Что вас беспокоит?
Ритуксимаб
Добрый день. Я бы хотела повторно задать вопрос, уточнив данные. Пациенту 85 лет, выявлены системные заболевания соединительной ткани, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (при лечении которого сбился сердечный ритм, вернулась аритмия с сердечными приступами), острая почечная недостаточность, сопутствующие заболевания - аутоиммунный тиреоидит, остеопороз, синусовая аритмия, риск ССО 4. Предлагаемое лечение - ритуксимаб. Подскажите, пожалуйста, стоит ли на него соглашаться с учётом диагноза, плохого самочувствия, состояния пациента, сопутствующих заболеваний, есть ли альтернативное лечение?
Принятый ответ
Здравствуйте.
С учётом возраста, сопутствующих заболеваний и поражения почек выбор иммуносупрессивной терапии всегда оценивается индивидуально по соотношению пользы и риска.
Из всех основных вариантов иммуносупрессии у возрастных пациентов (глюкокортикостероиды, цитостатики, антиметаболиты) Ритуксимаб чаще рассматривается как более предпочтительный вариант, т.к. он не обладает выраженной токсичностью для почек и не имеет кумулятивного цитостатического эффекта.
При этом важно учитывать, что препарат не лишён рисков: возможны инфекционные осложнения и инфузионные реакции, поэтому лечение проводится под строгим контролем.
Альтернативы (высокие дозы гормонов или цитостатики) в данном возрасте, как правило, переносятся хуже и чаще дают осложнения.
Окончательное решение принимается совместно нефрологом и ревматологом с учётом активности заболевания и текущего состояния пациента.
Сергей Николаевич, спасибо за ответ. Подскажите, есть статистика применения этого препарата после 80 лет, какой прогноз переносимости.
Данные по этой группе ограничены и основаны преимущественно на наблюдательных исследованиях. Сам возраст не является абсолютным противопоказанием.
Из личного опыта, выбирая другие схемы лечения разного рода гломерулопатий у возрастных пациентов, Ритуксимаб оставался в приоритете.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Согласно официальной инструкции к препарату,он противопоказан при тяжелой сердечной недостаточности. С осторожностью применяется при наличии аритмий ранее в жизни и при сердечной недостаточности 1-2 функционального класса,из-за риска ухудшения состояния.
В таком возрасте риск побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы возрастает. Как правило в таких ситуациях решает врачебная комиссия,в составе которой должен быть и кардиолог,который предварительно оценит сердечно -сосудистый риск,класс сердечной недостаточности,оценит состояние сердца по узи и ЭКГ.
Ольга Леонидовна, спасибо за ответ. Решение принимал консилиум врачей. Риски применения препарата остаются высокими. Подскажите, пожалуйста, есть ли альтернативное лечение, при котором нагрузка на сердце будет меньше?
Чтобы об этом говорить важно понимать какой диагноз выставлен и на основании чего,какие есть проявления,какие результаты анализов. Можете приложить выписку или заключение ревматолога с этими данными?
Ольга Леонидовна, практически все указано в вопросе, добавлю гипертензивную гипертоническую болезнь, ХБП, анемию.
Инга,какие конкретно системные заболевания выявлены? Какие жалобы,какие проявления заболевания? Какие органы вовлечены и как?Какие имеются лабораторные данные? Анемия бывает разная,разной степени,ХБП тоже бывает разных стадий. Какой уровень белка в моче? Что происходит в легких? Очень много важных моментов. А не просто перечисление диагнозов играет роль,когда речь идет о таких серьезных препаратах. Поэтому я и хотела бы посмотреть все данные,чтобы ответить на ваш вопрос.
Ольга Леонидовна, прикрепила скан заключения с анализами, посмотрите, пожалуйста
Не совсем поняла на основании чего вообще выставили ревматологический диагноз. Я не увидела анализов АНФ,АНЦА. Если верно поняла,то решили,что почечная недостаточность -следствие какого то системного процесса. Но пока непонятно почему так решили.
Скажите,была сыпь? Припухали суставы? КТ легких делали? Что вообще беспокоило,расскажите подробно все. Биопсию почки не делали?
Если почечная недостаточность развилась,как я предполагаю на фоне васкулита,то как раз ритуксимаб при такой низкой СКФ,с возможностью скорого диализа,будет препаратом выбора,с осторожностью огромной . Другие ГИБП будут иметь со стороны почек ещё большие ограничения. Так как стадия ХБП преддиализная,терминальная.
Ольга Леонидовна, спасибо большое за ваше внимание и ответы.
С августа 2025 - отеки голеней, мелкоточечная сыпь (дерматолог принял за укусы неких насекомых; как выяснилось, лопались сосуды), с марта 2026 - «гуляющие» отеки конечностей (лечилась диклофенаком по совету врача). Последние полгода постоянная тошнота, как следствие - снижение аппетита, веса. Мерцательная аритмия (постоянное наблюдение у кардиолога последние годы). ПН выявили весной 2026 при сдаче анализов в поликлинике, креатинин был выше 300, сейчас уже выше 400.
Анализы АНФ, АНЦА - не могу сказать, может быть, и сдавала, но на руках таких анализов нет (честно говоря, под большим вопросом - показателей много, эти у нас не на слуху). КТ легких делали (прикрепила результат), биопсию почки - нет.
Недавний консилиум врачей поставил диагноз васкулит (нет в бумагах, на словах) + системное заболевание. Назначали введение ритуксимаба (на бумаге тоже нет).
Подскажите, пожалуйста, можно ли рассмотреть какой-то альтернативный сценарий лечения, например, диализ почек для очищения крови от токсинов?
Мы очень переживаем за нынешнее состояние здоровья и возраст пациента.
В таком возрасте,с учетом сердечной недостаточности,диализ может быть противопоказанием. Не факт,что его начнут. Диализ -это центральный венозный катетер,устанавливаемый в яремную вену,либо фистула ( сшивают артерию и вену на руке),что создаёт дополнительную нагрузку на сердце в том числе. Декомпенсация сердечной недостаточности не позволит ввести в диализ.
Но смотрят ещё перед вводом в диализ и на состояние общее,наличие отеков,уровень давления артериального,наличие жидкости в полостях,наличие интоксикации продуктами обмена ( рвота,энцефалопатия).То есть не только на цифры креатинина опираются. В ваших выписках это указали,что диализ может быть начат позже,при наличии строгих показаний. Сейчас если этого всего нет,то важно как раз как можно дольше удержать эту стадию . Но это не отменит лечения васкулита. Диализ не лечит. Он только способствует очищению крови от мочевины. Васкулит с помощью диализа никуда не денется.
Вы поймите,что в таком возрасте риски высокие в любом случае. И сам возраст это уже риск. И сердечная патология. И васкулит с поражением почек. Важно соотнести от чего этот риск будет все же меньше,хотя это сложно,учитывая все факторы.
Ритуксимаб не очистит кровь от токсинов,он будет влиять на саму причину ( васкулит),если он конечно вообще есть. В чем не уверена пока. Так как ни данных биопсии нет,ни АНЦА.
То есть это не заменит друг друга.
Я думаю,что консилиум решение принимал и с участием кардиолога и нефролога и ревматолога. И выбор сделан,учитывая все факторы.
Подскажите, пожалуйста, какие анализы (АНЦА, АНФ) нужно сдать, чтобы подтвердить диагноз «васкулит»? И насколько необходима биопсия?
Обычно сдают АНФ на клетках hep-2,АНЦА: антитела к протеиназе 3 и миелопероксидазе.
Похожие вопросы по теме
- 12 минут назад1 ответ
- 1 час назад13 ответов
- 9 часов назад2 ответа
- Вчера в 19:394 ответа