Что вас беспокоит?
Мочегонные в лечении ХСН и ФП
Здравствуйте! Прошу оценить терапию. Сильно снижается давление, плохой диурез. Мышечная слабость. Утром натощак и вечером АД 100-110/70-80 , утром после приема препаратов падает до 80-90/ 55-65. Появляется сильная слабость в мышцах. Ходить почти невозможно. При этом объем диуреза менее объема выпитой жидкости. Отеков, вроде нет, Но появляется одышка. И если принимать увеличенные дозы Диувера, она выводится. А потом снова. По рекомендации нефролога принимала 10 мг Диувера и 50 мг Инспры. Тоже собралась жидкость и была одышка. (не быстро, за неделю где-то). Невозможно так больше. Вчера снова Скорая, Преднизалон в приемном отделении и домой ползком. ИБС, Гипертония 3 ст, постоянная форма ФП, ОНМК (поздний восстановительный период), ХСН ФВ 22%, ХБП 3а стадии СКФ 52 мл/мин Принимаю: Диувер 10мг/2раза в сутки Инспра 25 мг/сут Небилет 5 мг при снижении ЧСС менее 50 уд/мин 2, 5 мг Липремар 80 мг (отменен из-за АЛТ, АСТ) Дигоксин 0,06 (четверть таблетки) Валсартан 20 мг отменен из-за низкого АД Форсига 10 мг Эликвикс 5мг/ 2раза в сутки Клопидогрел 75 мг
Принятый ответ
Анна, здравствуйте!
Вы указали в вопросе, что давление особенно сильно снижается после приема "утренних" таблеток - а что именно Вы принимаете утром (после чего давление снижается)?
Еще один важный момент - Вы указали цифры артериального давления, в том числе на фоне его избыточного снижения
А какая при этом частота пульса обычно?
какой пульс на фоне пониженного давления?
Илья, ЧСС учащается при снижении давления до 200. Утром принимаю 10мг Диувер.Небилет 2,5- 5 мг, Эликвикс 5 мг. форсига 10 мг. ЧСС фиксирую от 30 до 156 сама. экг скорой зафиксировали 200 вчера
Именно в этом, Анна, я полагаю - и кроется основная причина склонности к задержке жидкости и колебаниям артериального давления
Когда в недавнее время Вы делали Холтер ЭКГ? - он Вам крайне необходим, чтобы оценить частоту сердцебиений. сокрректировать лечение
также оценить безопасность приема Дигоксина
Илья, в декабре холтер был при последней госпитализации. Тогда же и назначения эти все были сделаны
Я это понял, Анна
Холтер нужен сейчас и именно для того, чтобы оценить эффект от назначений и улучшить лечение
Илья, Илья, "Именно в этом, Анна, я полагаю - и кроется основная причина склонности к задержке жидкости и колебаниям артериального давления" (С)
Именно в этом - это в чем?
в том, Анна, что частота пульса увеличивается до 200
Илья, связь очевидна. Но что же первично? Низкое давление вызывает ускорениее ЧСС или же наоборот?
это взаимосвязано, Анна.
И мне не понятно - Вы хотите просто узнать причину, или избавиться от этого состояния? Если второе - то я указал. Вам, что нужно сделать
Илья, хотелось бы и понять и избавиться, конечно
Принятый ответ
Здравствуйте!
К сожалению, когда такая низкая фракция выброса, как минимум, нельзя без мочегонных. Так как иначе жидкость постоянно будет скапливаться.
Также так как имеется постоянная форма аритмии, важно понимать, какая частота сердечных сокращений. Чем она выше, тем сильнее будет де компенсация хсн.
Однако небиволол сильно снижает давление за счёт того, что дополнительно расширяет сосуды. В таких случаях обычно рассматривают все же конкор.
Скажите пожалуйста, а коронарографию делали?
Какой гемоглобин был при последнем сдачи крови?
Алена Германовна, Гемоглобин 146, ферритин 20. Бисопролол у меня всегда вызывал сильную слабость и затруднение дыхания. КАГ делали. Протяженный стеноз дистального сегмента ЗНА 90%. Артерия 1,5 мм, стентирование невозможно, стеноз среднего сегмента ПКА до 50%. Стента так же нет. ЧСС вчера скорая по ЭКГ увидела 90-200. сама фиксирую 30-156
Низкий ферритин, это в том числе будет влиять на показатели пульса.
При отсутствии аллергим пациентам с сердечной недостаточности обычно рекомендуется повышать его до 100 при помощи капельниц с железом.
А метопролол пробовали?
Алена Германовна, пока принимаю Солгар. Больше ничего не назначено
Алена Германовна, метопролол назначали в большой дозировке 50 мг 2 раза в сутки. Вообше двигаться не могла.
А в дозе 25 мг дважды не пробовпли?
Соглар точно не поднимет ферритин, к сожалению. А обычные хотя бы препаоатв железа?
Алена Германовна, нет. Не пробовала. 12,5 однократно пробовала, терпимо.Просто не было небиволола.
Алена Германовна, Сорбифер Дурулес принимала 2 недели.Кардиолог сказала, хватитуже, гемоглобин 146. Солгар продолжаю. Пантагематоген могу еще
Рассмотреть в такой ситуации возможно метопролол по 12.5 мг дважды в сутки. Его просто обычно не хватает в виде эгилока на сутки.
Обычно сорбифер продолжают по 1 табл в день, но у пациентов с сердечной недостаточностью все же по последним рекомендациям важны капельницы, и ферритин 100. Это заметно помогает снизить пульс
Алена Германовна, вместо капельниц что-то можно принмиать?
Или сорбифер по 1 табл, или мальтофер по 20 капель в ден
Алена Германовна, поняла, Спасибо!
Крепкого здоровья!
Принятый ответ
Здравствуйте. В указанной схеме лечения для меньшего понижения давления можно рассмотреть уменьшение дозировки небилета до 2,5 мг в сутки ( будет удобнее заменить его на Конкор Кор 2,5 мг ) а дигоксин 1/2 таблетки - на фоне ФП нужен пульс 90-110 в среднем . Также для усиления эффекта мочегонных без увеличения их дозировок можно рассмотреть добавление на 3 дня Диакарб по 1 таблетке 3 раза в день - но сначала оценить креатинин мочевину . Можете прикрепить данные анализов? Причина сердечной недостаточности уточнена?
Джахбат Нажиюллаевна, АК от 05 фев
АЛТ 181 (в декабре была 21)
АСТ 99 (в декабре была 42)
Мочевина 6,56
Мочевая кислота 421
Альбумин 40г/л
Креатинин 83
Билирубин 63, 7 (в декабре был 45,3)
Электролиты в норме
Джахбат Нажиюллаевна, Диакарб периодически применяю.Но, как мне сказали, раз в 3-4 недели.Но плохой диурез и одышка возникают чаще.Небилет, действительно, с февраля где-то принимаю по 2,5 мг. Бисопролол у меня всегда вызывал сильную слабость и одышку
Диакарб не противопоказан с учетом анализов но печеночные показатели надо проконтролировать повторно .
Диакарб можно через каждые 2 недели по 3 дня
Джахбат Нажиюллаевна, а не стОит ли уменьшить количество мочегонных? Понимаю, что с низким давлением Диуреза можно не дождаться
Лучше попробовать например сместить небилет на обед, а мочегонные с утра - снижение дозировки с учетом фракции выброса нежелательно.
Джахбат Нажиюллаевна, в обед же у меня Дигоксин. Вместе с Небилетом не будет сильно урежать пульс?
Нет - их совместный прием разрешен
Джахбат Нажиюллаевна, поняла. Спасибо!
Рада помочь) Будьте здоровы!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Сердечная недостаточность часто является осложнением постоянной формы мерцательной аритмии ;
По результатам узи сердца отмечается выраженной снижение общей сократимости сердца (фракции выброса), что является основной причиной ухудшения состояния в виде обострения сердечной недостаточности , которое проявляется , описанными симптомами ;
В таких случаях, необходимо постоянная терапия мочегонными препаратами, которые хоть немного разгружают сердце , а дозы корректируются в зависимости от показателей крови , в основном от функции почек ; к сожалению, это тяжелый процесс который требует постоянного наблюдения и постоянной коррекции терапии
Скажите пожалуйста, какой чаще всего пульс на фоне проводимой терапии?
Фатимат Магометовна, ЧСС вчера скорая по ЭКГ увидела 90-200. сама фиксирую 30-156
Анна, скажите а эпизоды такого редкого пульса часто отмечаете или все же редко такие значения?
Фатимат Магометовна, в покое часто бывает снижен пульс. Сутра и вечером в основном, когда давление более менее нормальное
Максимально что можно сделать чтоб по возможности жидкости меньше накаливалось это не допускать плавления пульса более 80-85 при простоянной аритмии
Небиволол (небилет) довольно слабый препарат и в таких случаях обычно рекомендуют Бисопрлол или метопролол
Не назначали ранее Бисопрлол ?
Фатимат Магометовна, так и принимаю. Диувер утром и в обед. Небилет утромм, Инспра вечером. Давление падает сразу после утренних таблеток и до вечера я не в состоянии вообще чтото делать
А вечером давление выше ?
Фатимат Магометовна, как я могу не допускать пульса? я не могу на него влиять я принимаю Небилет с утра.Когда падает давление, пульс учащается. я уже не могу изменить это
Фатимат Магометовна, вечером выше 100/70, 105/80 может быть. Когда плохой диурез, то диастолическое может повышаться до 80 или 90.Тогда бывает 100/90. 110/98, 100/80
Фатимат Магометовна, назначали бисопролол ранее. еще при пароксизмах ФП и после перехода в постоянную форму назначали. Сразу наступает одышка, слабость. даже 30 метров пройти невозможно
Значит он не подходит , тогда если по результатам Холтер ЭКГ минимальные значения пульса не будут менее 35 можно небилет увеличит на 2.5мг вечером, давление он значимо не снижает
Скажите а кровь давно сдавали гемоглобин не снижен ?
Фатимат Магометовна, небилет я и так принимаю 2,5 в основном. как увеличить? Гемоглобин 146.Ферритин 20.
Принимаете 2.5 утро м?
Добавить еще 2.5 на вечер
Ферретин низкий что говорит о скрытом железодефицитте , препараты железа принимаете ?
Фатимат Магометовна, у меня же в обед еще четверть таблетки Дигоксина. Антиаритмик вечером не назначен, потому, что по ночам паузы ритма до 3 секунд много. Принимаю Солгар. Принимала Сорбифер Дурулес 2 недели.Кардиолог сказала хватит,гемоглобин 146.Солгар продолжаю
Скажите, сейчас пишите отеков нет, одышка при какой нагрузке отмечается , минимальной ?
Фатимат Магометовна, да. При минимальной.И слабость мышечная сразу же. Ноги вообще не поднимаются
Такая слабость конечно связано с мочегонными препаратами точнее с низким давлением из за них
В таком случае чтоб хоть немного поднять давление , но под тщательным наблюдением за отеками будут ли увеличивать и одышкой будет ли прогрессировать можно немного уменьшить торасемид на 5 мг , например в первый прием 10 оставить а во второй 5 мг
Фатимат Магометовна, спвсибо. Буду пробовать. Чувствую сама, что много мочегонных Но и слабость с одышкой не дают жить нормально
Да , здесь конечно очень сложно что вот одно сказать , потому этим и сложна такая сердечная недостаточность что приходится постоянно что то корректировать
Буду рада помочь насколько это возможно , если возникнут вопросы
Фатимат Магометовна, На ЭхоКГ, который прикрепила, описана Легочная Гипертензия, как с ней быть?
Анна, легочная гипертензия в этом случае в рамках сердечной недостаточности , и здесь если нет дополнительно какой то легочной патологии (бронхиальная астма, хобл) , дополнительного лечения не требуется , только проводимая комплексная терапия при сердечной сердечной недостаточности
Фатимат Магометовна, отмена сартана из-за низкого давления и снижение дозы диуретика ее не ухудшат?
Анна, нет, никак не повлияет ,
Фатимат Магометовна, спасибо! Буду внимательно следить за состоянием.
Анна, крепкого здоровья и удачи 🌹
Принятый ответ
Здравствуйте, к сожалению, по диагнозам есть сниженная фракция выброса сердца, нарушения ритма, что дает слабость дополнительно и снижение давления.
Вам можно распределить препараты в течение суток, чтобы не было скопления утром.
Диувер утром и в обед, инспра можно в обед и примерно в 15-16 ч. Остальные препараты не снижают давление.
Отеки сейчас все же есть?
Наталья Евгеньевна, так и принимаю. Диувер утром и в обед. Небилет утромм, Инспра вечером. Давление падает сразу после утренних таблеток и до вечера я не в состоянии вообще чтото делать отеков не видно. На УЗИ 05.03 тоже жидкости не нашли нигде
Хорошо. Тогда можно попробовать уменьшить дозу диувера. и если пульс невысокий , то снизить дозу небилета
Наталья Евгеньевна, до какой степени? Небилет и так в основном 2,5 мг принимаю.5 мг только с большого перепуга. Нефролог предложила 10мг диувера вместо20 мг и 50 инспры вместо 25. Как то не пошлО. Тоже диурез был меньше выпитого за сутки. Может, снизить и Диувер и Инспру? 10 и 25 например? Сейчас понимаю, что с низким давлением я диуреза вообще никакого не дождусь.
Небилет можно использовать 1.25 мг.
Пока первым шагом снизить инспру до 25 мг, диувео 20 мг.
Если этого недостаточно, то уменьшить до 10 мг
Наталья Евгеньевна, Небилет прям 1,25? Даже если ЧССразгоняется до 153? Как то страшно. Инспра сейчас и так 25мг, а Диувер 20
Поэтому и спрашиваю Вас про пульс.
Если чсс высокая, то небилет стоит оставить 2.5 мг. Но низкое давление само провоцирует усиление пульса.
Тогда сейчас попробовать диувер пока 10 мг
Наталья Евгеньевна, то есть оставить Диувер 10 и Инспру 25? Небилет пока оставлю 2,5? Я правильно поняла?
Да, все верно. Если начнут возникать отеки, то стоит вернуть дозу диувера 20 мг и лучше показаться кардиологу очно
Наталья Евгеньевна, я бываю у кардиолога каждые 2 недели
Это замечательно! Очный осмотр при хсн незаменим
Похожие вопросы по теме
- 25 минут назад10 ответов
- 27 минут назад21 ответ
- 2 часа назад50 ответов
- 5 часов назад18 ответов