Пневмония после химиотерапии

Фатима Гаджиева6 Января

4.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией.
При таких цифрах тромбоцитов высок риск спонтанных кровотечений

Также в таких случаях выбор антибиотика зависит от значений СКФ, креатинина - предпочтение отдается препаратам, которые выделяются почками, чтобы не нагружать печень. Также крайне важно знать показатели АЛТ, АСТ. После результатов могут в таких случаях назначаться Цефтриаксон или левофлоксацин, обычно парентерально внутривенно и строго под контролем врача

Ещё один важный вопрос о наличии пневмонии. В таких случаях оптимально оценить с-реактивный белок, прокальцитонин,в идеале КТ грудной клетки чтобы достоверно оценить наличие пневмонии.

В целом в таких ситуациях не поддерживаю тактику домашнего лечения, подбора антибиотика - важно комплексно оценить состояние, нужна ли антибактериальная терапия, и проводить лечение в стационарных условиях

При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!

Михаил Ивашев6 Января

5.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. При циррозе 4-й степени, после недавней химиоэмболизации и при тромбоцитопении 33 любая инфекция высокорисковая ситуация. При пневмонии и сопутствующих факторах (диабет, приём Преднизолона, слабость, плохая отхождение мокроты) оптимально -госпитализация для внутривенного лечения и наблюдения. Если госпитализация категорически невозможна, можно начать приём антибиотика амбулаторно, но только при условии ежедневного контроля и быстрой готовности доставить пациента в стационар при ухудшении. Почему госпитализация предпочтительна: очень низкий уровень тромбоцитов (33) высокий риск осложнений и сложность проведения инвазивных манипуляций при ухудшении. Цирроз 4 ст. повышенный риск быстрого декомпенсирования печёночной функции и сепсиса. Недавняя интервенция по печени (химиоэмболизация) повышенная вероятность иммунодефицита и инфекционно‑воспалительных осложнений. Наличие сахарного диабета и приём Преднизолона повышенный риск прогрессирования инфекции. В стационаре можно быстро ввести внутривенный антибиотик, провести кислородную терапию, коррекцию объёма и глюкозы, мониторинг: сатурация, АД, диурез, лаборатории. Если есть возможность - настаивайте на госпитализации или хотя бы на приёме в дневной стационар/инфекционный/пульмонологический профиль. Что рекомендовал бы на очном приёме обязательно сделать сейчас: Измерить и записать сатурацию (в покое и при небольшой нагрузке). Сдать: ОАК, биохимию (креатинин, мочевина, АЛТ/АСТ, билирубин), коагулограмму, С‑реактивный белок, прокальцитонин, сахар крови (глюкометр). Взять посев крови (2 пары) и посев мокроты/откашливаемой жидкости (если возможно) чтобы при госпитализации иметь материал. Уточнить недавние выписки: ЭхоКГ, даты и препараты химиоэмболизации, текущие лекарства и дозы (особенно антикоагулянты/антиагреганты, если принимались). Контроль гликемии и коррекция инсулин/пероральной терапии при приёме преднизолона согласуйте с эндокринологом/терапевтом. Какие антибиотики подходят: общие принципы и примеры. Выбор зависит от тяжести пневмонии, функции печени и почек, локальной эпиднадёжности. При циррозе следует избегать нефро- и гепатотоксичных комбинаций и по возможности избегать аминогликозидов. Привожу варианты, которые часто используют, но окончательное решение должен принять врач с доступом к клинической картине. Желательный оптимум при госпитализации (в/в): цефтриаксон хорошо покрывает типичные пневмококки, широко применим, используется при печёночной патологии, но требуется мониторинг билирубина (возможна холестатическая реакция). Альтернатива при тяжёлой пневмонии/подозрении на госпитальную флору: пиперациллин‑тазобактам + азитромицин но в циррозе применять с осторожностью и по показаниям. Если вынужденно амбулаторно и пациент относительно стабилен (без гипоксии, нормальное АД, адекватное гликозный контроль и возможность ежедневного контроля): амоксициллин/клавуланат затем азитромицин. При противопоказаниях к бета‑лактамам монотерапия Левофлоксацин, но в циррозе и при диабете/последней химиоэмболизации использовать с осторожностью (побочные эффекты, взаимодействия) и только при невозможности комбинированной терапии, фторхинолоны также требуют контроля QT и функции почек. Ограничения, предостережения при выборе: аминогликозиды (гентамицин) не рекомендуются при циррозе и диабете из‑за нефротоксичности и необходимости контроля уровня. Тетрациклины (доксициклин) и макролиды относительно безопасны, но макролиды (эритромицин, кларитромицин) имеют сильные лекарственные взаимодействия и могут увеличивать нагрузку на печень, азитромицин обычно переносится лучше. Цефтриаксон вводится однократно в/в или в/м и хорошо подходит, но при выраженном холестазе осторожность. При выраженной печёночной недостаточности дозировки антибиотиков корректируют требуется лабораторный контроль. Дополнительно по тромбоцитопении 33: - высокий риск кровотечений при инвазивных процедурах; это не отменяет назначения антибиотика, но усложняет возможные манипуляции. Причины: цирроз (гиперспленизм), влияние терапии/подавления костного мозга после химиоэмболизации, инфекция. Нужно проконсультироваться с Гематологом, Гепатологом при планировании инвазивных исследований. Мониторинг при амбулаторном лечении (если госпитализация невозможна), ежедневный контроль сатурации и температуры, замеры глюкозы 4–6 раз в день (если на преднизолоне повысится потребность в инсулине/коррекции), ежесуточный контакт с врачом, контроль самочувствия; при ухудшении немедленно в стационар.
Показания для немедленной госпитализации: сатурация ниже 92% на воздухе, увеличение одышки, лихорадка выше 38.5, спутанность сознания, снижение диуреза, падение АД. Практический совет: настойчиво добивайтесь госпитализации, это безопаснее и целесообразнее.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.