Что вас беспокоит?
Тяжелое состояние 78л: сепсис, тромбоз, ОПН. Тактика?
Уважаемый доктор, прошу вашего мнения по тяжелой ситуации с моей родственницей, 78 лет. При поступлении (14.12): Доставлена экстренно после падения и нарушения речи. Состояние тяжелое. По КТ головного мозга — без инсульта, но с признаками хронической ишемии 3 ст. в декомпенсации. В реанимации (ОРИТ) выявлено: Мощный воспалительный ответ (СРБ до 396 мг/л). Очаги: тяжелая инфекция мочевых путей (множество лейкоцитов, бактерий, стафилококк и кишечная палочка в посеве), пролежень на крестце, синовит коленного сустава. Острая почечная недостаточность: Креатинин взлетел до 268, мочевина 24,6. Состояние улучшилось после терапии, но функция почек снижена. Массивный тромбоз: Окклюзивный тромбоз глубоких вен всей правой ноги (от бедра до голени). Дыхательная недостаточность: По данным газов крови — гипоксемия, метаболический ацидоз. Текущие главные угрозы здоровью и жизни: Прогрессирование сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне, возможно, недостаточно активной антибактериальной терапии (назначен только короткий курс). Риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) из-за обширного тромбоза. Назначение антикоагулянтной терапии под вопросом. Декомпенсация имеющихся заболеваний (ХИМ, гипертония, панкреатит) на фоне общего кризиса. После реанимации СР-белок стал ниже, а 23.12 пошел опять в рост. С сегодняшнего дня присоединилось воспаление легких. Анализы в динамике и заключения врачей прикрепила. Вопрос: Прошу вашей оценки ситуации и рекомендаций по неотложной тактике лечения, особенно в части антибактериальной и антикоагулянтной терапии. Какие специалисты (инфекционист, сосудистый хирург, реаниматолог) критически необходимы для консилиума?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации инфекциониста за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
В такой тяжелой ситуации наверняка консилиумы проводились или будут проводиться, если будут возникать сложности с тактикой.
Дистанционно сложно говорить о чём-то конкретном.
Могу пояснить вам лишь общие принципы.
Антибактериальная терапия должна исходить сразу из всех предполагаемых очагов инфекции и перекрывать максимально широкий спектр возможных возбудителей. Речь идёт именно о внутривенных антибиотиках широкого спектра действия, которые способны воздействовать и на грамотрицательную, и на грамположительную флору, а при необходимости — и на устойчивые микроорганизмы (т е учитываться должны все возможные возбудители). Такая терапия изначально носит эмпирический характер (т е сначала дают препарат наугад) и затем обязательно корректируется по результатам посевов, клинической динамике и показателям воспаления, а также с учётом функции почек.
Антикоагулянтная терапия в этой ситуации также проводится инъекционными препаратами, потому что они позволяют быстрее управлять эффектом и контролировать риски.
В целом это действительно очень тяжелое состояние и порочный круг: тяжёлая инфекция усиливает свёртывание крови и провоцирует тромбоз, тромбоз ухудшает кровообращение и функцию органов, а органная недостаточность, в свою очередь, снижает эффективность и безопасность лечения.
Поэтому конечно же прогнозы в подобной ситуации крайне серьезные.
Оксана Александровна, спасибо за ответ!
На сегодняшний момент, что угрожает жизни пациентки на ваш взгляд?
Может стоит еще какие-то препараты подключить?
Достаточно ли мощные антибиотики она принимает? Из заключения, был ли проведен посев на чувуствительность к а/б? У каких врачей в больнице запросить консультацию? А можно организировать в больнице по телемедицине консультацию в самой больнице?
Про антибиотики затрудняюсь сказать наверняка
Судя по этим выпискам пациентка получает/получала только один антибиотик - Ампициллин + Сульбактам.
В документах вижу посевы и чувствительность, но там не написано откуда посев получен, поэтому по этим посевам я коррекцию предположить не могу.
Антикоагулянты (против тромбоза препараты) пациент получает судя по этим назначениям.
Принятый ответ
Здравствуйте! Меня зовут Ирина Владимировна, специалист в области инфекции и гепатологии.
В подобной ситуации можно сказать, что при сепсисе проводят антибактериальную терапию двумя препаратами, к тому же учитывая множество очагов хронической инфекции, вероятно один антибиотик не перекроет все микроорганизмы
Эффективность и коррекцию
Эффективность терапии можно отслеживать по оак, срб и пкт.
антикоагулянтной терапии проводят по коагулограмме.
Ирина Владимировна, спасибо за ответ. В случае моей родственницы какой а/б подходит для лечения сепсиса. Вы можете посомтреть анализы на чувствительность к а/б и дать ответ?
Можно использовать любой антибиотик с буквой S, по посеву бактерии чувствительны к многим антибиотикам, это хорошо
Можно использовать пенициллины или цефалоспорины на начальном этапе
Принятый ответ
Здравствуйте! По описанию, с учетом обширности воспалительного процесса и наличия сопутствующих заболеваний состояние и прогноз тяжелые.
При септическом состоянии применяются парентерально антибиотики широкого спектра действия в дозировках с учетом почечной недостаточности.
Применение антикоагулянтов показано и должно проводиться, используются прямые антикоагулянты (гепарин) под контролем показателей свертывающей системы крови.
Также проводится терапия внутривенно капельно для уменьшения интоксикации и поддержания работы сердечно-сосудистой системы.
Обязательно обрабатывать пролежень, поворачивать больную в кровати, использовать противопролежневый матрас.
Нина Владиславовна, спасибо за ответ! В случае моей родственницы какой а/б подходит для лечения сепсиса. Достаточно ли сильные назначены? Вы можете посмотреть анализы на чувствительность к а/б и дать ответ?
Возможно применение препарата Меропенем
Принятый ответ
Здравствуйте.
В описанной ситуации для проведения консилиума достаточно 3 врачей любой специальности.
Для недопущения сепсиса можно проводить лечения 2 антибиотиками с чувствительностью. + приём пробиотика для исключения дисбактериоза.
Принятый ответ
Здраствуйте! По описанной картине заболевания состояние тяжелое с развитием сепсиса и ДВС синдрома. При сепсисе реанимациях назначают 2 антибиотика ( один из них это Меропенем) антибиотик идет выбор согласно чувствительности. Консилиум в любом случае если пациент в тяжелом состоянии - нужен обязательно.
Похожие вопросы по теме
- 15 Января 20185 ответов
- 1 Июля 20208 ответов