Заболел пациент на фоне иммунотерапии

Михаил Ивашев17 Января

5.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. Ситуация серьёзная у пациентки на фоне иммунотерапии и стероидной терапии длительная лихорадка, очень высокий СРБ 195, слабость, плохой аппетит и кандидоз ротовой полости. Это может быть бактериальная (иногда смешанная) инфекция, осложнённая суперинфекцией грибами на фоне преднизолона. Необходимо срочно отличить локальный от системного инфекта и принять решительные меры – нужна консультация Онколога, и Инфекциониста; вероятно госпитализация для инъекционной терапии и полной диагностики. На очном приёме что рекомендовал бы сделать немедленно и в ближайшие 24–72 часа: связаться с лечащим Онкологом и обсудить госпитализацию. При температуре 38–38.5 и высокой воспалительной активности у пациента на стероидах риск быстро прогрессирующего инфекционного процесса высок. Если пациент уже на Амоксиклаве и температура держится более 48–72 ч, нужна переоценка антибиотика (культуры, расширение спектра) антибиотик должен подбираться с учётом места возможной инфекции и состояния иммунитета. Собирать посевы крови (не менее 2 наборов до следующего антибиотика), общий анализ крови, СРБ динамически, прокальцитонин (если доступен), общий анализ мочи и посев мочи, посев из очага (нос/горло/раны) по показаниям. Выполнить рентген грудной клетки (в прямой проекции) или КТ при подозрении на пневмонию; УЗИ/КТ органов брюшной полости при подозрении на абсцесс печени (у пациентки есть метастазы в печени обязательно исключить печёночный абсцесс). Оценить функцию почек и печени (АЛТ, AСT, билирубин, креатинин), электролиты, глюкозу. Если мама не может принимать пищу/жидкость начать внутривенную регидратацию/питательную поддержку в стационаре. Что важно обсудить с Онкологом, Инфекционистом. Нужно ли временно приостановить иммунотерапию до выяснения причины лихорадки и контроля инфекции (обычно при активной инфекции иммунную терапию откладывают). Возможно ли изменение/расширение антибиотикотерапии, например по местным протоколам анти‑псевдомонадная/анаэробная терапия и т.д.). Это решает врач‑инфекционист. Должен ли быть назначен противогрибковый препарат системно (Флуконазол) при обширном кандидозе или только местная терапия (нистатин/миконазол) при локальном поражении. Нужна ли эндоскопическая/радиологическая диагностическая оценка печени (абсцесс?) КТ/УЗИ. Жаропонижающие: Парацетамол (ацетаминофен) по возрасту/весу при необходимости, НПВС обсудить с врачом (при колите/риск кровотечения лучше избегать). Противорвотные/антисекреторные средства по показаниям (Ондасетрон и др.) по назначению. Особенности лечения на фоне иммунотерапии и стероидов: стероиды подавляют иммунитет, поэтому риск бактериальных и грибковых инфекций повышен. При инфекционном процессе часто требуется снижение дозы, либо отмена стероидов, но это должен решать Онколог, Ииммунолог с учётом тяжести иммунного побочного эффекта (колит). Инфекционный процесс может доминировать клинически над иммунным. Обычно при активной инфекции иммунотерапию откладывают, стероиды нельзя резко отменять без плана- нужна консультация Онколога. Антигрибковая терапия при кандидозе полости рта: при ограниченном местном поражении Нистатин суспензия 4 раза в день (полоскать/задерживать во рту) или миконазол гель (по инструкции), при выраженном/распространённом кандидозе, невозможности есть, либо при подозрении на системическое поражение Флуконазол 100–200 мг/сут перорально или внутривенно (назначает очный Врач). При длительных/высоких дозах Преднизолона обсудить профилактику грибковой пневмонии, оценить необходимость антибактериальной, противогрибковой профилактики. Что делать вам прямо сейчас (срочно). Просить у лечащего Онколога госпитализацию или срочную оценку при высокой температуре, слабости, плохом приёме пищи и СРБ 195 это серьёзно. Попросить сделать: посевы крови (не менее 2), общий анализ крови, СРБ повторно, биохимию (печень/почки), рентген/КТ грудной клетки и УЗИ/КТ печени. Начать местное лечение кандидоза (Нистатин) и обсудить с врачом перевод на системный флуконазол при необходимости. Обсудить с Онкологом: нужно ли временно приостановить иммунотерапию и как скорректировать стероидную терапию. Обсудить с Инфекционистом возможность смены/усиления антибиотика и необходимость внутривенной терапии. Оценка и корректировка антибиотикотерапии: Амоксиклав (амоксициллин+клавуланат) покрывает многие инфекции верхних/нижних отделов, но у иммуносупрессированного пациента и при подозрении на внутрипечёночный очаг, бактериемию, условно‑резистентную флору возможно потребуется IV широкий спектр (по протоколу: цефепим, карбапенемы и т. д.) после консультации с Инфекционистом. Культуры крови и мочи обязательны до начала (или в пределах короткого времени) новой антибактериальной терапии. Оценивать эффект по динамике температуры, СРБ и клиническому состоянию в первые 48-72 часа. При отсутствии улучшения- пересмотр лечения и расширенная диагностика (например, КТ). Применение иммунодепрессантов (например, Инфликсимаб) при колите возможно, но они ещё больше повышают риск инфекции решение принимает мультидисциплинарная команда. Что нельзя делать самостоятельно: самолично прекращать, менять дозу Преднизолона без обсуждения с лечащим Врачом. Самостоятельно начинать системные противогрибковые/антибактериальные препараты без контроля (особенно при серьёзном онкологическом пациенте). Использовать любые иммуномодуляторы без одобрения онколога.
Хочу подчеркнуть: при температуре более 7–8 дней, высоком CРБ и иммунодефиците это не случай для домашнего лечения. Пожалуйста, добейтесь скорейшей госпитализации и совместной оценки Онколога + Инфекциониста.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.

Кенюль Мехрализаде17 Января

4.6

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте

В оак изменения указывающие все-таки на вирусную инфекцию( повышены лимфоциты и моноциты) , при бактериальных инфекциях увеличивается число лейкоцитов и нейтрофилов.
Срб высокое достаточно, но такое повышение мб и при ковид, при гриппе.
Скажите какая температура на сегодня и делали рентген легких?

Противогрибковая терапия при Кандидозе это препараты вроде нистатина или флуконазола внутрь.
Кандидоз только в полости рта? Можете приложить фото?

Фатима Гаджиева19 Января

4.0

Терапевт

Принятый ответ

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией.

При таких результатах крови действительно мы видим данные за бактериальную природу инфекции.
Уточните пожалуйста, курс Амоксиклава завершён?
Вместе с антибиотиком пробиотик принимали?

Если нет убедительной положительной динамики,в таких случаях принимается решение и замене антибактериального препарата, предпочтительно в стационарных условиях. Например, в таких случаях это может быть цефалексин или другие цефалоспорины, лучше всего в таких случаях выполнить посев крови с определением чувствительности к антибиотикам

Также в таких случаях возможны грубые нарушения водно-электролитного баланса, в стационаре в таких случаях восполняют капельницами - например, реамберин

Также в таких случаях рассматривается парентеральное питание специальными питательными растворами в стационаре

Кандидоз в таких случаях наиболее вероятно не ограничен полостью рта, в таких случаях строго под контролем лечащего врача рассматривается системная противогрибковая терапия, например, флуконазолом

Скажите пожалуйста, что говорит лечащий онколог? Стероиды обычно в таких случаях продолжаются, несмотря на инфекционный процесс. А какие планы по иммунотерапии?

При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!