Что вас беспокоит?
Помощь при онкологии молочной железы с метастазами в кости
Добрый день. Маме 71 год. Полгода назад выявлена онкология молочной железы 4 стадии(метастазы пошли в кости). Было назначено лечение в виде гормональной терапии(анастразол 1 таб в сутки) и введение золидроновой кислоты на графику( было 6 капельниц, на седьмую мама просто уже не смогла поехать- так как состояние резко ухудшилось).С самого начала лечения принимала трамадол,т.к. начала болеть шея(метастазы были обнаружены именно в шейном отделе позвоночника). Около двух недель назад у мамы боли усилились, перестала ходить, плохо стала спать из-за постоянных болей. Было предложено перейти на пластырь Фентанил(дозировка 50), а также морфин короткого действия при прорывных болях раз в 12 часов. Неделю назад повысили дозировку фентанила(до 75), т.к. практически постоянно пришлось колоть морфин. На данный момент боли практически постоянно. Любое движение шеей доставляет сильнейшую боль, практически перестала спать(боль не дает). Можно ли совместно с пластырем использовать морфин таблетированный пролонгированного действия(по 30мг),? Помимо постоянной боли добавились неврологические проявления( как-будто удары током по рукам). При частом использовании уколов морфина( 10мг раз в 4 часа) состояние депрессивное, галюцинации, затуманенное сознание. Лечения помимо гармонотерапии никакого нет, т.к. введение золидроновой кислоты возможно только в стационаре. Как помочь маме? Необходимо ли полностью переходить на морфин или есть другие варианты снять боль? Из сопутсттвующих заболеваний-диабет по типу 2, дисфункия щитовидной железы( принимает также Л-тироксин, Фарсига(от давления), Престариум, Индопомид.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, я врач онколог Наталья Викторовна.
Изучила ваш вопрос.
1) пластырь клеиться в местах, где больше подкожно-жировой клетчатки, если ее мало, то эффективности снижается, так как нет всасывания. Тогда можно перейти на морфин
2) если подкожно-жировой клетчатки достаточно, можно добавить к пластырю препараты, которые будут воздействовать на нервные окончания, например: прегабалин/карбамазепин/габапентин
3) когда последний раз проводился контроль исследований?
Наталья, месяц назад делали УЗИ брюшной полости -проверяли на наличие метастазов- не обнаружено. Был также очень высокий показатель АЛТ по крови, проверяли уровень кальция- 2.7. На данный момент никто никаких назначений не делает, так как мам сама не передвигается, на дом никто приезжать не хочет. Документы на подтверждение паллиативного статуса поликлиника передала в МСЭ, ждем. Помощи буквально никакой. Отказали даже в бесплатном обезболивании, т.к. мама ранее отказалась от соц. пакеты по инвалидности. Говорят, не положено. Но это уже другая история.
На фоне чего был повышен уровень Алт, выяснили?
Что на счет инвалидности, к сожалению, да, есть такое. Очень часто сталкиваюсь с таким
Принятый ответ
Здравствуйте! Елена , на момент назначения терапии в каком состоянии была пациентка ? Она самостоятельно передвигалась ? Состояние лучше было ? Есть эффективные схемы таблетированные , если анализы и состояние позволяет для метастатической болезни назначаются препараты из группы CDK4. На область симптомных метастазов чтобы улучшить состояние при возможности можно сделать лучевую терапию.
контроль делается по КТ.
Пациентка из за боли лежит или у нее выраженная слабость еще ? Есть анализы ?
Эльмира Муратовна, на момент назначения терапии состояние было намного лучше. Передвигалась сама. Ухудшаться стало как-только начала пить гармоны и с началом введения золидроновой кислоты.( в начале июня). Сейчас -и слабость, и боль. Обследовать полностью маму изначально не стали(просила дать направление на пэт-кт) , Врач сказала: "какая разница, где еще есть метастазы , если они уже есть, лечение от этого не поменяется". делали Гармоны и все.(делали МРТ шейного отдела и спинного мозга, также головного мозга полгода назад, обнаружили в шейном отделе ) Анализы крови есть давностью в полтора месяца. Остальные имеющиеся обследования- от мая месяца. С того времени только сдавали кровь на уровень кальция по запросу врача, биохимию делали для себя
Это в каком городе врачи отвечают так? Очень печально что такое происходит при современной медицине когда мы можем лечить эту болезнь , если пациентка в состоянии лечиться она должна быть полностью обследована , объясняю для чего . Когда мы имеет дело с метастазами и назначаем лечение , мы должны понимать не только локализацию но и точные размеры метастазов чтобы через 3 мес при следующем контроле (КТ) посмотреть помогло наше лечение или нет, если увеличиваются или новые метастазы появляются то лечение не помогает и нам нужно быстро поменять лечение. Поэтому очень печально что так вам ответили .
Но теперь в таком состоянии назначить сильные препараты группы CDK опасно , вам нужно найти радиотерапевта и консультироваться можно ли облучить эти метастазы , чтобы ей легче стало возможно ли технически, так как у нас нет ни свежего кт ничего конечно это нужно тоже делать чтобы понимать. И вызвать врача паллиативной помощи домой для коррекции обезболивающей терапии. Ее состояние ухудшилось полагаю из за побочных действии анальгетиков и плюс боль.
Эльмира Муратовна, правильно ли я понимаю, таргетная терапия сейчас маме уже не поможет, и даже опасна? По поводу паллиативного врача- у мамы нет паллиативного статуса, документы на рассмотрении в местном МСЭ.
Поможет , но проблема в другом, в ее состоянии , лечение специализированное назначают когда есть у пациенты силы , когда пациент самостоятельно может передвигаться до кабинета врача .
Так как лечение тоже имеет свои побочные действия , и от лечения тоже может ухудшиться состояние. Поэтому для начало нужно постараться обезболить , улучшить состояние а случае улучшения добиваться конечно же обследования положенного и правильного лечения
Паллиативный статус тоже должны были уже оформить , пациентам с 4 стадии в самое короткое время рассматривают и дают группу инвалидности . Я думаю вам нужно обратиться к главному врачу чтобы ускорили процесс получения паллиатива
Принятый ответ
Здравствуйте. Постоянная боль и прострелы в руках при метастазах в шейный отдел чаще связаны с компрессией нервных структур. В таких ситуациях обычно рассматривают усиление анальгезии, подключение препаратов для нейропатической боли и лучевую терапию на болезненный очаг, потому что она нередко уменьшает боль и улучшает подвижность.
Совмещать фентанил с пролонгированным морфином обычно допускают, если боль плохо контролируется, но это решают очно, учитывая сонливость, галлюцинации и слабость. Такие симптомы вероятнее связаны с передозировкой опиоидов или их быстрым накоплением. Часто помогает переход на один базовый препарат с подбором дозы и добавлением средств против нейропатической боли.
Принятый ответ
Здравствуйте
Для лечения метастатического процесса одного Анастразола недостаточно!
Тем более сейчас - когда есть клиническая прогрессия забоелвания
К ингибитору ароматазы обязательно добавляют ингибиторы CDK4/6 - например, Рибоциклиб
Так же обязательно рекомендуют добавление остеомодифицирующих агентов - например, Деносумаба вместо Золедроновой кислоты (но это вторично - важнее ингибиторы CDK4/6!! - так как это базовое лечение)
Так же обязательно рекомендуют определение в опухолевом блоке мутации PIK3CA - на предмет назначения Алпелисиба
Что касается обезболивания- то комбинация пластыря и Морфина представляется опасной ввиду потенциального угнетения нервной системы
Поэтому в подобных ситуациях в качестве базового обезболивания оставляют Морфин Лонг (то есть таблетированную форму) - дважды в день
И усиливают его эффект адъювантами:
- Парацетамол 1000 мг 3-4 раза в день
- Габапантин по 300 мг 3 раза в день
- Дексаметазон - 4 мг в день
Все обезболивающие препараты должны назначаться только врачом
При прорывах боли делают дополнительно уколы Морфина
Владислав, хочу узнать Ваши рекомендации по переходу на пролонгированный морфин таблетированный . Сейчас дозировка пластыря 75мг, уколы морфина 10 мг каждые 4 - 6 часов. Как перейти на морфин? Какую дозировку в таблетированной форме?( у мамы вес примерно 70 кг) И как отменить пластырь, ведь нельзя наверно его просто снять и тут же выпить морфин? Необходима видимо какая-то схема перехода?. Про адьюванты конечно обращусь к врачу, чтобы выписали также
да, безусловно с Фентанила резко уходить нельзя
И каждые 5-7 дней дозу уменьшают на 25 мкг
при этом Морфин в виде инъекций продолжают и параллельно как только начнет уменьшаться доза пластыря - добавляют парацетамол и Габапентин с Дексаметазоном
Иначе перенести переход будет очень сложно
Оптимально, учитывая текущий уровень - доза таблетированного Морфина по 30 мг каждые 12 часов
Принятый ответ
Здравствуйте
Боль связана с метастазами в шейном отделе и давлением на нервы, поэтому лёгкие схемы уже не работают. Здесь нужен сильный опиоид в стабильном режиме, а не частые уколы. Пролонгированный морфин можно сочетать с фентанилом но чаще выбирают один препарат и подбирают дозу чтобы убрать постоянную боль. Для усиления эффекта обычно рекомендуют дексаметазон 4мг внутримышечно утром, парацетамол 1000мг 3-4 раза в день, добавляют также габапентин 300 мг или прегабалин 150мг, без них шейная боль почти не снимается. Лучевая терапия на шейный отдел нередко облегчает состояние. Галлюцинации после частых уколов говорят о перегрузе морфином, значит нужна корректировка схемы паллиативным врачом.
Рустам Гамирович, по поводу габапентина, уточнитие,пожалуйста, может ли его заменить амитрипилин. Обращалась на днях к участковому терапевту с просьбой дать направление для консультации с неврологом, так как онколог ничего кроме фентанила и морфина не предложил, терапевт сама выписала амитрипилин- сказала, пить вечером по полтаблетки, аргументировав это тем, что габапентин слабый, ей не поможет. Пьем третий день амитрипилин по вечерам. Перестало бить током по рукам, но боль не проходит. Верно ли я понимаю, лучше заменить амитрипилин на Габапентин все же? Касаемо остальных рекомендаций по переходу на морфин лонг, дексаметазон, понятно.
Получить рекомендацию радиотерапевта наверно реально, хотя онколог почему-то не предложил лучевую терапию,хотя я спрашивала. Нет и все. Почему нет, так я и не услышала аргументов. Возможно, из-за дисфункции щитовидной железы( ведь шея и щитовидка рядом), возможно из-за нагрузки, ведь лучевая терапия имеет свои побочки, но это мои домыслы, могу лишь догадываться. На данный момент получить облучение возможно только при условии снятия боли,чтобы маму как-то довести до стационара. Передвигаться она не может совсем. Боль и слабость во всем теле, очень ослабли ноги.
Амитриптилин может уменьшить прострелы, но при боли от метастазов в шее он слабый. Для реального эффекта нужен габапентин или прегабалин они работают именно на сдавленные нервы.
Похожие вопросы по теме
- 8 Апреля 20161 ответ
- 3 Февраля 20187 ответов
- 16 Декабря 20201 ответ
- 26 Октября 20216 ответов