Что вас беспокоит?
Температура 38 уже 10 дней
У пациента 1937 гр после переливания крови держится температура 38С. После приёма Нурофена температура снижается до 35С, однако через сутки опять поднимается до 38С. Терапевт назначил Реглисам по 1 т 2р/д и Пентасу 1000. Улучшений не произошло.В следующий раз назначил Зостерин Ультра и Вильпрамисцин 1000 мг 2 р/д. При этом у Вильпромисцина противопоказания при приёме антикоагулянтов (пациент принимает Эликвис 2,5). Вопрос - правильно ли назначен антибиотик?
Принятый ответ
Здравствуйте. Назначение, Вильпрамицина (вероятно, опечатка- Вильпрафен джозамицин) у пациента, принимающего апиксабан (Эликвис), не является категорическим противопоказанием: джозамицин слабее ингибирует CYP3A4/P‑gp, чем кларитромицин/эритромицин, поэтому риск значимого повышения антикоагулянтного эффекта низок, но требуется осторожность и мониторинг.
Что на очном приёме рекомендовал бы проверить немедленно: взять кровь на посевы (до старта/смены антибиотика), ОАК+ СРБ, прокальцитонин, биохимия (креатинин, АСТ/АЛТ), коагулограмма/фибриноген, тест Кумбса (при подозрении на гемолитическую трансфузионную реакцию), общий анализ мочи + посев мочи,
Рентген грудной клетки при подозрении на пневмонию, при подозрении на трансфузионную реакцию ЛДГ, билирубин, гаптоглобин.
О выборе антибиотика: Джозамицин может быть приемлем при очерченной чувствительности/показаниях, но выбор должен быть обоснован предполагаемым источником инфекции и локальной резистентностью, при сомнении предпочтительнее цефалоспорины/пенициллины для эмпирической терапии, они менее взаимодействуют с прямыми оральными антикоагулянтами.
При наличии риска кровотечения/почечной дисфункции обсудите альтернативу с инфекционистом.
Относительно приёма апиксабана: НЕ прекращайте антикоагулянт самостоятельно- решение принимает лечащий врач, кардиолог.
При назначении антимикробной терапии сообщите врачу о риске взаимодействия и попросите план мониторинга (симптомы кровотечений, контроль креатинина).
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев
Принятый ответ
Здравствуйте!
Посттрансфузионная лихорадка бывает двух типов. Первый - лейкоциты донора и цитокины в переливаемом продукте активируют у реципиента выброс цитокинов . Это самая частая причина , она проявляется температурой 38-39 через 1-6 часов или позже. Второй вариант - трансфузионно-ассоциированная инфекция, но лейкоциты и нейтрофилы в норме, что делает это менее вероятным
Температура длительное время чаще это не сама реакция на кровь, а либо осложнение , либо самостоятельная проблема которая просто совпала по времени
Первая и самая частая причина - скрытый инфекционный очаг. Чаще всего мочевые пути , легкие или кожа если есть пролежни или раны
Вторая возможная причина - это гемолиз с поздним началом. Бывает что организм начинает разрушать перелитые эритроциты не сразу, а через несколько дней. Это чаще сопровождается желтушностью, потемнением мочи , слабостью
В подобных случаях обычно рекомендуется оценить посев крови из двух разных мест. Не просто анализ крови , а культуральный посев на стерильность
Следом идет посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам . Обычный общий анализ мочи недостаточен. Нужно бактериологическое исследование чтобы знать какой микроб есть и какой антибиотик его убьет
Обязательно нужна рентгенография легких или КТ грудной клетки если есть хоть незначительный кашель или одышка
Также свежий общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в динамике. Если лейкоциты растут и сдвигаются влево - это признак бактериального воспаления + уровень СРБ и прокальцитонина. Прокальцитонин особенно важен, именно онлучше всего разграничивает бактериальную инфекцию от вирусной и от неинфекционных причин лихорадки
Также анализ на ЛДГ, свободный гемоглобин в крови и билирубин чтобы исключить поздний гемолиз
Ферритин 994 после переливаний - это острофазовый белок. При воспалении, анемии , после трансфузии он растет. Это не означает перегрузку железом, это требует динамики
В моче при последней сдаче появились нитриты и бактерии при отрицательных лейкоцитах - это сомнительный признак инфекции мочевых путей. Высока вероятность загрязнения пробы , требует просто повторной сдачи анализа мочи
Реглисам - препарат с противовоспалительной и гепатопротективной активностью. Доказательная база ограничена , в международных руководствах не фигурирует. Применение в данном случае сомнительно
Пентаса ( месалазин) - это препарат для лечения воспалительных заболеваний кишечника , возможно , назначено на фоне дивертикулеза кишки , наличия опухоли слепой кишки
Зостерин Ультра - пектиновый энтеросорбент. Доказательная база по данному препарату минимальна , в международных руководствах отсутствует
Вильпрафен - это макролидный антибиотик . Диагноза, требующего антибиотика, в данном случае не сформулировано
Джозамицин применяется при респираторных инфекциях, атипичных пневмониях, хламидиозе, микоплазмозе
Также у него есть взаимодействие с Эликвисом . Джозамицин является ингибитором фермента в печени. Апиксабан метаболизируется именно через там же. Когда тормозите эти пути , то концентрация апиксабана в крови повышается. Это означает усиление антикоагулянтного эффекта и повышение риска кровотечений
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами анализов
При таких данных назначение антибиотика на текущий момент выглядит не обоснованным. Также непонятен сам выбор антибиотика, это препарат не широкого спектра действия, а нацеленный на определенные возбудители
Кроме того, вильпрамицин совместно с эликвисом может приводить к повышению антикоагулянтного эффекта и повышению риска кровотечений
В таких случаях крайне важно сдать СВЕЖИЙ контроль:
Клинический анализ крови с СОЭ, с-реактивный белок, прокальцитонин , АЛТ АСТ, креатинин, мочевина, билирубин по фракциям, ЛДГ, коагулограмма, общий анализ мочи
Такие анализы позволяют оценить тип и выраженность воспалительного процесса в крови на текущий момент, наличие именно бактериальной инфекции, оценить свёртываемость крови и возможные осложнения после переливания
При выявлении признаков инфекционного процесса в приоритете сначала ПОСЕВ (крови, мочи) для выявления возбудителя и подбора антибиотика
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Принятый ответ
Понимаю вашу обеспокоенность, в 88 лет любая лихорадка после переливания требует внимательного анализа.
По эпикризу у пациентки тяжелая железодефицитная анемия, проведены гемотрансфузии 12.02 и 16.02. После трансфузии возможна фебрильная негемолитическая реакция, которая может давать температуру без бактериальной инфекции. Также возможны инфекционные осложнения, но тогда обычно есть выраженный рост СРБ, лейкоцитоз, ухудшение общего состояния. В представленных анализах СРБ повышался до 48, что требует динамического контроля, но это не равно обязательной бактериальной инфекции.
Назначение джозамицина на фоне апиксабана не является абсолютным противопоказанием, но требует осторожности. Джозамицин может влиять на метаболизм антикоагулянтов через систему цитохромов и теоретически повышать риск кровотечений. Прямого жесткого запрета как с варфарином нет, но комбинация должна назначаться обоснованно.
Ключевой вопрос в другом: есть ли доказательства бактериальной инфекции? Если нет очага, нет выраженного лейкоцитоза, нет прогрессирования симптомов, эмпирическое назначение антибиотика у пожилого пациента может быть неоправданным.
Перед продолжением антибиотика желательно оценить динамику ОАК, СРБ, прокальцитонина, провести осмотр на предмет очага инфекции, исключить посттрансфузионную реакцию.
Сколько дней держится температура после последней трансфузии? Есть ли озноб, падение давления, ухудшение самочувствия? Есть ли признаки инфекции мочевых путей или дыхательных путей?
Желаю вам взвешенного решения и скорейшей стабилизации состояния пациентки.
Похожие вопросы по теме
- 31 минута назад4 ответа
- 50 минут назад4 ответа
- 53 минуты назад4 ответа
- 5 часов назад4 ответа