Что вас беспокоит?
Предмет: Запрос экспертного мнения по поводу целесообразности операции при глиобластоме IV ст. (пациент 75 лет)
Уважаемые коллеги, доброго дня! Обращаюсь к вам за профессиональной консультацией в непростой семейной ситуации. Пациент (мой папа), 75 лет, ранее активный, водил машину, когнитивно сохранный, без грубого неврологического дефицита. Хронические заболевания — БА ремиссия. Кардиоанамнез не отягощен. СД -нет. Вес – 72 кг. Клинический анамнез: Острое начало: 5 дней назад — выраженное повышение АД до 200/100 мм рт.ст., нарушение речи, дезориентация, нестерпимая головная боль, кратковременная рвота. Госпитализация в условиях неотложной помощи, назначен дексаметазон, на фоне чего отмечена четкая положительная динамика: восстановление речи, ориентации, улучшение самочувствия. На момент описания — KPS 80–90, ходит самостоятельно, полностью обслуживает себя, все функции сохранны, однако отмечаются стойкие головные боли, «свинцовая» голова. МРТ от 02.05.2025 (с контрастированием): • Объёмное образование в правой теменной доле (~39,5 × 47,5 × 38,5 мм); • Неоднородное, нечётко отграниченное, тканевой плотности, с выраженным перифокальным отёком; • Признаки масс-эффекта без вклинения, срединные структуры не смещены; • Ограничение диффузии — признак высокой клеточности; • Патологического накопления контраста не выявлено (но не исключает злокачественный процесс). Предположительный диагноз — глиобластома IV степени, но гистологическая верификация не проведена. Позиции специалистов: 1. Один из нейрохирургов не рекомендует операцию ввиду возраста, локализации, размера и потенциального функционального дефицита. 2. Другой считает допустимым максимально безопасную частичную резекцию с целью снижения масс-эффекта и подготовки к лучевой терапии (в т.ч. томотерапии). Параллельно обсуждаются: • Лучевая терапия как самостоятельный или комбинированный вариант; • Возможность наблюдения под дексаметазоном с отсрочкой вмешательства; • Прогноз при любом сценарии крайне сдержанный (по текущим данным — 6–12 мес при комбинированном лечении). Вопросы к уважаемым коллегам: 1. Считаете ли вы целесообразным хирургическое вмешательство в данной ситуации? Перенесет ли вообще папа операцию при отсутствии тяжелого коморбидного фона? o Какую цель оно должно преследовать — радикальную резекцию или дебалкирование? Может ли это оказаться «чудом» и опухоль окажется доброкачественной? 2. Каков реальный риск стойкого неврологического дефицита при резекции в пределах правой теменной доли (при сохранном KPS 80–90)? Какие потери функции возможны? 3. Учитывая возраст пациента и локализацию, как вы оцениваете эффективность стратегии: операция → томотерапия → поддержка? Какие сроки выживаемости в данном возрасте (исходя из вашего опыта) , а не статистики? 4. Возможно ли в условиях без операции рассчитывать на хотя бы кратковременную стабилизацию на фоне лучевой терапии и дексаметазона? Какие прогнозы в данном случае? 5. В случае, если мы примем решение об оперативном лечении (запланировано через 10 дней), на какой терапии нужно «довести» папу до этого этапа? Я буду глубоко благодарна за ваше мнение, обоснованные рекомендации и любые практические советы.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нейрохирурга за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте , гистологическую картину точно даст только операционный материал( какого рода опухоль и какая степень ( Grade ), в вашем случае можно рассмотреть вопрос об операции , если говорить о неврологическом дефиците -он может возникнуть в левых конечностях , но операцию можно проводить под интраоперацинном нейромониторинге,риски есть всегда как анестезиологические так и хирургические , химио -или лучевая терапия в основном проводится после гистологической верификации , объем операции всегда решается оперирующим нейрохирургом ( иногда и интраоперационно ) , но могут использовать также препарат 5-АЛА применяющийся для удаления глиальных опухолей, подготовку к операции вам могут провести в стационарных условиях
Принятый ответ
Здравствуйте!
Достоверную степень злокачественности и соответсвенно прогноз можно сказать только по гистологическому исследованию. По результатам гистологии можно также подобрать оптимальную химио-лучевую терапию.
Мое мнение, что в данном случае оптимальной тактикой будет удаление опухоли под нейрофизиологическим мониторингом вне функционально значимых зон с гистологический верификацией диагноза и последующей химиолучевой терапией. Вы описываете соматически сохранного пациента. Опухоль расположена в не доминантном полушарии, размеры пока не критичные. В послеоперационном периоде могут быть чувствительные расстройства в левой половине тела, апраксия. Моторная зона расположена в лобной доле соотвественно пареза и плегии после операции не ожидается.
Владислав Юрьевич, благодарю за ответ. Некоторые просто отправляют на томотерапию, но, я так понимаю, что это фактически паллиатив без операции, верно? Я подкрепила заключение МРТ (фото), могли бы посмотреть, может, я не совсем верно описала суть заключения МРТ в самом вопросе. Так как я далека от нейрохирургии, поэтому очень волнует вопрос 1) насколько часты осложнения в интра-и постоперационном периоде при таких операциях? 2) могут ли "задеть" другие отделы при операции? планируется операция у очень опытного доктора+интраоперационный мониторинг). 3) почему некоторые нейрохирурги уже ставят глиобластому грейд-4, если это возможно только после гистологии? (исходя из опыта, как я понимаю?). 4) были ли у вас подобные случаи, когда пациент в таком возрасте и с данной локализацией переносил операцию успешно, какие прогнозы будут в данном случае (понимаю, что после гистологии), но хотелось бы узнать из Вашего опыта. 5) могут ли "ожидаемые" неврологические дефициты (апраксия, и прочие, быть обратимы?)Благодарю.
На практике случается так, что пациенты даже с подтвержденной глиобластомой( grade 4, прогноз при комплексном лечении около 1,5 лет) живут больше 10 лет. Этот феномен называется долгоживущих пациентов.
Если делает операцию опытный хирург в разумных объемах под нейромониторингом, то значимого дефицита не ожидается. Так как пациент соматически сохранен общих осложнений тоже не ожидается.
Все предположения о злокачественности опухоли по МРТ - это только предположения. Я бы сказал, что тут злокачественная опухоль, но скорее grade 3. По гистологии может оказаться и grade 4.
Неврологический дефицит и его обратимость будут зависеть от радикальности операции
Принятый ответ
Здравствуйте!
Оценивая Вашу клиническую ситуацию могу сказать, что оперативное лечение требуется обязательно.
По описанию и снимку МРТ, по моему мнению, есть подозрение, что это может быть метастаз. Глиобластома всё-такие выглядит принципиально по другому: диффузный рост с кистозным компонентом, с накоплением контраста по периферии и выраженным перифокальным отеком; здесь же ограниченное образование, без кистозного компонента, не копит контраст, с умеренным перифокальным отеком.
То есть вопрос верификации диагноза по гистологии максимально важный, от этого зависит дальнейшая тактика лечения принципиально и, как следствие, прогноз для жизни может быть совсем разный.
Также сейчас ни один онколог Вас не возьмет на лечение в т.ч. и на лучевую терапию, без гистологической верификации. Могут предложить онкопоиск, но иногда он может сразу не дать результата.
По моему мнению, поверхностная локализация образования, неглубинное и ограниченное положение, недиффузный рост в теменной области очень благоприятны для тотального удаления даже без нейромониторинга и без неврологического дефицита в послеоперационном периоде (грубых двигательных нарушений быть не должно ввиду расположения образования в теменной области (чувствительной зоне)).
С учетом сохранности соматического статуса Вашего отца, несмотря на возраст, он может хорошо перенести данную операцию. Конечно, осложнения возможны, как при любом вмешательстве (инфаркт, инсульт, ТЭЛА), это невозможно предугадать, но на практике и такие пациенты оперируются и хорошо переносят операции. Отказ от операции только ввиду возраста, если по предоперационному дообследованию не выявлено отклонений, неправомочен.
Другая тактика (наблюдение) совершенно нецелесообразна, это приведет к гибели пациента в ближайшие месяцы из-за прогрессирующего отёка.
Удаление же образования, верификация диагноза, назначение специфической терапии у онколога - значительно продлят жизнь пациента.
Сейчас из терапии пациенту достаточно инъекций Дексаметазона.
Елена Александровна, благодарю за ответ, есть какая-то надежда после него. Так как некоторые просто отправляют на томотерапию, но, я так понимаю, что это фактически паллиатив без операции, верно? Я подкрепила заключение МРТ (фото), могли бы посмотреть, может, я не совсем верно описала суть заключения МРТ в самом вопросе. Так как я далека от нейрохирургии, поэтому очень волнует вопрос 1) насколько часты осложнения в интра-и постоперационном периоде при таких операциях? 2) бывают ли тяжелые неврологические дефициты (парезы,параличи,речь) в случае такого расположения опухоли, или это исключено? (анатомию я знаю, просто имею ввиду, могут ли "задеть" другие отделы при операции? планируется интраоперационный мониторинг). 3) почему некоторые нейрохирурги уже ставят глиобластому грейд-4, если это возможно только после гистологии? (исходя из опыта, как я понимаю?). 4) были ли у вас подобные случаи, когда пациент в таком возрасте и с данной локализацией переносил операцию успешно, какие прогнозы будут в данном случае (понимаю, что после гистологии), но хотелось бы узнать из Вашего опыта. Благодарю.
Елена Александровна, провели КТ с контрастом ОГК, ОБП и ОМТ - первичный очаг исключен. Что еще мы упустили из онкопоска?
По поводу самого образования. Глиомы - это опухоли из самой нервной ткани, поэтому рост у них диффузный (нет чёткой границы опухоли и здоровой ткани). В Вашем же случае, по снимку чётко видно +ткань (тканевый компонент как указано в описании), отделенную от мозговой ткани ликворным ободком. Конечно, результат гистологии может быть самый разный.
Не могу сказать, почему у нейрохирургов не возникло таких подозрений, глиобластома тут не самый однозначный вариант.
Самые частые осложнения в нейрохирургии - это неврологические нарушения. Чем функционально более значимая зона, тем больше рисков. В Вашем случае, при высокотехнологичном удалении, риски неврологических осложнений небольшие, либо это будет негрубый дефицит (онемение). Но нужно помнить, что возможны ишемические и геморрагические осложнения, тогда возможно возникновение грубого неврологического дефицита. Это предсказать и предупредить невозможно и может случиться в послеоперационном у нейрохирурга любой квалификации. Больше это зависит от индивидуальных особенностей организма.
Да, на практике возрастные пациенты оперируются, и операции проходят успешно. Нет такой статистики, что с возрастом все операции заканчиваются плохо. Но риски осложнений выше.
Делать прогнозы очень сложно. С операцией, особенно с успешно проведённой, однозначно прогнозы лучше, и в зависимости от гистологии и от ответа на специфическое лечение можно значительно продлить продолжительность жизни.
Если бы это была опухоль с диффузный ростом, в глубинных отделах, или даже с распространением на два полушария, тут бы был прогноз неблагоприятный. Но в данном случае ограниченная субкортикальная опухоль, прогнозы значительно лучше, чем первый вариант.
Необходимо ещё провести ФГДС и колоноскопию. Мне кажется, для исключения онкологии со стороны простаты более информативно МРТ ОМТ с контрастированием. Но можно уточнить у онкологов/урологов, достаточно ли КТ.
Похожие вопросы по теме
- 13 Июля 202419 ответов
- 25 Октября 202413 ответов
- 6 Августа 202534 ответа