Что вас беспокоит?
Эндометриоз (5 инъекций Диферелина), обнаружены камни в почках, анализ на остеопароз...
Здравствуйте! Мне 35 лет. 2 здоровые беременности - 25 и 28 лет. Обнаружили эндометриоз в 2025 г. - без боли, то есть, если бы врач не нашла, я и не знала бы о нём. Пробовали беременеть: 3 беременность выкидыш 10 нед. - чистка, 4 беременность - замершая 7-8 недель - вакуум. Сразу после - Диферелин 3,75 мг с февраля 2026 г. - 5 уколов - приливы, перепады настроения. Советуют операцию... Сейчас необходим грамотный выход из гормональной терапии учитывая, что: обнаружены на УЗИ (июль 2026 г.) камни в почках (3,8 мм - правая, 5мм - левая), до этого стойкая ремиссия МКБ с 2007 г. (тогда был камень справа 4 мм - вышел), непереносимость Эуфиллина и Канефрона - рвота, слабость, Кларитромицина - отёк гортани. Пила раз в год курс Цистона. Сдала анализ на остеопароз: паратгормон 1,56 пмоль/л (норма: 2-9,4 пмоль/л); beta-cross laps (характеристика костной резорбции): 0,977 нг/мл (норма: 0,15-0,635 нг/мл); остеокальцин 33 нг/мл (норма до менопаузы: 11-43 нг/мл, после: 15-46 нг/мл); кальций 2,29 ммоль/л (2,1-2,55 ммоль/л); фосфотаза щелочная 126 Ед/л (40-150 Ед/л); фосфор неорганический 1,12 ммоль/л (0,74-1,52 ммоль/л); ферритин 46 мкг/л (15-204 мкг/л). Дополнительно: глюкоза 4,9 ммоль/л (4,1-6 ммоль/л); пролактин: 261 мМЕ/л (109-557 мМЕ/л); С-реактивный белок 0,6 мг/л (<5мг/л); ТТГ январь 2026 г. была 4 беременность - 3,08 мМЕ/л (0,4-4 мМЕ/л), Т4 свободный - 11,71 пмоль/л (9-19,05 пмоль/л). ОАК тоже есть, но там всё в пределах нормы. Как лечить остеопароз с камнями в почках? Нужна ли операция если за время терапии произошли следующие изменения? Матка уменьшилась - МРТ 3Т - (было 7х5х10 см; стало 5,7х3,3х10,2 см), эндометрий 0,55см. По задней поверхности шейки участок фиброза (было 2,5х1,4х1,7 см; стало 2х0,6х2,3 см) с подтягиванием ретросигмоидного отдела. По задней поверхности нижней трети шейки эндометриоидный инфильтрат (было 2х3х2,3 см; стало 2х2х2 см). Правый яичник удалён с трубой (киста жёлтого тела 12 см, обвитие - в 12 лет), левый (2х2,2х3,3 см). Как связать воедино проблемы с почками, остеопароз и эндометриоз и выход из гормональной терапии? Из хронических болезней: миопия, Жильбер 7ТА/7ТА, гастроэзофагит.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога-эндокринолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
По этим анализам остеопороз нельзя подтвердить: повышенный beta-cross laps на фоне Диферелина чаще отражает усиленную потерю костной ткани из-за временного дефицита эстрогенов, а диагноз остеопороза обычно ставится по денситометрии или при низкотравматичном переломе.
В похожих случаях после 5 инъекций агониста ГнРГ обычно не продлевают такую терапию без “add-back” поддержки, потому что приливы, перепады настроения и ускорение потери костной ткани ожидаемы при глубоком снижении эстрогенов. Для грамотного выхода обычно оценивают денситометрию поясницы и шейки бедра, 25-ОН витамин D, креатинин с СКФ, общий и ионизированный кальций, фосфор, магний, паратгормон повторно утром натощак, а при камнях - общий анализ мочи, посев при симптомах, УЗИ почек в динамике и суточную мочу на кальций, оксалаты, цитраты, мочевую кислоту, натрий и объем мочи.
Принятый ответ
По эндометриозу на фоне терапии есть уменьшение матки и части очагов, но инфильтрат шейки и признаки подтягивания кишки сохраняются, поэтому вопрос операции обычно решается не только по размеру очага, а по вовлечению кишечника, мочеточников, боли, кровотечениям, плану беременности и риску осложнений. Если боли нет, эндометриоз был случайной находкой, а основная цель - беременность, в похожих случаях часто сначала уточняют анатомию по экспертному УЗИ/МРТ, проходимость левого мочеточника и состояние единственного яичника, а затем выбирают между наблюдением, операцией в специализированном формате или переходом к планированию беременности.
Потерю беременности на 7-10 неделе не стоит автоматически связывать только с эндометриозом: после двух потерь обычно проверяют кариотип материала при возможности, антифосфолипидный синдром, ТТГ с целевым уровнем перед беременностью чаще ниже 2,5 мМЕ/л, антитела к ТПО, HbA1c, пролактин, полость матки и качество эндометрия. С учетом одного яичника после выхода из Диферелина обычно важно не затягивать оценку овариального резерва: АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол на 2-3 день цикла и подсчет антральных фолликулов.
Здравствуйте! Уважаемый Ара Леонидович, благодарю Вас за ответ! Постараюсь пройти указанные Вами обследования. Врач назначала Эстровэл, продолжать ли его до прихода менструации и не его фоне сдавать: эстрадиол, АМГ и прочее? Сейчас жду приёма уролога.
Как ответили мне в больнице, - кариотипирование не делают в Новосибирске, но врач просила сдать: (2 раза с перерывом 12 недель) АНА lgG - отриц.; АТ к кардиолипину, lgG - 1,14 GPL-Ед/мл (норма <10); АТ к кардиолипину, lgМ - 8,82 МPL-Ед/мл (норма <7); антитела к бета2-гликопротеину lgМ - 3,8 Ед/мл (норма <5); антитела к бета2-гликопротеину lgG - 1,5 Ед/мл (норма <5); волчаночный антикоагулянт не обнаружен; тест с ядом гадюки Рассела- 0,93 (<1,2 null), а в 2014 г. это значение было 1,1; HbA1c - 5,5%; АТ-ТГ - 7,7 МЕ/мл (<4,11 МЕ/мл) - ноябрь 2025 г. Стоит ли мужу посетить репродуктолога? Переживает, что и он виноват в потерях...
Эстровэл не является полноценной “add-back” терапией после Диферелина и не считается лечением для защиты костной ткани.
Для более чистой оценки эстрадиола, ФСГ и ЛГ их обычно сдают без фитоэстрогенов и других гормонально активных добавок, если они не являются обязательными. АМГ можно сдавать в любой день цикла, но после Диферелина результат может временно выглядеть ниже реального, поэтому его лучше оценивать вместе с УЗИ-подсчетом фолликулов после восстановления функции яичника.
Эстрадиол, ФСГ и ЛГ обычно информативнее сдавать на 2-3 день первой самостоятельной менструации после Диферелина. До прихода менструации более полезны анализы, которые не зависят от дня цикла: ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО, 25-ОН витамин D, креатинин с СКФ, кальций общий и ионизированный, фосфор, магний, общий анализ мочи и суточная моча на кальций, оксалаты, цитраты, мочевую кислоту, натрий и объем мочи. При камнях в почках не стоит самостоятельно начинать высокие дозы кальция или витамина D до оценки мочи, потому что у части пациенток это может усилить камнеобразование.
По антителам к фосфолипидам сейчас нет убедительной картины антифосфолипидного синдрома: волчаночный антикоагулянт не обнаружен, антитела к бета2-гликопротеину отрицательные, IgG к кардиолипину отрицательный, а IgM к кардиолипину повышен слабо. В похожих случаях такой изолированный низкий IgM не считается достаточным основанием для диагноза или лечения антифосфолипидного синдрома; обычно его пересдают через 12 недель в той же лаборатории. HbA1c 5,5% не выглядит причиной потерь, а повышенные АТ-ТГ сами по себе не объясняют выкидыши, но требуют контроля ТТГ, свободного Т4 и антител к ТПО, потому что перед беременностью ТТГ обычно стараются держать ближе к уровню ниже 2,5 мМЕ/л.
Мужу в такой ситуации есть смысл пройти мужскую часть обследования не из-за “вины”, а потому что после двух потерь оценивают оба фактора пары. Обычно начинают со спермограммы по современным критериям, MAR-теста при показаниях, оценки фрагментации ДНК сперматозоидов, исключения воспаления, варикоцеле, перегрева, курения, алкоголя и анаболических препаратов. Даже при нормальной спермограмме фрагментация ДНК может быть повышена, а часть причин обратима.
Какой же тогда препарат нужен для полноценной “add-back” терапии? Ранее принимала Бонисан - на нём приливов было меньше - это первые 3 месяца. Назначала репродуктолог.
Полноценная “add-back” терапия - это не фитоэстроген, а низкодозовая гормональная поддержка на фоне агониста ГнРГ: обычно эстроген в минимальной эффективной дозе плюс прогестаген, если матка сохранена. Эстроген без прогестагена при сохраненной матке обычно не используют, потому что он может стимулировать эндометрий.
Добрый вечер! Пила Детримакс в дозировке 2000 и Кальцемин Адванс 1 таб. в день. Через какой временной промежуток информативно сдать вышеперечисленные анализы (креатинин с СКФ, 25-OH витамин D общий, Са,Mg и т.д.), чтобы результат был достоверен?
Принятый ответ
Здравствуйте, при применении препаратов ага ничто ГнРГ происходит снижение уровня эстрогенов, и их прием обязательно сочетают с приемом эстрогенов. На фоне снижения данного препарата может происходить резорбция костной ткани. После отмены терапии важным является оценка функции яичников при помощи ФСГ, эстрадиола, а так же оценки количества фолликулов по данным УЗИ. Эндометриоз при отсутствие клинических проявлений, когда он выявлен случайно не требует лечения. Оценку очагов эндометриоза рекомендуется проводить при помощи экспертного узи, у специалиста который владеет методикой оценки эндометриоза. Для оценки остеопороза проводят денситометрию и уже по ней определяют есть или нет остеопороз, но очень часто что такие изменения в костной ткани могут быть транзисторными после терапии. Решение о необходимости оперативного вмешательства зависит именно от клинических проявлений, если нет симптомов эндометриоза, то чаще всего проводиться гормональная терапия.
Принятый ответ
Софья, Здравствуйте!
По поводу оперативного лечения на фоне эндометриоза основным показанием является выраженный болевой синдром. Вы не предъявляете жалобы на болевой синдром. если в планах есть беременность после отмены диферелина можно планировать беременность, но лучше на фоне планирования применять дюфастон с 11 по 25 день цикла и при наступлении беременности вести ее на дюфастоне. Если в планах не будет планирования можно использовать диеногест (зафрилла/норметрилла) или Кок с диеногестом (жанин/силует).
По поводу остеопороза наиболее правильным считается проведение Рентгеноденситометрии проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника. Лабораторные показатели не считаются точными при постановки диагноза.
Наличие выкидыша и замершей беременности рассматривается, как привычное невынашивание. У вас есть пограничное значение в анализе на ВА и учитывая наличие аденомиоза возможно в вашей ситуации прием низких доз аспирина с начала беременности. Аденомиоз может создавать условия, при которых риск невынашивания действительно может расти и в ряде случаев в этом участвуют аутоиммунные механизмы ,прием аспирина может быть обоснованным в такой ситуации.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Софья, ситуация действительно непростая, но все перечисленные проблемы не являются проявлением одного заболевания.
После 5 инъекций Диферелина закономерно развивается выраженный дефицит эстрогенов. Именно этим чаще всего объясняется повышение beta-CrossLaps - это маркер усиленной костной резорбции на фоне лечения. Однако по этим анализам диагноз остеопороза поставить нельзя. Для этого необходима денситометрия. Наличие камней в почках не означает, что кальций противопоказан. Наоборот, полный отказ от кальция может даже повышать риск некоторых видов камней. Поэтому вопрос о приеме кальция и витамина Д решают только после оценки уровня 25(OH)D и, при необходимости, суточной экскреции кальция с мочой совместно с нефрологом или урологом. По данным МРТ на фоне терапии отмечается уменьшение размеров эндометриоидных очагов. Если нет выраженного болевого синдрома, поражения кишечника, мочеточников или других органов с нарушением их функции, сама по себе сохраняющаяся картина на МРТ не является безусловным показанием к операции. Решение принимается индивидуально. После завершения курса Диферелина обычно рассматривают переход на поддерживающую гормональную терапию (чаще диеногест или КОК, если беременность пока не планируется), чтобы снизить риск рецидива заболевания.
Похожие вопросы по теме
- 17 Декабря 201912 ответов
- 20 Апреля 20202 ответа
- 14 Октября 20201 ответ
- 6 Сентября 20213 ответа