Что вас беспокоит?
Выпавшая грыжа ПОП, вид операции
Здравствуйте, грыжи более 10 лет. Острых проблем не было ранее. С 1 декабря была острая боль в спине, невозможность встать даже до туалета, потери сознания от боли. Один день было ощущение онемения правой ноги, затруднения с мочеиспусканием. Около трех недель лечения (блокада, нестероидные противовоспалительные, габапентин) боли в спине прошли, болела нога. Еще через десять дней нога тоже прошла. Сейчас ничего не болит. МРТ приложу, грыжа выпавшая. Была на очном приеме нейрохирурга, рекомендована операция. Сейчас оформляюсь в стационар, разговаривала с хирургом из этого стационара, операцию рекомендует и говорит о том, что это будет просто удаление выпавшей грыжи, без импланта. Между позвонками сейчас ничего нет и так и останется. В ходе обследования к операции сделан рентген ПОП, дополнительно выявлен артроз, приложу результат. В последние три месяца заметила с суставами проблемы но не обследовалась, хрустит каждый сустав, будто мне не 38, а в 2 раза больше. Когда лежу на боку иногда чувствую острую боль в суставе тазобедренном. Вопросы: 1. Операция действительно необходима? Именно сейчас или есть время разобраться с другими вопросами здоровья? 2. Какие плюсы и минусы у операции без импланта, той что мне предлагают? Не будет ли лучше в моей ситуации все-таки ставить имплант, с учетом что кости без амортизации друг на друге, а если у меня с костной тканью не все может быть хорошо, они же будут разрушаться? 3. Понимаю, что артроз это не по профилю нейрохирургии, но все-таки нужно мнение не является ли артроз и сопутствующие проблемы противопоказанием к операции сейчас и наоборот не будет ли операция дополнительным усугублявший фактором для артроза? Другими словами бежать ли сейчас к специалисту для лечения артроза, разбираться с суставами другими или это можно отложить до восстановления после операции? Или можно что-то поддерживающие начинать принимать уже сейчас? В целом сейчас, когда боли нет, сомнений по поводу операции стало больше, вижу упрощенное отношение со стороны хирургов, без внимания к индивидуальным особенностям говорят о том, что всем делают один вид операции а от не профильных вопросов отмахиваются, хотя проблемы рядом расположены и могут повлиять друг на друга на мой взгляд.
Принятый ответ
Здравствуйте! Обычно при регрессе болевого синдрома в ноге оперативное лечение не проводится. Свободно выпавшие секвестры могут рассасываться самостоятельно.
Исключение составляет ситуация, когда боль в ноге регрессировала, но возникли признаки слабости в ноге субъективно (невозможность или трудность встать на носок больной ноги) или объективно (когда врач при осмотре выявляет, что одна нога слабее другой в одной из групп мышц, иннервируемых зажатым нервным корешком). Если никаких симптомов/признаков слабости в ноге на 100% нет, то необходимость в оперативном лечении сомнительна.
Периодическая боль в области тазобедренного сустава также может быть связана с корешковой компрессией, а не с патологией сустава. Наличие хруста также не является тревожным симптомом поражения суставов (у некоторых людей хруст в суставах выражен сильнее, чем у других). Тревожными симптомомами в суставах, требующих дообследование и лечения со специалистом, являются боль, отек, воспаление (покраснение), ограничение объёма активных движениях.
По результатам рентгенографии ПОП описываются стандартные возрастные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, которые присутствуют почти у каждого взрослого человека. Тем более рентгенография - это малоинформативный метод диагностики, по МРТ ПОП данные изменения не выявлены.
Для применения имплантатов должны быть показания, выявляющиеся по снимкам. Это могут быть смещение и нестабильность позвонков, большой межпозвоночный диск с высоким риском рецидива. При свободно выпавшей грыже с миграцией стандартной операцией является микрохирургическое удаление. Со слов нейрохирурга, основная масса м/п диска выпала в виде грыжи, теперь межпозвоночный диск зарастет. Это неплохой и физиологичный исход в таком случае.
Излишняя инструментализация чаще сопряжена с послеоперационными осложнениями и формированием хронического болевого синдрома в спине или в ноге, особенно, когда имплантаты устанавливают некорректно.
Елена Александровна, здравствуйте, спасибо за ответ. На сколько я поняла, если сейчас никаких симптомов нет, то и необходимости или как минимум срочности в операции нет?
В случае, если я решу отложить сейчас операцию, какие риски будут? Был один день с симптомами конского хвоста, если больше этого не повторялось нет необходимости в операции? Больше ли рисков у операции если она потребуется в экстренном порядке, если такие симптомы повторятся?
Что можно делать, чтобы увеличить вероятность того чтобы выпавшая часть рассосалась?
Имеет ли смысл снова МРТ пройти сейчас, не в острый период?
Мне рекомендовали до операции не сидеть. Если сейчас нет никаких болей и я отложу операцию, сидеть я могу начинать постепенно увеличивая продолжительность?
Оперативное лечение по поводу грыжи диска - обычно это операция по факту наличия симптомов корешковой компрессии и может носить профилактический характер, если только изменения по МРТ довольно критические.
Если по результатам МРТ ПОП нет критических изменений, например, стеноз позвоночного канала 5-6мм, то маловероятно, что появится вновь тревожная симптоматика (если только грыжа диска не увеличится/выпадет еще).
К сожалению, в данном описании МРТ ПОП не указан просвет позвоночного канала на уровне грыжи диска. Нужно уточнить этот момент у лечащего врача, нет ли критического стеноза по снимкам МРТ и не на основании ли этого факта рекомендуется операция, т.к. боль в ноге прошла. Окончательную тактику можно обсудить после праздников с заведующим отделения, куда Вы планируете госпитализироваться.
Если по каким-то причинам вновь возникнет боль или слабость в ноге, тогда по новой будет решаться вопрос об операции по результатам свежей МРТ ПОП. Если понадобиться экстренная операция, то она будет точно такой же, как и плановая.
Да, можно запланировать МРТ ПОП в динамике и оценить, есть ли положительная динамика, сохраняются ли критичные изменения (стеноз позвоночного канала менее 9 мм).
Полное рассасывание секвестра ожидаем не раньше 3 месяцев (при желании через 3 месяца можно также повторить МРТ ПОП).
Можно отметить такое физиолечение: электрофорез с Карипаином, может положительно сказаться на резорбции свободно выпавшей грыжи диска, но это не 100%-ая и недоказательная методика лечения.
Пока основа лечения будет заключаться и в охранительном режиме в первую очередь. Повышенная нагрузка на поясницу может спровоцировать увеличение грыжи диска. Потому рекомендуется не наклоняться, не поднимать ничего с пола (лучше присесть), не поднимать и не носить тяжести, не работать в наклон, не совершать резких движений в пояснице, скруток, прыжков, а также длительно не сидеть, стараться чаще делать перерывы (через 15-30 минут). Если по каким-то причинам нужно долго посидеть, то лучше это делать в полужёстком поясничном корсете (как и другую физическую нагрузку).
Елена Александровна, спасибо большое. Можно попросить посмотреть результаты МРТ по ссылке? https://cloud.mail.ru/public/S685/kSK8U6Weu
чтобы оценить особенности канала, о которых вы писали, может получится понять есть ли там показания к операции.
Можно, но по ссылке не те файлы.
Загрузите, пожалуйста, по новой. Папка с файлами называется DICOM, её нужно загрузить в облачное хранилище, или просто всё копируйте, что находится на диске.
Елена Александровна, да вроде все верно, по ссылке архив с двумя файлами, это все что есть на диске (один из файлов называется как раз как вы указали). На всякий случай вот еще ссылка на него отдельно, https://cloud.mail.ru/public/F9KX/d4PYGXTBp
Заранее спасибо!)
Елена Александровна, прошу прощения, не все скопировалось, перезагружу
Елена Александровна, прошу прощения вот верная ссылка https://cloud.mail.ru/public/jK1m/yubeX6EPJ
Посмотрела снимки.
Да, грыжа диска очень крупная и вызывает грубый стеноз позвоночного канала (~6мм). Не обязательно, что в дальнейшем вернутся симптомы конского хвоста, но проявить себя такой стеноз в будущем может, особенно при ходьбе ощущениями слабости, ватности, онемения ног при ходьбе.
Может быть рационально повторить МРТ ПОП для оценки грыжи диска в динамике, чтобы понять, стоит ли ждать дальнейшей положительной динамики.
Елена Александровна, спасибо. С момента предыдущего МРТ три недели прошло, делалось в острый период, сейчас болей нет имеет ли смысл сделать МРТ сейчас или сколько времени требуется подождать для оценки динамики? Дело в том что через два дня меня ждут в стационаре на операцию, а сомнения сохраняются, хочется понимать действительно ли она необходима.
Можно рассмотреть следующую тактику: повторить МРТ ПОП до стационара, прийти в стационар на госпитализацию с новой МРТ.
И еще раз обсудить необходимость оперативного лечения с врачами и заведующим отделением (даже при госпитализации можно отказаться от операции и выписаться). Но ситуацию нужно обсудить с нейрохирургами очно, т.е. лучше не пропадать из поле зрения нейрохирургов. Грыжа диска и правда очень крупная, трудно точно спрогнозировать, как будут развиваться события дальше.
В последующем выполнить МРТ ПОП можно не ранее чем через 3 месяца, либо если вдруг возникнут различные симптомы в ногах (боль, слабость, онемение, чувство ватности при ходьбе), нарушение функции тазовых органов.
Принятый ответ
Здравствуйте! Показанием к оперативному лечению по стандартам нейрохирургии является наличие трех компонентов: наличие грыжи диска, наличие корешкового синдрома на фоне этой грыжи и отсутствие эффекта от консервативного лечения. В вашей ситуации оперативное лечение микродискэктомия L4-5 не показано, так как произошел регресс неврологических проявлений на фоне лечения. Межпозвонковый диск имеет тенденцию к самовосстановлению. Возможно, через 6-12 месяцев при повторном МРТ вы грыжу вообще не найдете либо она будет значительно меньших размеров
Сергей Владимирович, спасибо большое. Могли ли бы вы посмотреть результаты МРТ https://cloud.mail.ru/public/S685/kSK8U6Weu, размер грыжи, особенности канала действительно оставляют шансы, что можно обойтись (пока во всяком случае) без операции?
Я не смог открыть файлы. Пожалуйста проверьте правильность архивирования. Перешлите еще раз исправленный вариант
Сергей Владимирович, прошу прощения, вот верная ссылка https://cloud.mail.ru/public/jK1m/yubeX6EPJ все что было на диске
Я посмотрел исследование. Грыжа секвестрированная L4-5 и очень больших размеров. Я бы в такой ситуации рекомендовал ее убрать. Высота диска уже достаточно низкая (практически все содержимое диска оказалось в позвоночном канале). Соответственно, вероятность рецидива грыжи низкая. Поэтому, можно смело рассматривать вариант классической микродискэктомии без каких либо дополнительных имплантатов (протез фиброзного кольца, межтеловой спондилодез).
Сергей Владимирович, спасибо, значит не стоит надеяться, что она может рассосаться?
Очень большая. Я опасаюсь, что со временем может развиться радикулопатия L5 справа. По МРТ сохраняется компрессия L5 справа.
Сергей Владимирович, спасибо, можно заключительный вопрос? вы писали может развиться радикулопатия, в целом я почитала, но интересует это резко возникающая ситуация и обратимая ли? т.е. если я решу сейчас на 3-6 мес взять паузу, чтобы понаблюдать за динамикой, рискую получить внезапную проблему, которую потом не устранить операцией, или если при появлении болей, слабости в ноге я все таки приду к операции, то проблему получится ликвидировать? Чем я рискую отложив операцию для оценки динамики?
Может развиться радикулопатия, может нет. Но если она разовьется, то будет уже необратима
Принятый ответ
Добрый день! При данном виде грыжи простого удаления без постановки имплантов вполне достаточно. Артроз не является противопоказанием для операции. Но если же сейчас отмечается полный регресс болевого синдрома, то есть сомнения, стоит ли сейчас оперироваться. Я бы рекомендовал повторить МРТ, вполне возможно грыжа уменьшилась в размерах.
Похожие вопросы по теме
- 24 Ноября 20171 ответ
- 16 Апреля 20181 ответ
- 19 Октября 201934 ответа
- 22 Января 20201 ответ