Что вас беспокоит?
Идет ликвор по кожу головы после удаления менингиомы. Болит голова.
Уважаемые врачи! 15.04.25г. у моей дочери удалили менингиому ГМ. 21.04.25г. выписали. А16.23.038.002: Микрохирургическое удаление менингиомы лобно-теменной области справа с пластикой дефекта твердой мозговой оболочки при помощи сложносоставного аутотрансплантанта с применением нейрофизиологического мониторинга. 15.04.2025 Диагноз ПРИ выписке Основной диагноз: 032.0 Атипическая менингиома (WHO Grade II) лобно-теменной области справа. Макроскопическое описание: пять плотноватых бело-розоватых кусочка опухоли с бугристой поверхностью, общим объемом 4,5*5,5*2,5см, на разрезе волокнистого вида с белыми очагами, с хрящевым хрустом на разрезе; менингиома атипическая, МНО Grade 2; Жалобы на сегодня: Болит голова, тошнит, слабость, забывчивость, зрение ослабло еще до операции, соображение неважное, справа, где была вырезана менингиома, присутствует мягкое вздутие под кожей. Ликвор нигде пока не протекает. Видимо, идет только под кожу головы. 02.05.25. начались сильные головные боли и начала вздуваться кожа на голове. Вызвали скорую. Сделали МСКТ. От стационара дочь отказалась. Выписали Аспаркам и Диакарб. От эпилепсии принимает вальпроеву кислоту. Сказали пить 2-3 года, а, может, и всю жизнь. На сегодня пьет эти лекарства. Мягкая опухоль на голове немного спала. Результаты: МСКТ головного мозга от 02.05.25 Состояние после оперативного лечения (микрохирургическое удаление внемозгового новообразования правой лобной области). Срединные образования не смещены. 3,4 и боковые желудочки расположены обычно, не расширены. Субарахноидальные пространства умеренно расширены. Справа под п/о планированным костным дефектом определяется скопление неоднородного жидкостного (ликворного) содержимого толщиной до 12мм. В лобной и теменной долях гиподенсивный участок размерами 70x28x27мм, единичный пузырек воздуха. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Состояние после оперативного лечения (микрохирургическое удаление внемозгового новообразования правой лобной области). П/О изменения в правой лобной области. Гиподенсивный участок в правой гемисфере (более вероятно перифокальный отек). Умеренная наружная заместительная гидроцефалия. П/о пластированный костный дефект теменной и лобной костей справа. Вопрос. Что можно сказать об этом МСКТ. Насколько она негативна? Когда уйдет ликвор из - под кожи головы и прекратит болеть голова? О чем говорят эти строки - Справа под п/о планированным костным дефектом определяется скопление неоднородного жидкостного (ликворного) содержимого толщиной до 12мм. В лобной и теменной долях гиподенсивный участок размерами 70x28x27мм, единичный пузырек воздуха. Спасибо за предполагаемый ответ.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нейрохирурга за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! По результатам СКТ ГМ описывают скопление ликвора над твердой мозговой оболочкой и под костным лоскутом (в норме не должно быть), откуда ликор поступает под кожу. Гиподенсивный участок - это зона перифокального отека мозгового вещества, который вызывала менингиома и который еще полностью не разрешился после удаления менингиомы.
К сожалению, ликворная подкожная "подушка" самостоятельно может не разрешиться. Обычно требуется стационарное лечение с применением не только приема диуретиков, но и серии люмбальных пункций или установки люмбального дренажа для создания ликворной гипотензии и условий для заращения дефекта твердой мозговой оболочки. В случае неэффективности данных мер, может понадобиться повторная ревизионная операция по герметизации твердой мозговой оболочки.
Рекомендуется обратиться на осмотр и с результатами СКТ ГМ к оперирующему нейрохирургу для определения дальнейшей тактики.
Елена Александровна, прошло уже 20 дней с момента выписки. Это достаточно, чтобы эта проблема ушла с помощью консервативного лечения? Или нужно еще лечиться? Я отправил результат МСКТ оперирующему хирургу в Бурденко. Он рекомендовал колоть дексаметазон 4мг. 10 дн. под прикрытием омеза. И все. Как нам вести лечение дальше? Пойдет ли ликвор снова после прекращения лечения ?. Спасибо. Если ликвор идет вследствие негерметичности аутотрансплантированной ТМО и попадает под кожу, значит, нарушена еще и герметичность черепа? В лобной и теменной долях гиподенсивный участок размерами 70x28x27мм, единичный пузырек воздуха………..Что это за размер и чего?
Герметичность черепа всегда остаётся нарушенной после трепанации - это не принципиальный момент. Места распила костей потом зарастают рубцовой тканью. А момент с герметичностью ТМО - принципиальный. ТМО должна быть герметична ушита и не пропускать ликвор.
Дексаметазон никак не влияет на ликвор, препарат был рекомендован, чтобы уменьшить перифокальный отёк, который ранее был вокруг менингиомы, но сохраняется до сих пор - это то, что описывают по СКТ как гиподенсивный участок 70×28×27мм (точнее по этому поводу можно сказать при оценке самих снимков).
Диакарб влияет на количество вырабатываемого ликвора и поэтому может уменьшить количество ликвора под кожей, но после его отмены ликвор может набраться под кожей вновь. Поэтому только прием Диакарба может не помочь.
Тогда я бы рекомендовала Вам получить очную консультацию местных нейрохирургов из местного отделения нейрохирургии. Нужно провести очный осмотр зоны оперативного вмешательства и оценить снимки СКТ ГМ.
Елена Александровна, спасибо за ответ. Снимков, к сожалению, нет. А что означает размер 12 мм..............Справа под п/о пластированным костным дефектом определяется скопление неоднородного жидкостного (ликворного) содержимого толщиной до 12мм. ..........Это где? ТМО? Или еще что?
Жидкостное скопление 12мм - это скопление ликвора над ТМО сразу под костью, чего быть не должно, поэтому ликвор идёт под кожу. Грозным осложнением данного состояния может быть ликворный свищ и истечение ликвора наружу.
Елена Александровна, спасибо. В данный момент, после приема лекарств, опухлость под кожей спала на 80% со слов дочери. Голова уже так не долит, как до приема лекаррств. Скажите, а пройти эта ликворея, если можно так назвать, сама по себе может или толко хирургическое вмешательство? Это прокол хирурга, что не сумел создать п/о герметичность ТМО? Или виноват имплантат, установленный в ТМО? Так бывает у всех трепанированных? Если сформируется свищ, то куда может пойти ликвор?
Такое случается особенно после больших трепанаций с пластикой ТМО, но обычно это решается во время госпитализации, начинают ликворные пункции для создания ликворной гипотензии (этим методом можно справиться помимо операции).
Если будет свищ, ликвор будет итекать через рубец наружу.
Елена Александровна, ликвор истекал еще в Бурденко через кожный шов. Но потом, как я понимаю, врачи во время госпитализации медикаметозно уменьшили на время ВЧД и шов зажил до такой степени, что ликвор перестал истекать из рубца головы, после чего дочь быстренько выписали. По приезде домой, закончив дома предназначенный курс лечения, ВЧД возобновилось до такой степени, что ликвор пошел под кожу, услив головную боль, после чего была вызвана скорая помощь. Во-вторых, почему продолжается отёк мозга, если опухоль уже удалили? В моем понятии, отек это набухание жидкостью вещества мозга и ликвор к отеку не имеет отношения. Избыточно продуцированный ликвор СДАВЛИВАЕТ вещество мозга, повышая ВЧД. Или я неверно понимаю эти механизмы? П.С. Менигиома была размером 5 см. Это большая опухоль? Такую опухоль сложно оперировать без повреждения ТМО, поэтому приходится ставить инмплантат, а не просто сшить разрезы ТМО?
Менингиома всегда растёт из ТМО, чтобы не было рецидива менингиомы (что характерно для данной опухоли) оправдано иссекать участок ТМО, откуда растёт менингиома, и заменять её трансплантатом.
5см - достаточно крупная опухоль, поэтому, вероятно, участок иссеченной ТМО был большой.
Вы правы, перифокальный отёк вызывает опухоль и он должен уйти с удалением опухоли. Но ещё прошло мало времени, поэтому по снимкам отёк ещё может сохраняться. По сути нет причин для гиперпродукции ликвора, но, согласна, что это может настораживать, поэтому нужна оценка самих снимков специалистом, чтобы сказать точнее о причинах отёка, а также нужен МРТ или КТ примерно через месяц.
Елена Александровна, Спасибо за профессиональный доходчивый ответ. В закючении МСКТ сказано - П/о пластированный костный дефект теменной и лобной костей справа.- Означает ли это, что справа, грубо говоря, есть "дырка" в черепе, (не в ТМО), закрытая кожей?
Нет, не так. Есть заплата ТМО в виде трансплантата, затем идет костный дефект, закрытый своей же костью, которую выпилили при доступе. Это называется костно-пластическая трепанация. Пластированный дефект - это значит закрытый костным лоскутом. А сверху уже идёт кожный лоскут. При этом ТМО и кожа должны быть герметично ушиты, а в кости остаются распилы, поэтому костное трепационное окно закрывается негерметично. Но кость над дефектом (под кожей) есть точно.
Елена Александровна, спасибо. Все доходчиво и понятно. А кусок черепа сначала просверливается в нескольких местах, а потом вырезается пилой вместе с куском ТМО? Ведь ТМО плотно прилегает к черепу, исходя из существующей информации. Это так? И как потом лоскут ТМО отделяют от черепа. Вот здесь не могу разобраться.
Нет, костный лоскут выпиливается без ТМО. После распила кости, тонким шпателем, особенно у молодых, не представляет трудности отсепарировать ТМО от костного лоскута (ТМО плотно прилегает к кости, у возрастных пациентов может происходит сращение, но отделение все равно возможно).Потом костный лоскут убирается и вскрывается ТМО отдельно.
Елена Александровна, спасибо за все ответы. Понятно и доходчиво! А потом ТМО разрезается вдоль и поперек, раздвигается и под оболочкой находят опухоль, которую удаляют. Затем сшивают рассасывающимися нитками ТМО, ставят на место лоскут, видимо, чем-то его закрепив (соединив) с краями черепа, закрывают кожей головы и зашивают её. Здесь , думаю, так делают. Но непонятно, как можно повредить ТМО, чтобы потом закрывать дырку в ТМО имлантатом, который еще и негерметичен и через который или через швы идет ликвор?
Участок ТМО, откуда растёт менингиома иссекается специально, чтобы на этом месте больше менингиома не выросла. На место иссеченного фрагмента ТМО вшивается заплата-трансплантат. На самом деле герметичности добится непросто, в ход идут различные материалы и методики, т.к. ликвор достаточно "едкая" жидкость и всегда "пробивает себе дорогу". Само по себе такое осложнение в нейрохирургии почти рутинное, и в стационаре, пока пациент госпитализирован, поддаётся коррекции.
Елена Александровна, получается, пожизненно нужно корректировать наличие ликвора в желудочках, пожизненно в стационаре делать пункцию или люмбальный дренаж и все из-за того, что невозможно добиться герметичности ТМО вследствии наличия несовершенного имплантата? Т.е. медицина в этой области на сегодня бессильна?
Нет, если сейчас провести лечение в стационаре, на фоне искусственносозданной ликворной гипотензии дефект в ТМО может самостоятельно закрыться. Если этого не произойдёт, необходима ревизия, повторная операция, закрытие дефекта ТМО искусственными материалами, специально применяемыми в нейрохирургии, или собственными тканями.
То, что Вы описали, с пожизненной госпитализацией, невозможно. Тогда проблема решается через повторную операцию.
Елена Александровна, собственных тканей уже, видимо, не осталось. Их брали для первоначального аутотрансплантата. Тогда, скорее всего, искусственный. Но это как последний и нежелательный этап. Чел живет надеждой на самозаживление. Нашел научную работу в области способов герметичного закрытия ТМО на 120страницах. Попробую почитать. Через 10-20 дней будем делать МРТ. Возможно, придется выйти к вам за помощью. Спасибо Вам.
При операции могли взять надкостничный лоскут (фрагмент надкостницы с костей черепа) или фрагмент апоневроза для закрытия дефекта ТМО. Также с этой целью можно возможно взять фрагмент фасции с бедра. И существуют искусственные материалы.
Обращайтесь, буду рада помочь, но лучше обратиться к специалистам очно. Выздоравливайте!
Елена Александровна, запросил по телефону у оперирующего врача в Бурденко протокол операции, дабы самому разобраться, насколько смогу, как урепляли швы и аутоимплантат, использовали или нет дополнительнын средства для герметизации швов в виде клеёв, герметизирующих композиций или апликационных материалов. Хирург сказал, что они не дают протокол операции, с чем я бы не согласился, ибо есть соответствующие законы и приказы минздрава по этому вопросу. А вот почему отказывают в протоколе, непонятно. Возникают сомнения в идеальной операции. Придется обращаться в вышестоящие инстанции, если дело дойдет до вторичной операции. Но это в теории, а сегодня возлагаем надежду на благоприятный исход и свет в конце туннелля предпочтительно предвидеть всегда, неважно како он. Еще раз спасибо.
Принятый ответ
Здравствуйте!
По КТ головного мозга ничего критичного не описано. В основном послеоперационные изменения.
Также сформировалась так называемая «ликворная подушка» - это скопление спинномозговой жидкости под кожным лоскутом. После удаления менингиом такое бывает. Если ликвор не истекает наружу, то ничего страшного нет. Может вызывать головную боль.
Лечится данное состояние диуретиками( диакарб) и тушим бинтованием. Если такое лечение не помогает, то нужна госпитализация в стационар.
Владислав Юрьевич, спасибо за участие. Но мы же не можем пожизненно пить Диакарб. Сколько времени его можно принимать без вреда для организма?
Так его и не нужно пожизненно принимать
Такая терапия проявится 10-14 дней с совместным приемном аспаркама
Если такая терапия не помогает, то необходима госпитализация в стационар
Владислав Юрьевич, в стационар нужно идти, если даже после курса лечения останется под кожей ликвора 10-30%, т.к. после прекращения курса лечения СМЖ вернется под кожу до первоначального уровня?
Если кожный лоскут не напряжен, клинических проявлений нет, то можно без стационара
Не факт, что подушка снова накопится, нужно смотреть в динамике
Владислав Юрьевич, спасибо. А если после окончания приема лекарств подушка будет расти и сама собой она не разрешится, то нужно будет делать люмбальный дренаж в стационаре, дабы дать возможность зажить негерметичной ТМО? Это поможет? Страшно долбить череп еще раз. Дочь не может прийти в себя после трепанации и такой беды. Менингиома была обнаружена при исследовании другого недуга.
Да, в таком случае следующим этапом лечения будет установка люмбального дренажа в условии стационара
На самом деле, довольно редко при подкожном скоплении ликвора, без истечения его наружу, требуется оперативное вмешательство. Чаще всего удастся справится консервативно
Владислав Юрьевич, но ведь при сильном подкожном давлении может разойтись шов кожи головы или появится фистула, а это гозит уже инфицированием и менингитом. Это так?
Пошел почти месяц с момента операции, шов уже не разойдется. Он состоятелен.
Свищ может образоваться, но это маловероятно. Чтобы он сформировался должно быть локальное давление на кожный лоскут или очень напряженная ликворная подушка
Владислав Юрьевич, спасибо за ответ
Похожие вопросы по теме
- 42 минуты назад1 ответ
- 6 часов назад7 ответов
- 7 часов назад6 ответов
- Вчера в 21:154 ответа