 дней, назначают для разжижения мокроты, но если предполагают ТЭЛА - нецелесообразен.
4. Альбумин, Гептрал, Мексидол - препараты не первой срочности, при ухудшении самочувствия от приема их вовсе отменяют.
Альбумин назначали вероятно для восполнения дефицита белка.
5. Преднизолон обладает противовоспалительным эффектом, может улучшать самочувствие, но не лечит ТЭЛА или инфекцию. Маскирует симптомы.
6. Линекс, витамины с бОльшей долей вероятности не сказываются негативно, подойдут в качестве нутритивной поддержки.
При снижении аппетита и, чтобы пациент совсем не ушел в дефицит белка и микроэлементов рекомендую в качестве пищевой добавки использовать питательные смеси для взрослых, например, Нутридринк.
Принятый ответ
Здравствуйте. У Вашей свекрови серьёзное состояние: лихорадка к вечеру, стойкая гипоксемия - сатурация 85-91, низкое АД (80–90/60), очень высокий Д‑димер выше 20, повышенный СРБ и ферритин, пониженный общий белок. Эти данные могут соответствовать: тромбоэмболии лёгочной артерии с правожелудочковой перегрузкой и гипоксемией, и/или тяжёлой инфекции/сепсису (в т.ч. возможный эндокардит у онкологического больного) и/или сочетанию интраваскулярной свёртываемости при онкологии (высокий Д-димер, риск ТЭЛА и/или ДВС). По лабораторным показателям: Д-димер выше 20 мкг/мл очень высокий показатель, встречается при массивной ТЭЛА, активном онкологическом процессе и при выраженном воспалении/ДВС. Требует немедленного инструментального уточнения. Ферритин 2025 выраженный острофазовый ответ/нагруженность онкологией, высокий ферритин не исключает инфекцию. СРБ 105 значительно повышен, и прокальцитонин 0,39 -умеренно повышен (не очень высокий) может указывать на локальную/системную бактериальную инфекцию, но не категоричен. Белок 53 (понижен) гипоальбуминемия ухудшает прогноз и отражает общий белковый дефицит/воспаление. АЧТВ 45 (слегка удлинён). Повышение АСТ, ЩФ, ГГТ есть поражение печени/холестаз, сердечной мышцы или фармакологическая нагрузка- требует контроля. Нельзя однозначно выбрать инфекция или ТЭЛА без срочных инструментальных исследований. При таком состоянии требуется срочная координация специалистов: Пульмонолог, Кардиолог, Инфекционист, Гематолог, Онколог. Сейчас рекомендовал бы рассмотреть: оксигенотерапия, мониторинг сатурации, АД, при устойчивой сатурации ниже 90% ОРИТ. Срочное Эхо сердца для оценки правых отделов. Кровь на бакпосев до антибиотика, затем корректировка антибиотика по результатам/клинической картине. Коагулограмма и консультация Гематолога по поводу продолжения/коррекции антикоагуляции. Рассмотреть ТЭЭ- трансэзофагеальную эхокардиографию при подозрении на эндокардит (лихорадка + онкология + низкий АД). По поводу питания: рeкoмeндую в таких случаях приобрести питание для лежачих больных, должны быть в аптеке, например- Фрезубин-протеин в жидком виде и уже содержит все белки/жиры/углеводы- необходимый суточный калораж. Возможно из линейки диетического питания Нутриэн подойдет какой-либо иной вариант, есть Элементаль, либо Нутридринк (есть сухая смесь, есть напиток), либо Модулен, возможно подойдут детские смеси или каши - их большое количество баночки, пачки и пакеты-паучи, оно насыщено белками (аминокислотами), витаминами, гомогенизировано, легко усваивается и не требует большого количества ферментов. Если это невозможно, пожалуйста обсудите с очным Доктором вопрос парентерального питания. Реакция на инфузию -фебрильная реакция или трансфузионная реакция- может вызывать кратковременный подъём температуры и ухудшение сатурации. Также инфузии большого объёма у ослабленных пациентов могут ухудшать газообмен (перегрузка). Лучше временно остановить капельницу при явном ухудшении и обсудить показания к повторной инфузии и уменьшить скорость введения. АЦЦ на ночь не рекомендую из-за возможного синдрома заболачивания. Гептрал (Адеметионин) убирать не рекомендовал бы. С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Результат Д-димера повышен значительно. Он показывает процесс разрушения тромбов . Важно понимать, что у онкологических больных риск тромбозов повышен в разы
❗️Низкая сатурация , низкое давление и высокий Д-димер - это возможная триада ТЭЛА
При повышенном Д-димер отмена антикоагулянтов , в частности Клексана , может привести к новому тромбу , который перекроет легочную артерию
Прокальцитонин 0,39 - это «серая зона». Это может указывать на локальную инфекцию , например, пневмонию как осложнение ТЭЛА , но это не уровень септического шока
Врач, который ставит ТЭЛА и его лечение - Клексан, кислородная поддержка , антибиотики для прикрытия пневмонии адекватны
ТЭЛА создает нагрузку на правые отделы сердца . Сердцу тяжело прокачивать кровь через легкие .Если влить внутривенно жидкость , нагрузка на сердце возрастает . С внутривенными вливаниями нужно быть осторожными . Лучше меньше жидкости в вену , чтобы не перегрузить малый круг кровообращения
Ферритин 2025, СРБ 105 - маркеры воспаления. При онкологии это часто бывает из-за распада опухоли или реакции на тромбоз , необязательно это вызвано бактериями
Низкое давление - это признак шока . Преднизолон поднимает давление и снимает воспаление
Кровь сворачивается в игле- признак гиперкоагуляции , клексан необходим
Чтобы поставить точку в споре врачей, нужно оценить КТ-ангиографию легочных артерий с контрастом. Обычный рентген или КТ могут не показать тромб . Если везти свекровь тяжело , нужно ориентироваться на диагноз ТЭЛА как рабочий
При сатурации ниже 90 мозгу и сердцу не хватает кислорода . Если есть возможность , нужен кислородный концентратор на дом
С давлением 80 и 60 и сатурацией 83 пациента обычно ведут в реанимации. Если решили лечить дома , то важно облегчение дыхания и антикоагулянты
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, можно сказать, что у вашей свекрови в организме идет очень сильное воспаление, об этом говорит сильно повышенный СРБ. Анализ на прокальцитонин показывает, что возможно есть локальная бактериальная инфекция, но сепсис пока маловероятен, хотя за уровнем этого показателя нужно следить и дальше!
Очень высокий Д-димер это не самостоятельный диагноз тромбоэмболии, он, как сигнал, говорит что в сосудах есть проблемы, возможно, образуются тромбы. Но такие симптомы могут быть как от сильного воспаления, так и от самой онкологии.
Низкий белок в крови говорит об общем истощении организма. Резкое ухудшение с падением сатурации после капельницы, это серьезный сигнал, который нельзя игнорировать.
Вероятно, оба ваших врача видят разные части одной большой проблемы, первый врач ставит акцент на тромбы, а второй на инфекцию, в среднем они оба правы, т.к онкология, воспаление + тромбы часто одновременно возникают. Без снимка КТ легких с контрастом точно подтвердить или исключить тромбоэмболию нельзя. Также для проверки сердца на инфекцию нужно сделать УЗИ сердца обязательно.
Поэтому для дальнейшей диагностики и тактики, важно провести КТ легких и УЗИ сердца. Только тогда лечение станет более целенаправленным, безопасным.
Здоровья!
Принятый ответ
Здравствуйте!
На основании имеющихся данных ,Ваша свекровь находится в тяжелом состоянии.
В таких случаях требуется срочное обращение за очной медицинской помощью, решение вопроса о госпитализации в стационар, возможно, в отделение интенсивной терапии.
Поэтому если Ваша свекровь сейчас не находится в больнице , в первую очередь рекомендуется обратиться в приемное отделение круглосуточного стационара.
По КТ органов грудной клетки очаги уплотнения в легких и выпот в плевральной полости может быть как проявлением онкозаболевания, так и следствием ТЭЛА или (менее вероятно) пневмонии.
Для различения этих состояний нужна КТ-ангиография (исследование позволяет оценить,есть ли тромбы в сосудах) и пункция выпота (если жидкость обусловлена метастатическим процессом, там будут опухолевые клетки ).
Без КТ-ангиографии нельзя точно сказать, есть ли ТЭЛА. Поэтому отменять Клексан (антикоагулянт, препарат для разжижения крови) нельзя ! -это может привести к новому тромбу и крайне тяжелым последствиям.
В аналогичных Вашей ситуациях лечение амбулаторно, в домашних условиях недопустимо. Необходима госпитализация для дообследования и адекватной терапии.
Если у Вас есть еще какие-либо вопросы,готова ответить.
Похожие вопросы по теме
- 12 Октября 20195 ответов
- 7 Ноября 20193 ответа