Что вас беспокоит?
Рост основной опухоли предстательной железы на фоне гормональной терапии
Пациент, 87 лет С61 ЗНО предстательной железы (мГЧРПЖ) IVst Т3aNOM1c (кости, лёгких) Глисон 7(4+3) Пса до постановки диагноза - 35 нг/мл, после терапии с ноября 2024 - 0,98 нг/мл, в мае 2025 года был скачок до 1,82 нг/мл, затем падал до 1,09 нг/мл. Тестостерон вырос в апреле этого года с 0,56 нг/мл до 1,54 нг/мл. Лечение: Апалутамид (эрлеада) + гормонотерапия агонисты ЛГРГ (ежемесячно), с декабря 2025 - переход на отечественные дженерики апалутамида. Сопутствующие диагнозы- артериальная гипертония. Вчера по МРТ выявили рост опухоли (изменения предстательной железы: объем 23,4 см3, ранее в октябре 2025 объем 16,8см3, очаги вырасли примерно в 2 раза). Метастазы без изменений (ранее уменьшались на фоне лечения). Наступила ли резистентность к гормональному лечению или нужно поменять гормональный препарат? Мог ли повлиять переход на дженерик? Показана ли далее с учётом возраста и диагноза терапия доцетакселом? Планируется комиссия с пересмотром протокола лечения, лечащий онколог говорит, что необходимо отменять гормональное лечение в связи с неэффективностью и переходить на химию, но я читала, что резкая отмена гормонального лечения может привести к резкому росту опухоли, в т.ч. метастазов. В клинических рекомендациях указано, что необходимо как минимум 2 критерия прогрессирования для отмены лечения, а у нас только рентгенологическое и то без роста метастазов. Ранее полгода с боем добивались пересмотра протокола, чтобы получать апалутамид по ОМС, получали за свой счёт (боимся, что теперь есть все основания отменить этот дорогостоящий препарат). Заранее спасибо.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Я врач-онкоуролог
Имею большой опыт работы с Апалутамидом
Готов Вас детально проконсультировать
По представленным данным нет НИ одного критерия прогрессии и ни единого повода отменить!!
Прогрессия метастатического гормончувствительного рака - это по своей сути развитие кастраицонной резистентности
У нее есть три критерия и достаточно для прогрессии любого из них:
1- значимые последовательные приросты ПСА
2- радиологическое прогресироыание
3- клиническое ухудшение
Теперь по пунктам:
1- роста ПСА - НЕТ
2- при оценке рака простаты НИКОГДА не оценивают обьем и размер первичной опухоли
Это совершенно не важно!!
При метастатичесоком раке простаты оценивают количество (они размеры) костных очагов – в идеале по остеосцинтиграфии
В МРТ таза нет никакого смысла!!
3- насколько понимаю, ухудшения в самочувствии нет
Таким образом, не соблюден ни один критерий прогрессии и отменять Апалутамид просто не за что
Здравствуйте! Огромное спасибо за ответ, да, верно, самочувствие не изменилось. Будем пытаться отстаивать свою позицию в онкоцентре. До этого добились лекарства только через жалобу главврачу, только в третьем протоколе лечения назначали апалутамид, на словах ссылались на дефицит препарата.
Да, этот препарат непросто получить
Но он показан и отменять его сейчас не за что!!
На размеры опухоли/обьем простаты никогда не ориентируются
Готов ответить на Ваши вопросы
Принятый ответ
Здравствуйте. По вашим данным убедительных признаков кастрационной резистентности пока нет. ПСА остается низким, выраженного роста метастазов не описано, клинического ухудшения тоже нет. Увеличение размеров самой простаты на МРТ при метастатическом процессе не всегда является основанием для отмены текущего лечения.
Полная отмена гормональной терапии обычно не рассматривается даже при прогрессировании, как правило, сохраняют андрогенную депривацию и меняют или добавляют другие методы лечения. Переход на доцетаксел в 87 лет возможен, но очень осторожно, с учетом общего состояния и переносимости терапии. Сейчас более правильно дождаться пересмотра консилиума, желательно с оценкой именно метастатических очагов в динамике, а не только размеров предстательной железы.
Большое спасибо за ответ!
Принятый ответ
Здравствуйте!
По результатам пройденного обследования нет данных, которые говорили бы за прогрессирование рака и соответственно нет причин для отмены Апалутамида и аЛГРГ.
На Апалутамиде без прогрессирования идут обычно годами, тем более в таком возрасте.
Если будет подниматься вопрос смены терапии, можно попросить отправить на телемедицинскую консультацию в федеральные центры для получения второго мнения.
Здравствуйте! Большое спасибо! Подскажите, пожалуйста, для пересмотра протокола онкологического консилиума мнения телемедицинской консультации недостаточно? Необходимо лично приехать в другой федеральный центр? Я так понимаю, второе мнение телемедицинской консультации направляется лечащему врачу, а дальше они могут с ним согласиться или наоборот? Не могу разобраться, как это происходит.
Мнения телемедицинской консультации достаточно!
Протокол телемедицинской консультации является юридически значимым медицинским документом, подписанным с помощью электронной цифровой подписи врача-консультанта.
Большое спасибо за разъяснения!
Пожалуйста
Принятый ответ
Здравствуйте,Ксения!
Ситуация неоднозначная .
Чтобы говорить о резистентности (устойчивости опухоли к лечению), нужно,чтобы тестостерон был ниже 0,5 но/мл(кастрационный уровень).
Формально критерии мКРРПЖ пока не выполнены.
В таких случаях рекомендуется повторить анализ на тестостерон , если новые значения снова будут выше 0,5, возможно,есть смысл обсудить вопрос замены агонисты ЛГРГ (гозерелина) на антагонист -дегареликс. Или рассмотреть хирургическую кастрацию .
По поводу перехода на дженерик , на сегодняшний день по результатам исследований дженерики не уступают по эффективности оригинальному апалутамиду.
Вопрос химиотерапии доцетакселом решается на консилиуме врачей с учётом мнения узкопрофильных специалистов по хроническим заболеваниям(кардиолог ,нефролог и др.). Но сейчас рано переходить к доцетакселу.
Таким образом,в аналогичных ситуациях рекомендуется повторить анализ на ПСА через 4-6 недель, обсудить вопрос коррекции гормонального фона.
Сейчас нет показаний для отмены апалутамида .
Если у Вас есть дополнительные вопросы,готова ответить.
Здравствуйте! Большое спасибо! Пересдадим тестостерон.
Здоровья Вам и Вашим близким!
Успехов в лечении
Принятый ответ
Здравствуйте!
Нет, однозначно утверждать о резистентности к гормональному лечению на текущем этапе нельзя, в соответствии с клиническими рекомендациями, диагноз КРРПЖ устанавливается при прогрессировании заболевания на фоне кастрационного уровня тестостерона, что определяется по двум и более критериям:
1. Увеличение уровня ПСА на ≥50% от минимального значения;
2. Клиническое прогрессирование (усугубление симптомов, появление новых метастазов);
3. Рентгенологическое прогрессирование (увеличение размеров опухоли или метастазов).
Что имеем по ситуации: уровень ПСА не превышает порог для прогрессирования: после скачка до 1,82 нг/мл он снова снизился до 1,09 нг/мл. Это не соответствует критерию повышения ПСА на ≥50% от минимального значения.
Только один критерий рентгенологическое увеличение первичной опухоли без роста метастазов недостаточен для постановки диагноза КРРПЖ.
Вывод: резистентность к гормональному лечению на данный момент не подтверждена и основания для отмены препарата нет!
Переход на дженерик не может быть однозначно признан причиной прогрессирования, особенно при отсутствии других признаков неэффективности терапии, дженерики полностью соответствуют оригиналам и проходят соответствующие проверки.
Доцетаксел показан при подтверждении КРРПЖ, но не может быть назначен на основании одного критерия прогрессирования. Его применение должно быть обосновано клинически и лабораторно.
Резкая отмена гормонального лечения при отсутствии двух критериев прогрессирования противоречит клиническим рекомендациям и может быть опасной, может привести к так называемому феномену "вспышки".
Настраивайте на своём, у консилиума нет оснований для смены лечения.
Большое спасибо! На следующей неделе консилиум, будем надеяться на лучшее!
Здоровья Вам! Все обязательно будет хорошо, не переживайте!
Похожие вопросы по теме
- 1 Мая 20151 ответ
- 19 Февраля 20191 ответ
- 30 Августа 201911 ответов
- 19 Ноября 20195 ответов